Кольцевидная поджелудочная железа - неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Кольцевидная поджелудочная железа — врожденная аномалия, вызванная неправильным слиянием дорсальной и вентральной закладок, в результате чего поджелудочная железа приобретает вид полукольца или полного кольца. Таким образом, головная часть поджелудочной железы или вся поджелудочная железа образует кольцо вокруг вертикальной части двенадцатиперстной кишки. Панкреатическое кольцо может быть в виде пластинки толщиной от нескольких миллиметров до 3 см. Из 87 наблюдений, анализированных G. Dodd и W. Nafis (1956), в 73 поджелудочная железа кольцом охватывала двенадцатиперстную кишку в нисходящей части, в 4 — на уровне большого дуоденального сосочка, в 2 — были охвачены луковицы и привратник, в 3—нижнегоризонтальная часть и в 1 случае — нижневосходящая часть двенадцатиперстной кишки. Гистологическое строение кольцевидной поджелудочной железы не отличается от нормальной. Она имеет собственный проток, идущий вокруг двенадцатиперстной кишки и открывающийся в главный панкреатический или в общий желчный проток. Патология считается редкой, однако некоторые авторы за сравнительно короткий срок наблюдали значительное число больных. Так, М. И. Лыткин и соавт. (1984) описали 5 больных. Т. А. Осипкова и Г. В. Петкевич (1979) наблюдали 13 больных. А. А. Сорока и Г. А. Баиров (1976) обнаружили такую врожденную патологию у 11% детей с атрезией и стенозом двенадцатиперстной кишки. Считалось, что этот порок развития встречается лишь в раннем детском возрасте. В настоящее время установлено, что данное заболевание почти с одинаковой частотой встречается у детей и у взрослых [Кдегпап P. et al., 1980].
В большинстве случаев кольцевидная поджелудочная железа не проявляет себя клинически и обнаруживается случайно при операциях или на аутопсиях.
Клиническая картина заболевания определяется размерами кольца, изменениями в паренхиме поджелудочной железы, уровнем и степенью сдавления двенадцатиперстной кишки и общего желчного протока. Наиболее частым клиническим синдромом, связанным с кольцевидной поджелудочной железой, является нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки. Оно может развиваться постепенно или очень быстро. Сдавление кишки может быть частичным или полным. Новорожденные с кольцевидной поджелудочной железой, сопровождающейся сдавлением двенадцатиперстной кишки, обычно поступают в хирургические отделения в первые недели жизни с симптомами высокой кишечной непроходимости. При обследовании определяется вздутие верхнего отдела живота с видимыми волнами желудочной перистальтики. При сдавлении общего желчного протока развивается желтуха. Нередко присоединяется аспирационная пневмония. Иногда у таких детей кольцевидная поджелудочная железа сочетается с другими аномалиями развития, такими как атрезия пилоруса, дуоденальная мембрана и др. [Кущ Н. Л. и др., 1974- Пугачев, А. Г., 1982]. По данным А. А. Сороки и Г. А Баирова (1976) у 2/3 детей с кольцевидной поджелудочной железой обнаружено от 2 до 9 пороков развития одновременно.
При широком и неполном кольце сужение двенадцатиперстной кишки часто бывает незначительным и в первые годы жизни ничем не проявляется, а в последующем появляются диспепсия, боли в эпигастральной области и желтуха, что принимается за желчнокаменную болезнь, панкреатит, опухоль поджелудочной железы [Ефремов А. В., Эристави К. Д., 1969]. У взрослых больных, как и у детей, кольцевидная поджелудочная железа также не всегда является непосредственной и единственной причиной осложнений со стороны двенадцатиперстной кишки. По данным К. Scherer и соавт. (1978), из 13 больных с кольцевидной поджелудочной железой лишь
у 3 эта аномалия была единственной патологией, у остальных же 10 больных она сочеталась с острым панкреатитом, язвой желудка, желчнокаменной болезнью и др. При нарастании застоя в двенадцатиперстной кишке усиливаются боли в подложечной области, учащается рвота, развивается желтуха, повышается температура тела.
При обследовании у таких больных обнаруживаются признаки общей дистрофии, увеличенная и болезненная печень, расширение желудка и шум плеска в нем. На обзорной рентгенограмме живота видны две полости с уровнем жидкости, из которых большая располагается слева и кпереди, а меньшая — справа и кзади. Этот признак называется феноменом «двойного пузыря» [Shapiro et al., 1952J, и обусловлен он расширением желудка и начальной части двенадцатиперстной кишки до уровня ее сдавления. На рентгенограммах можно увидеть циркулярное сужение в начальном отделе двенадцатиперстной кишки с четкими волнистыми контурами [Осипкова Т. А., Петкевич Г. В., 1979].
При резко выраженном циркулярном сужении двенадцатиперстной кишки определяется как бы полный отрыв средней ее части. Слизистая оболочка при этом может быть не изменена, или атрофична. В случаях сохраненной проходимости двенадцатиперстной кишки единственным симптомом кольцевидной поджелудочной железы может быть дефект наполнения в виде небольшой бороздки шириной от 1 до 3 см на наружной стенке нисходящей части ее, которая становится похожей на песочные часы [Гринев М. В., 1976]. Рельеф слизистой оболочки или слегка перестраивается в результате воспалительных изменений, или остается неизмененным. Дуоденография в условиях искусственной гипотонии помогает исключить функциональный характер изменений [Серебрина Л. А. и др., 1977]. При ретроградной эндоскопической холангиопанкреатографии можно обнаружить добавочный проток кольцевидной поджелудочной железы [Kiernan P. et al., 1980].
Лечение больных с резковыраженной дуоденальной непроходимостью на почве кольцевидной поджелудочной железы хирургическое.
Одним из таких вмешательств является резекция замыкающего кольца поджелудочной железы по Шалимову (1970).
Операция заключается в том, что рассекается складка брюшины, переходящая с передней поверхности двенадцатиперстной кишки на заднюю стенку брюшной полости. Кишка мобилизуется вместе с головкой поджелудочной железы, отслаивается от нижней полой вены и поперечной толстой кишки. Между ущемляющим кольцом поджелудочной железы и стенкой двенадцатиперстной кишки проводят два зажима на расстоянии полукольца, и между этими зажимами ткань поджелудочной железы иссекается. Пересеченную часть, культи поджелудочной железы перевязывают шелковой лигатурой и перитонизируют серозной оболочкой двенадцатиперстной кишки. К ложу резецированной поджелудочной железы подводится резиновый дренаж на 5—6 дней.
В настоящее время доминирующими хирургическими методами лечения больных с кольцевидной поджелудочной железой считаются обходные анастомозы [Лыткин М. И. и др., 1984]. В тех случаях, когда сдавление двенадцатиперстной кишки кольцевидной поджелудочной железой сочетается с язвой желудка, производится резекция желудка, а в случае сочетания с язвой двенадцатиперстной кишки наиболее целесообразной операцией является ваготомия с пилоропластикой по Финнего. Если кольцевидная поджелудочная железа сдавливает и общий желчный проток, то хирургическое вмешательство дополняется каким-либо билио-дигестивным анастомозом.