Пищеводно-распираторные свищи - неопухолевые хирургические заболевания пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки
Пищеводно-респираторные свищи бывают врожденными и приобретенными. Врожденные свищи встречаются в 1—4 % всех заболеваний пищевода в детском возрасте [Баиров Г. А., Григович И. Н., 1980) и в 90 % сочетаются с атрезией пищевода [Bognar М. et al., 1976]. Дети с врожденными пищеводно-респираторными свищами рано погибают от легочных гнойных осложнений, однако около 17 % больных живут многие годы и даже доживают до 60 лет и более.
Приобретенные пищеводно-респираторные свищи бывают травматической, воспалительной и опухолевой природы.
Травматические пищеводно-распираторные свищи возникают вследствие повреждения пищевода или трахеи при инструментальных исследованиях, хирургических вмешательствах, закрытой травме и ранениях груди. Их образованию часто предшествуют абсцесс в области повреждения одного из указанных органов и прорыв его в просвет другого органа [Kovacicek S. et al., 1976].
Пищеводно-респираторные свищи воспалительной природы чаще всего являются следствием прорыва воспаленного дивертикула пищевода в трахею [Перельман М. И. и др., 1976], а также следствием воспаления и распада лимфатических узлов области бифуркации трахеи.
Образование свищей на почве опухоли, как правило, связано с прорастанием рака пищевода в трахею и бронхи.
Клиническая картина пищеводно-респираторных свищей зависит от причины возникновения, локализации, ширины их просвета. Чем шире и короче соустье, тем свободнее содержимое пищевода попадает в дыхательные пути, чаще и тяжелее развивается воспалительный процесс в легких. Свищи извитые, длинные, с узким просветом могут уподобляться клапанному механизму, они менее проходимы для жидкости и пищевых частиц и в течение длительного времени могут клинически мало себя проявлять. Среди всех пищеводно-респираторных свищей чаще всего наблюдаются пищеводно-бронхиальные, которые считаются наиболее неблагоприятными. Как врожденные, так и приобретенные пищеводно-респираторные свищи могут быть одиночными и множественными [Авилова О. М. и др., 1981].
Травматические пищеводно-респираторные свищи клинически проявляются, как правило, внезапной болью, сильным кашлем, возникающим во время приема пищи, поперхиванием, появлением пищевых частиц в мокроте. Вскоре присоединяются пневмония, медиастинит.
Образованию свищей воспалительной природы предшествуй клиническая картина соответствующего воспалительного процесса, а затем на каком-то этапе заболевания вдруг появляются признаки пищеводно-респираторного соустья [Шалимов Л. Л. и др., 1975]. В случае высокого расположения последнего ми гут наблюдаться афония, симптом вибрации и осиплости голоса. При очень низких пищеводно-бронхиальных сообщениях воздух из дыхательных путей проникает в пищевод и желудок, вследствие чего появляется вздутие живота. При наличии узкого клапанного хода кашель возникает тогда при определенном положении тела, наблюдаются длительные периоды ремиссии, но в ряде случаев он сопровождается кровохарканьем, что может послужить поводом для ошибочно го диагноза туберкулеза легких, хронического абсцесса легкого, бронхоэктатической болезни и рака легкого [Бабляк Д. Г. 1972- Frank M. et al., 1979].
В диагностике пищеводно-респираторных свищей большое, а иногда решающее значение имеют рентгенологическое и эндоскопическое исследование легких, трахеи и пищевода.
Косвенными рентгенологическими признаками пищеводно респираторных соустий являются часто повторяющаяся пневмония, ателектазы и абсцессы легких, наличие жидкости в плевральной полости, усиление и деформация легочного рисунка, наличие воздуха в пищеводе. Однако достоверным признаком является затекание контрастной массы из пищевода в дыхательные пути и из последних в пищевод. В некоторых случаях можно воспользоваться простым, но надежным методом исследования. Перед бронхоскопией больному в положении лежа дают выпить раствор метиленового синего, который затем обнаруживается в дыхательных путях при бронхоскопии. Иногда рентгенологические и эндоскопические исследования приходится повторять несколько раз, и только при таком условии удается поставить правильный диагноз.
Лечение пищеводно-респираторных свищей бывает делом очень трудным. Среди консервативных методов лечения заслуживают внимания длительное питание через зонд, пломбировка свищевого хода жидкими легко затвердевающими пластическими массами. Однако консервативное лечение часто оказывается безуспешным. Больные, у которых пищеводно респираторный свищ образуется вследствие прорастания раковой опухоли пищевода в трахею, как правило, оказываются не излечимыми. Для избавления их от приступов кашля во время приема пищи целесообразно наложить гастростому, а иногда еще перевязать пищевод выше свища-
При свищах травматической этиологии в ранние сроки после травмы производят разобщение органов и ушивание отверстий в стенке пищевода и трахеи. Некоторые хирурги в таких случаях защищают линию швов различными клеевыми веществами [Черноусов А. Ф. и др., 1980]. При наличии гнойных заболеваний легких, плевры и средостения вначале целесообразно ликвидировать очаги гнойной инфекции и только после этого вмешиваться по поводу свища [Перельман М. И. и др., 1976]. При резко выраженных изменениях в легких устранение свища сочетается с хирургическим вмешательством на легком в виде резекции последнего или даже пульмонэктомии -[Брунс В. А., Срыбных С. И., 1983]. При значительном сужении трахеи хирург бывает вынужден вмешиваться и на этом органе [Шалимов А. А. и др., 1975].
