Резекция желудка при язвенной болезни
Резекция желудка при язвенной болезни разработана до мельчайших деталей и не встречает больших затруднений даже у начинающих хирургов, как это было еще несколько лет тому назад, когда резекцию производили лишь ведущие хирурги клиник и больниц.
Разрез всегда предпочтительнее срединный: при поперечном разрезе никогда нельзя обеспечить себе должный простор во время операции. После ревизии брюшной полости устанавливают показания к резекции желудка при язвенной болезни. При наличии видимых глазом или ощутимых пальцами изменений в желудке приступают к резекции. Если же, несмотря на типичный анамнез и клиническую картину, язвы нет, то показания к резекции определяются по состоянию околожелудочных лимфатических узлов. В норме эти узлы в малом сальнике, желудочно-ободочной связке не видны. Если же они заметны, по виду похожи на фасоль, розового цвета, сочные, то это указывает на явную патологию в желудке. Чаще всего они обнаруживаются при язвах и эрозиях с воспалительными явлениями. У таких больных всегда следует произвести резекцию, так как она избавляет их от всех страданий, а без операции с изменениями в железистом аппарате язвенная болезнь не поддается излечению.
Во многих клиниках прежде чем приступить к резекции производят питание через тонкую кишку по Спасокукоцкому. Для кормления берут тощую кишку на расстоянии 50 см от ее начала. На кишку накладывают кисетный шов, в центре его производится прокол кишки толстой иглой. После чего кисет завязывают. Пищевую смесь вводят шприцем в дистальном направлении, а проксимальный участок кишки (относительно иглы) сдавливают пальцами, чтобы воспрепятствовать затеканию пищевой смеси по направлению к желудку. После окончания кормления иглу извлекают и кисет затягивают окончательно, а поверх него накладывают два Z-образных шва.
Видео: Язва желудка диета лечение профилактика. Целебное щадящее питания при язвенной болезни желудка.
Наиболее часто хирурги производят резекцию желудка по Бильроту: по типу операции I или II.
При операции Бильрот I культю желудка анастомозируют с двенадцатиперстной кишкой. К этой операции прибегают все реже и реже, считая, что результаты ее хуже и осложнения при ней встречаются чаще. Главным из них является сужение анастомоза и затруднение перехода желудочного содержимого в ДПК. Однако большие статистические данные показывают, что до трети всех резекций желудка при язвенной болезни производятся по типу прямого анастомоза Бильрот I. Большим сторонником этой операции являлся Юдин, который считал, что она проще и может быть закончена быстрее. Юдин никогда не наблюдал сужения анастомоза. Действительно, если правильно создать достаточно широкий анастомоз продольным рассечения передней стенки двенадцатиперстной кишки, то этим всегда обеспечивается хорошая и свободная эвакуация из желудка. Операция Бильрот I показана только при желудочных язвах, неуместна при язвах ДПК.
Видео: EKMed — Лечебная диета (СТОЛ) №1 (Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки)
Большинство хирургов производит резекцию желудка при язвенной болезни по типу операции Бильрот II и осуществляют ее в следующей последовательности: сначала делают перевязку желудочно-ободочной связки, затем пересекают малый сальник и после этого на двенадцатиперстную кишку у привратника накладывают зажимы, между которыми кишку пересекают. Тогда желудок откидывают влево, а культю ДПК зашивают 2—3-рядным швом. Техника этого шва не имеет большого значения, важно только, чтобы был обеспечен полный герметизм и надежная перитонизация культи. На удаленную часть накладывают крепкий зажим и по нему отсекают желудок.
Между желудочной культей и петлей тощей кишки делают анастомоз 2-рядным швом- наиболее распространен среди хирургов такой метод резекции, при котором тонкую кишку проводят через разрез в брыжейке поперечно-ободочной кишки, между короткой петлей ее и нижней частью желудочной культи накладывают косой анастомоз по Гофмейстеру—Финстереру. Верхнюю часть желудочной культи зашивают 2—3-рядным швом, а затем прикрывают свободным концом приводящего отрезка тощей кишки.
Вообще существует очень много разных вариантов резекции желудка при язвенной болезни.
Какую часть желудка следует удалять при язве? Многие авторы считают достаточным удаление половины желудка, но большинство настаивает на необходимости иссечения 3/4 желудка. Этот спор очень трудно разрешить, так как на резекционном препарате не так просто определить, какая же часть органа удалена. Если руководствоваться измерениями по К. П. Сапожкову, то нужно признать, что у большинства больных хирурги удаляют только половину желудка. По К. П. Сапожкову, при удалении половины линия пересечения проходит от точки малой кривизны, на 1,5 см ниже кардии, до точки на большой кривизне у начала желудочно-селезеночной связки. Следует согласиться с теми хирургами, которые высказываются за максимальное удаление желудка по малой кривизне, оставление больше половины его по большой кривизне, т. е. предпочитают модификацию Финстерера.
Резекция желудка при кардиальных язвах представляет также большие технические трудности. У больных наиболее выгодно иссечь всю малую кривизну вместе с язвой и зашить культю желудка по Юдину.
При этой операции сперва накладывают один шов в самой верхней части желудочного разреза у кардии и последующим подтягиванием за шов создают наиболее выгодные условия для зашивания желудочной культи.
Паллиативная резекция по Мадленеру, при которой кардиальную язву оставляют на месте, а производят резекцию 3/4 желудка ниже язвы, показана у больных, когда невозможно иссечь язву вследствие наличия большого инфильтрата около кардии. Попытки удалить такую язву могут привести к столь значительному повреждению кардии и пищевода, что иногда приходится закончить операцию тотальным удалением желудка. Последнее при язве не может считаться оправданным и к нему можно прибегнуть только при подозрении на раковое превращение кардиальной язвы.
Большинство хирургов при резекции желудка при язвенной болезни пользуется открытой методикой, не опасаясь загрязнения брюшной полости. Такое загрязнение возможно лишь при неправильной технике, когда имеет место несовершенная тампонада и затекание желудочного содержимого в живот.
А. В. Мельников не всегда прибегал при резекции желудка к отсасыванию из него и не накладывал на желудок жомов и вместе с тем он никогда не наблюдал от этого каких-либо неблагоприятных последствий. При резекции желудка при язвенной болезни, когда имеется высокая кислотность, опасность инфицирования брюшной полости минимальна, особенно сейчас, при широком применении антибиотиков.
Видимо, по этой причине при резекции желудка при язвенной болезни не получила широкого применения электрохирургическая резекция по Холдину. Метод в том, что на желудок накладывают гофрирующий желудочный жом, имеющий отверстие в средней части. После отсечения резецируемой части через отверстие в гофрирующем жоме проводят длинную специальную иглу. Затем зажим снимают. Культя остается висеть на прошитой игле. Через последнюю пропускают электрический ток для коагуляции сосудов. После этого рассекают брюшину тонкой кишки, которую предполагалось анастомозировать с желудочной культей. Затем накладывают серозо-серозные швы между кишкой и желудком. Через нерассеченную слизистую тонкой кишки в нижнем углу разреза серозной ее оболочки в просвет кишки вводят лыжеобразную иглу с прикрепленной к ней проволочкой. Иглу выкалывают в верхний угол разреза серозы кишки. Проволоку загибают вниз и над ней накладывают передний ряд серозо-серозных швов. После этого через проволоку пропускают ток от хирургической диатермии и, протягивая проволоку, рассекают слизистую кишки. На месте извлечения проволоки накладывают 1—2 серозо-мышечных шва. После этого вытаскивают и иглу, временно закрывавшую просвет желудочной культи. Между желудком и кишкой создается отверстие. При этом способе просвет желудка вскрывают после сшивания его стенок, чем предупреждают вытекание содержимого.
