Кисты и удвоения - неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки

НЕКОТОРЫЕ РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА
КИСТЫ И УДВОЕНИЯ
Кисты и удвоения пищевода, как и других отделов пищеварительного тракта (см. гл. 1), представляют собой редкий порок развития. По сводным данным Ю. Ф. Исакова и Э. А. Степанова (1975), у детей кисты пищевода составляют 17 % от всех опухолей и кист средостения, а у взрослых они встречаются в 3 раза реже.
Различают кистозные, тубулярные и дивертикулярные удвоения пищевода. Кистозные дупликации называют еще энтерогенными кистами. Они обычно имеют такую же стенку, как и пищевод, однако слизистая не всегда соответствует его выстилке, а может иметь все виды эпителия пищеварительного канала. Между мышечными оболочками в некоторых случаях обнаруживают нервные межмышечное и. подслизистое сплетения. С. Я. Долецкий и Э. М. Давтян (1979), исследуя внутреннюю выстилку пищеводной дупликации у 3 больных, обнаружили типичное строение слизистой оболочки пищевода. Иногда же находят в дупликатуре пищевода слизистую, идентичную желудочной. В зависимости от гистологического строения различают пищеводные, бронхогенные, желудочные и кишечные удвоения пищевода.
Содержимое кисты определяется строением слизистой оболочки и бывает серозным, слизисто-гнойным, желатинообразным с примесью слущенного эпителия. Чаще всего они содержат слизь, напоминающую крахмальное желе. При наличии желудочной слизистой оболочки содержимое кисты имеет сукровичную или бурую окраску кислой реакции.
Пищеводные дупликации имеют общую мышечную стенку с основным органом и, как правило, общее с ним кровоснабжение. Иногда дупликации могут быть множественными и находятся на расстоянии друг от друга. Кисты обычно интимно связаны со стенкой пищевода. Неосложненные кисты никогда не сообщаются с просветом пищевода. Размеры их могут быть от величины лесного ореха до 8 см и более. В большинстве случаев они однокамерные и имеют шаровидную или овоидную форму.
Если энтерогенные кисты пищевода выстланы реснитчатым эпителием, то их некоторые авторы относят к бронхогенным кистам [Жмур В. А., 1968].
Дивертикулярные и тубулярные удвоения пищевода встречаются реже сферических (кист), редко бывают изолированными и обычно отходят от пищевода наподобие ветви. Такие удвоения имеют удлиненную форму, могут сообщаться с трахеей, бронхами, проникать через диафрагму в брюшную полость и сообщаться с желудком и тонкой кишкой [Давтян Э. М., 1966]. Подобные сообщения бывают оральными, аборальными и двусторонними. J. Moir (1970) сообщил об удвоении пищевода и желудка во всю длину органов.
Клиническое проявление дупликаций пищевода зависит от их размера, локализации, сообщения с основной пищеварительной трубкой, характера секрета. Небольшие дупликации могут никак не проявляться, и их обнаруживают случайно при рентгенологическом исследовании либо на вскрытии. Медленно растущие кисты пищевода наблюдаются в случаях, когда их слизистая оболочка мало активна и накопление секрета происходит в течение длительного времени. Если дупликация выстлана активно секретирующей слизистой оболочкой желудочного типа, то киста быстро увеличивается и сдавливает пищевод, органы средостения, легкие, обусловливая соответствующую симптоматику. Возникновение воспаления в просвете дупликации может привести к нагноению и прорыву кисты с последующим развитием пиоторакса, бронхиальных свищей и т. д.
При сообщающихся дивертикулярных и трубчатых дупликациях секреция соляной кислоты и пепсина приводит к изъязвлению слизистой оболочки и возникновению кровотечения.
В диагностике удвоений пищевода большое значение имеет анамнез. При неосложненной дупликации иногда удается в паравертебральной области, чаще справа, определить укорочение перкуторного звука, а при аускультации— прослушать ослабленное дыхание. Органы средостения смешаются в противоположную сторону от дупликации. Особеннотрудно диагностировать удвоение пищевода при наличии осложнений, когда превалируют симптомы острой пневмонии, эмпиемы плевры или кровотечения. Из дополнительных методов исследования наиболее информативным является рентгенографический. При этом в заднем средостении определяется шарообразной формы образование с четкими контурами. В редких случаях образование занимает всю плевральную полость, смещая средостение, оттесняя пищевод и бронхи. При наличии сообщения с пищеводом или кишкой в полости удвоения виден уровень жидкости и газовый пузырь. Среди других методов исследования оказываются полезными пневмомедиастинография, эзофагоскопия, компьютерная томография [Jaschke W., 1982]. При обследовании больных с врожденными удвоениями пищевода всегда следует производить урографию, рентгенографию позвоночника, так как при пищеводных дупликациях очень часто бывают и другие аномалии [Moir J., 1970]
При наличии интимной связи пищеводных дупликаций со стенкой пищевода они бывают похожи на лейомиому. Однако киста часто имеет форму «висячей капли», а лейомиома — строго округлую форму. В ряде случаев пищеводную дупликацию бывает трудно отличить от диафрагмальной грыжи, если дупликация проникает из грудной полости в брюшную и имеет связь с кишкой. При рентгенологическом исследовании в этом случае в ней можно обнаружить газ и жидкость.
Больные с удвоениями пищевода даже при отсутствии выраженной симптоматики должны подвергаться хирургическому лечению. У маленьких детей отсрочка с операцией опасна, так как невозможно предсказать развитие осложнений. Характер оперативного вмешательства зависит от вида удвоения, осложнений и состояния больного.
В отечественной хирургии вопросы лечения данного порока развития связаны с именами Б. В. Петровского, С. Я. Долецкого, Г. А. Баирова, А. Г. Караванова, Э. М. Давтяна и др. Идеальной операцией считается полное удаление дупликации. Однако не следует пытаться удалять ее любой ценой, учитывая, что эти образования доброкачественные по своей природе. Нередко операции по поводу удвоения пищевода производятся в экстренном порядке в связи с осложнениями. При высоком расположении дупликации и наличии трахеопищеводного свища иногда применяют шейный доступ, но наиболее выгодной все же является торакотомия в четвертом — шестом межреберьях. Сторона торакотомии зависит от протрузии образования в правую или левую плевральные полости. С целью лучшей ориентации и доступа к кисте рекомендуется вводить в пищевод зонд. При мобилизации дупликации иногда производится гидравлическая препаровка новокаином. Операция завершается наложением швов на стенку пищевода, если он повреждается, ушиванием медиастинальной плевры и операционной раны с оставлением дренажа в плевральной полости. В трудных случаях можно воспользоваться приемом выделения кисты на пальце [Исаков Ю. Ф., Степанов Э. А., 1975]. Прием заключается в том, что после вскрытия кисты и удаления ее содержимого в полость кисты вводится палец и стенка ее отсепаровывается от пищевода под контролем пальца. В случаях, когда удвоение полностью отделить не удается, Г. А. Баиров (1968) рекомендует отсечь ее в области шейки, оставив участок мышечной оболочки на стенке пищевода. Если при этом остается и часть слизистой оболочки кисты, то ее необходимо выскоблить.
Изолированные внутригрудные трубчатые дупликации пищевода удаляются так же, как и кисты, с той лишь разницей, что иногда приходится перевязывать и пересекать питающие сосуды, а при интимном соприкосновении слизистой оболочки дупликации с пищеводом — отделять ее.

Рис. 33 Рентгенограмма грудной клетки больного с удвоением пищевода.
а — видна тень кисты заднего средостении- б — через 3 нед. после операции.

При обширных сращениях с соседними органами, наличии коллапса легкого с развитием в нем необратимых рубцовых изменений, при наличии свища производят резекцию легкого и устранение дупликации.
При дупликациях пищевода, которые простираются в брюшную полость и соединяются там с тонкой кишкой или желудком, на первом этапе операции мобилизуют внутригрудную их часть до диафрагмы. При удовлетворительном состоянии больного производят диафрагмотомию и выделяют дупликацию до места соединения с кишкой или желудком. После отсечения дупликации на стенки этих органов накладывают швы. Если состояние больного не позволяет продолжить операцию, вмешательство заканчивается отсечением дупликации выше диафрагмы и ушиванием ее культи двухрядным швом. Второй этап операции проводится позднее, когда больной окрепнет.
В заключение приводим наше наблюдение.
Больной, 39 лет, поступил на лечение с жалобами на тупые постоянные боли под правой лопаткой и кашель с мокротой.
Болен 2 мес. При физикальном обследовании патологии не обнаружено. На рентгенограмме грудной клетки видна гомогенная округлая тень образования, располагающегося в заднем средостении справа от позвоночника (рис. 33, а) На бронхограмме видно оттеснение правого главного, промежуточного и нижнедолевого бронхов кнаружи в кпереди. Контуры этих бронхов ровные. Пищевод оттеснен влево и кпереди, просвет его сужен, контуры ровные. С диагнозом доброкачественная опухоль средостения 15.03.85 г. больной оперирован. Произведена правосторонняя торакотомия по пятому межреберью. В средней части заднего средостения обнаружена киста, тесно связанная с главным бронхом правого легкого и пищеводом. Диаметр кисты 9 см. При пункции получена белесоватая слизь. При выделении кисты установлено сращение ее с задне-правой стенкой Пищевода. Плевральная полость дренирована резиновой трубкой, которая удалена через 2 дня. Послеоперационное течение без осложнений (рис, 33,6). При гистологическом исследовании установлено, что стенка кисты имеет мышечную оболочку, покрытую грубоволокнистой соединительной тканью с признаками фиброза. Кровеносные сосуды кисты расширены и заполнены кровью. Внутренняя поверхность ее выстлана несколькими рядами кубического эпителия, местами она напоминает слизистую оболочку пищевода.
Таким образом, в данном случае можно говорить о кистозной форме удвоения пищевода.