Инвагинации и выпадения слизистой оболочки в области желудка и двенадцатиперстной кишки - неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

Инвагинация в области желудка и двенадцатиперстной кишки является редкой разновидностью высокой кишечной непроходимости. Она чаще всего возникает после операций на желудке и значительно реже — у неоперированных больных. Впервые ретроградная инвагинация тощей кишки в желудок через гастроэнтероанастомоз наблюдалась Gaerfuer (1917). По данным А. П. Лебедева (1969), такой вид патологии составляет 1 % среди всех инвагинаций кишечника. Описаны повторные инвагинации, а также инвагинации (выворот) желудка через гастростому с ущемлением и гангреной его стенки [Филиппов А. А., Ховрин А. И., 1979].
Ретроградная инвагинация тощей кишки или двенадцатиперстной кишки в желудок у неоперированных больных встречается крайне редко. В. Ю. Барковская (1962) обнаружила описание 15 подобных наблюдений, из них в отечественной литературе имеются указания лишь на 2 наблюдения [Коковина Н. Н., 1957- Топузов В. С, 1962].
Различают следующие виды инвагинаций в области желудка и двенадцатиперстной кишки. Инвагинации оперированного желудка: внедрение одного отдела желудка в другой, внедрение желудка в двенадцатиперстную кишку, инвагинация тощей кишки в двенадцатиперстную кишку и желудок- ретроградное внедрение тощей кишки в желудок через желудочно-кишечное соустье после резекции, желудочно-кишечная инвагинация после гастроэнтеростомии и внедрение тощей кишки через брауновский межкишечный анастомоз. Инвагинация тощей кишки в желудок может наступить вскоре после операции, но чаще всего это осложнение наступает спустя 5—15 лет после вмешательства. Внедряться в желудок может как приводящая петля ( в 75 %), так и отводящая изолированно или в комбинации с приводящей (в 25 %). Различают предрасполагающие и производящие факторы возникновения инвагинации. К первым относятся широкий анастомоз, неправильная фиксация гастроэнтероанастомоза в окне поперечной ободочной кишки, соединение кишки с желудком в антиперистальтическом направлении. Производящими моментами считаются атония желудка, внезапное повышение внутрибрюшного давления.
Желудочно-кишечная инвагинация у неоперированных на желудке больных возникает при наличии врожденной или приобретенной слабости связочного аппарата желудка и двенадцатиперстной кишки, расширения и деформации желудка, гипертрофированной слизистой выходного отдела желудка, полипов и опухолей, а также при резком сокращении желудка во время рвоты.
В.   А. Головинчиц и соавт. (1972) описали наблюдение, когда врожденная гигантская гиперплазия слизистой оболочки начальной части двенадцатиперстной кишки явилась причиной внедрения желудка в ее просвет и ущемления в ней, что потребовало резекции омертвевшей части желудка.
Клиническая картина ретроградной инвагинации тощей кишки в оперированный желудок начинается обычно остро, с сильных схваткообразных болей и частой рвоты «кофейной гущей». Общее состояние больных при этом быстро ухудшается и может развиться коллапс. Поведение больных беспокойное, они мечутся, часто наблюдается мелена. При осмотре в эпигастральной области и левой половине живота можно отметить вздутие и перистальтику кишки. При пальпации можно обнаружить мягкоэластическое образование, а при аускультации слышатся громкое урчание и шум плеска. Клиническая картина инвагинации в области желудка зависит от ее вида. При внедрении одного отдела желудка в другой проходимость его, как правило, сохраняется.
При внедрении желудка в двенадцатиперстную кишку происходит полная закупорка ее просвета, и тогда клиническая картина заболевания развивается по типу высокой кишечной непроходимости. При этом очень часто в рвотных массах отсутствует примесь желчи. Такие больные через 6—8 ч впадают в очень тяжелое состояние и без хирургического вмешательства вскоре погибают.
В диагностике данной патологии помогает рентгенологическое исследование. При этом при наличии ретроградной кишечно-желудочной инвагинации в желудке определяется дефект наполнения, обусловленный отечным инвагинатом. Контуры этого дефекта четкие, он легко деформируется при пальпации и смещается в небольших пределах. По его наружному краю, представляющему собой тонкую кишку, можно увидеть складки ее слизистой оболочки. Они отечны, расширены и прослеживаются в виде параллельных полос или спиралей (Wunez D. et al., 1975].
В хирургической практике встречаются бессимптомные, малосимптомные и хронические рецидивирующие формы инвагинаций. В таких случаях при одном из рентгенологических исследований можно увидеть все признаки инвагинации кишки в желудок, а при повторном исследовании дефекта наполнения можно уже не увидеть. Подобная картина объясняется внедрением небольшого участка тонкой кишки, который легко самостоятельно дезинвагинируется.
В последние годы диагностика инвагинаций в области желудка и двенадцатиперстной кишки значительно улучшилась за счет эндоскопических исследований.
Инвагинации чаще всего требуют хирургического лечения. Дезинвагинация производится по известным правилам путем легкого надавливания на инвагинат через желудочную стенку и осторожного потягивания за кишку. Если такой прием не приносит успеха, то дезинвагинация осуществляется после вскрытия просвета желудка. Дальнейшая хирургическая тактика зависит от жизнеспособности освобожденных органов и причин инвагинации. Заманчивой кажется попытка вправления инвагинатов при помощи фиброгастроскопа. Пока имеется одно такое сообщение [Прохоров В. И., 1979]. Автор при желудочном кровотечении на почве ретроградной инвагинации двенадцатиперстной кишки в желудок с помощью фиброгастроскопии не только распознал заболевание, но и путем раздувания желудка воздухом вправил инвагинат в двенадцатиперстную кишку.
Выпадение слизистой оболочки желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки  в настоящее время не считается чрезвычайно редким заболеванием и обнаруживается рентгенологами в 0,1—6,2 % всех исследований верхнего отдела желудочно-кишечного тракта [Becker H. et al., 1976]. Это заболевание встречается преимущественно у мужчин в возрасте от 30 до 60 лет. Однако в более поздних работах сообщается, что у детей выпадение слизистой желудка в двенадцатиперстную кишку встречается в 2 раза чаще, чем у взрослых [Герланц А. И., Зеленова Н.В., 1972]. В то же время не все авторы считают выпадение складок слизистой оболочки желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки заболеванием и сомневаются в ее клинической реальности. По мнению Б. Н. Сапранова (1976), выпадение слизистой желудка следует считать заболеванием только с момента появления симптоматики, обусловленной самим выпадением.
Известно, что у здорового человека расположение, калибр и подвижность складок слизистой желудка подвержены значительным изменениям. Причинами избыточной подвижности слизистой оболочки желудка могут быть рыхлость подслизистого слоя, отек стенки желудка, недостаточность привратника, усиленная перистальтика желудка, высокое внутрижелудочное давление, полипы, доброкачественные опухоли другой природы и т. д. Л. М. Портной и соавт. (1974), изучая давление в желудке и двенадцатиперстной кишке у больных с выпадением слизистой желудка методом открытого катетера с одновременной рентгенокиносъемкой, пришли к заключению, что в патогенезе данного заболевания большое значение имеют повышение моторной активности желудка и преобладание внутрижелудочного давления над давлением в двенадцатиперстной кишке.
Выпадения слизистой желудка могут быть различной степени. По данным П. П. Кенига (1964), выпадающая слизистая желудка обычно заполняет треть или половину луковицы двенадцатиперстной кишки и реже достигает ее верхнего изгиба. Н. Becker и соавт. (1976) обнаружили и выпадение слизистой оболочки желудка на расстоянии от 10—15 мм до 25—30 мм дистальнее привратника. В то же время очень часто, даже при значительном выпадении слизистой желудка, отсутствуют какие-либо клинические признаки заболевания, что объясняется низким тонусом привратника и широким просветом двенадцатиперстной кишки.
Различают циркулярную, центральную, одностороннюю и переходную формы выпадения слизистой желудка [Becker H. et al., 1976]. Кроме этого, выделяют три фазы заболевания: пролапс (выпадение), отшнуровку и возврат выпавшей слизистой оболочки из двенадцатиперстной кишки в желудок (релапс). Выпадение слизистой желудка не имеет типичной клинической картины. Больные направляются на обследование с желудочным кровотечением неясной этиологии, язвенной болезнью, опухолью желудка и др. Истинная природа заболевания выясняется только после рентгенологического или эндоскопического исследования. Практика показывает, что выпадение слизистой желудка в двенадцатиперстную кишку часто сочетается с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Так, по данным П. П. Кенига (1964), из 59 наблюдений изолированное выпадение слизистой наблюдалось лишь у 9        больных, у 37 — оно сочеталось с язвой двенадцатиперстной кишки, у 10 — с полипами желудка и у 3 — с карциномой желудка
При изолированном пролапсе на первый план выступают схваткообразные боли в эпигастральной области и правом подреберье, не связанные с приемом пищи, чувство тяжести в желудке, изжога, тошнота и рвота. Перечисленные симптомы заболевания обычно появляются внезапно и столь же неожиданно исчезают, что объясняется ущемлением выпавшей слизистой оболочки желудка в канале привратника. Не исключается и рефлекторный механизм происхождения указанных симптомов в ответ на ущемление выпавшей слизистой.
При продолжительном рецидивирующем течении заболевания больные худеют, у них развивается анемия в результате небольших частых кровопотерь из изъязвившейся выпадающей слизистой желудка [Сапранов Б. Н. и др., 1976- Steinmann R. et. al., 1981].
При гистологическом исследовании выпавшей слизистой оболочки обнаруживаются атрофические изменения в ней, а также наличие отека и кровоизлияний [Сапранов Б. Н. и др., 1976].
В противоположность клиническим признакам рентгенологическая картина заболевания весьма типична. В норме складки слизистой оболочки антрального отдела при переходе в луковицу двенадцатиперстной кишки образуют мелкую фестончатость.
При выпадении слизистой оболочки желудка в луковицу у ее основания образуется дефект наполнения полуовальной или округлой формы с четкими фестончатыми контурами, а при значительном избытке слизистой этот дефект наполнения становится асимметричным. При постепенном заполнении луковицы двенадцатиперстной кишки выпавшей слизистой оболочкой желудка дефект наполнения увеличивается, более подвижные складки огибают менее подвижный участок, накладываются на него и создают картину полулунного слоистого дефекта наполнения в привратнике и в основании луковицы, контур дефекта наполнения со стороны последней при таком виде выпадения оказывается ровным. Ю. Н. Соколов и соавт. (1966) описывают так называемый симптом «раструба пилорического канала», представляющий дефект наполнения в основании луковицы двенадцатиперстной кишки. Характерной считается изменчивость перечисленных рентгенологических признаков выпадения слизистой в процессе как одного, так и повторных исследований.
В ряде случаев удается наблюдать широко зияющий привратник с переходом одной или нескольких складок слизистой оболочки выходного отдела желудка в луковицу двенадцатиперстной кишки, при этом в расширенном привратнике эти складки в момент перистальтики сходятся у основания луковицы, вследствие чего здесь появляется пятно бария, напоминающее язвенную нишу. Однако в момент «диастолы» желудка эта «ниша» исчезает [Сапранов Б. Н. и др., 1976]. Условием для выявления перемещения складок слизистой желудка в двенадцатиперстную кишку, как считают И. Г. Кру и Е. С. Залкинд, является многоосевое исследование в вертикальном положении больного во время прохождения первых порций контрастной массы через канал привратника. Г. Г. Зотов (1966) при подозрении на выпадение слизистой желудка рекомендует укладывать больного на правый бок на 15—20 мин, создавая условия для проскальзывания слизистой оболочки в луковицу двенадцатиперстной кишки. Для лучшего рентгенологического обнаружения выпавшей слизистой желудка у детей А. И. Герланц (1969) создает гипотонию двенадцатиперстной кишки с помощью подкожного введения 1 мл 0,1 % раствора метацина. Автор считает, что диагноз выпадения складок слизистой оболочки желудка убедителен лишь тогда, когда при рентгенологическом исследовании виден не только предполагаемый пролапс, но и возврат слизистой в желудок.
Более достоверные признаки выпадения слизистой желудка в двенадцатиперстную кишку можно получить с помощью рентгенокиносъемки, при которой регистрируются все этапы перемещения слизистой оболочки.
М. Le Vine и соавт. (1963) описали рентгенологическую картину выпадения слизистой желудка в отводящую петлю гастроеюноанастомоза у 9 больных, перенесших субтотальную резекцию желудка. У 2 из них отсутствовали клинические проявления заболевания, а у остальных имели место периодические кровотечения и некоторые другие симптомы. В литературе имеются сообщения о пролапсе слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в желудок, явившемся причиной гастродуоденального кровотечения.
В последние годы диагностика выпадения слизистой в области желудка и двенадцатиперстной кишки стала более совершенной благодаря применению фиброгастроскопии. Этот метод исследования позволил Б. Н. Сапранову и соавт. (1976) из 28 больных с клинико-рентгенологическим диагнозом язвы желудка и транспилорическим пролапсом слизистой у 8 — исключить наличие язвы. Те же авторы из 41 больного с диагнозом язвы двенадцатиперстной кишки и наличием пролапса слизистой оболочки желудка у 17 больных эндоскопически не подтвердили язвенную болезнь.
Лечение больных с выпадением слизистой в гастродуоденальной области первоначально должно быть консервативным. В случаях безуспешности консервативной терапии, рецидивирующей непроходимости в пилородуоденальной зоне, массивного или повторяющегося кровотечения показано хирургическое лечение. Чаще всего производится иссечение выпадающей слизистой оболочки, реже — экономная резекция желудка. Отдельные авторы прибегали к гастроеюностомии или антропилоропластике. При сочетании выпадения слизистой желудка с полипом или язвой последнего производится резекция желудка [Alvarez F. et al., 1973]. Если пролапс слизистой оболочки желудка сочетается с язвой двенадцатиперстной кишки, то наиболее целесообразной операцией следует считать ваготомию с пилоропластикой. В случае необходимости избыточная подвижная слизистая при этом иссекается.
Наконец, необходимо остановиться на выпадениях слизистой оболочки в области пищеводно-желудочного перехода.
Ретроградное выпадение складок слизистой оболочки желудка в пищевод — редкое заболевание. Г. И. Вайнштейн (1963) обнаружил в литературе описание 12 наблюдений, включив в это число 2 собственных. G. Miller и М. Savary (1974) при проведении гастроэзофагоскопии 1150 больным у 103 обнаружили пролапс слизистой оболочки желудка в пищевод. В. Д. Титков и В. А. Зелинский (1979) на 2409 эндоскопических исследований верхнего отдела желудочно-кишечного тракта обнаружили выпадение слизистой желудка в пищевод у 108 больных (4,5 %), при этом в 50,7 % оно сочеталось с язвой желудка и двенадцатиперстной кишки, в 18,8%—с эрозивным гастродуоденитом и в 30,5 % — сопровождалось рефлюкс-эзофагитом. Некоторые авторы рассматривают ретроградный пролапс слизистой желудка в пищевод как осложнение скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы [Василенко В. X., Гребенев А. Л., 1978].
Известно, что слизистая оболочка пищеводно-желудочного перехода весьма подвижна, что дает право некоторым авторам считать нормой смещение слизистой этой области в пределах 2   см [Palmer E., 1950]. Такая большая подвижность слизистой оболочки обусловлена рыхлым соединением ее с подлежащими тканями, укорочением пищевода, частыми рвотами, кашлем, релаксацией кардии и др. [Miller G., Savary M., 1974].
Различают выпадения слизистой желудка в пищевод острые и хронические, непостоянные и постоянные, подвижные и фиксированные. Клиническое проявление заболевания зависит также от степени выпадения слизистой. При выпадении небольшого участка слизистой оболочки симптоматика может отсутствовать, но чаще всего такие больные предъявляют жалобы, характерные для гастрита, язвенной болезни, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, рефлюкс-эзофагита. Возможна и острая закупорка пищевода с дисфагией. Для обнаружения желудочно-пищеводного пролапса рекомендуется исследовать больных в положении на спине, с поворотом в первую косую проекцию, в момент покашливания или натуживания [Соколов Ю. Н. и др., 1966]. Рентгенологическая картина желудочно-пищеводного пролапса весьма характерна. Важным признаком является наличие дефекта наполнения в нижней части пищевода, который может иметь грибовидную или яйцевидную форму с фестончатым или ровным верхним контуром. В отдельных случаях при частичной закупорке пищевода определяются расширение его и замедленное прохождение по нему бариевой взвеси. Признаки пролапса могут исчезать и вновь появляться в ходе одного исследования. При рентгенокиносъемке видно опускание контрастного вещества до верхней границы выпавшей слизистой, где продвижение его задерживается- пищевод в этом месте расширяется, а затем бариевая взвесь проникает между складками смещенной слизистой, после чего широкой струей поступает в желудок. В этот момент нередко происходит перемещение слизистой оболочки в желудок.
При фиброэзофагогастроскопии в слизистой желудка, выпавшей в пищевод, обнаруживаются гиперемия, отек, кровоизлияния и эрозии. Иногда такие участки напоминают опухоль, что заставляет прибегать к биопсии.
Пищеводно-желудочные пролапсы даже при большой степени выпадения слизистой пищевода в желудок редко проявляются клинически, но иногда симулируют рентгенологическую картину рака, что требует дополнительного исследования.
Лечение пищеводно-желудочных и желудочно-пищеводных выпадений слизистой оболочки, как правило, консервативное и сводится к дробному питанию, исключению грубой пищи, а также всего того, что ведет к повышению внутрибрюшного давления (тяжелая физическая работа, запоры и кашель и т. д.). Хирургическое лечение показано лишь тогда, когда это заболевание сочетается со скользящей грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, язвой желудка и др.