Лечение переломов верхней челюсти - переломы челюстей
Лечение переломов верхней челюсти предусматривает проведение следующих основных мероприятий: 1) хирургическая обработка ран мягких и костных тканей- 2) вправление и закрепление отломков челюстей лечебными шинами или другими методами- 3) медикаментозное и диетическое лечение- 4) организация специального ухода, профилактика осложнений и устранение последствий травмы.
В зависимости от характера повреждения и этапа оказания помощи различают следующие виды помощи: а) первая помощь на месте происшествия- б) первая врачебная помощь- в) специализированная помощь. Лечение больных с переломами верхней челюсти следует проводить в стоматологических стационарных отделениях республиканских, областных и городских больниц, в институтских клиниках и в исключительных случаях в центральных районных или межрайонных больницах при наличии там врачей офтальмологов, оторингологов и невропатологов. Среди врачей стоматологического отделения должны быть не только стоматологи-хирурги, но и стоматолог-ортопед, и зубной техник. Только тогда можно обеспечить как квалифицированное обследование, так и специализированное лечение.
Первая помощь при переломах верхней челюсти на месте происшествия заключается в наложении повязки на раны для остановки кровотечения и предупреждения асфиксии у лиц, находящихся в бессознательном состоянии. Больных с повреждениями верхней челюсти, отнесенными к разряду легких (первая группа), при отсутствии потери сознания, хотя бы и кратковременной, можно направить в ближайшее лечебное учреждение, где имеется стоматологическое отделение или даже кабинет. Здесь уточняют характер повреждения, а иногда оказывают первую врачебную и даже специализированную помощь, особенно при повреждениях зубов. Однако при подозрении на повреждение стенок верхней челюсти, особенно проникающих в гайморову пазуху, после осмотра и оказания помощи больных направляют в стоматологические стационарные отделения.
При оказании первой помощи больным второй и третьей групп, т. е. при повреждениях средней тяжести и тяжелых, надо в первую очередь обратить внимание на признаки черепно-мозговой травмы (потери сознания, рвота и т. д.). Этим пострадавшим повязки накладывают только в лежачем положении (для остановки кровотечения и предотвращения дальнейшего загрязнения ран) и принимают меры для предотвращения асфиксии. Для этого больного укладывают на бок — на сторону повреждения или даже лицом вниз (с валиком под лоб) и в таком же положении эвакуируют в лечебное учреждение. Для остановки кровотечения и закрытия ран применяют обычные ватно-марлевые повязки или пакет индивидуального пользования. При этом накладывают круговые повязки с подбинтовыванием нижней челюсти. Последняя, прижимаясь к поврежденной верхней челюсти, в какой-то мере удерживает отломки от смещения. Лицам, которые сопровождают пострадавших, следует внимательно следить за ними в пути, чтобы заметить появление рвоты и предупредить удушье. Для временной иммобилизации отломков могут быть наложены и специальные транспортные повязки, приготовленные из марли. При этом, конечно, нельзя забывать о возможных кровотечениях в полость рта и глотки из разрывов слизистой оболочки и костей. Кровь, вытекающая даже маленькими струйками, при потере сознания постепенно аспирируется и заполняет дыхательные пути, что может привести к тяжелой аспирационной асфиксии.
Первая врачебная помощь при переломах верхней челюсти предусматривает стабильную остановку кровотечения из ран мягких и костных тканей, обеспечение пострадавшему свободного внешнего дыхания, транспортную иммобилизацию отломков челюсти, введение противошоковых средств, противостолбнячной сыворотки и некоторые другие мероприятия. Для этого необходимо тщательно осмотреть больного, снять и заменить повязки. Остановку кровотечения осуществляют в большинстве случаев путем перевязки сосудов в ране. Производят туалет кожи вокруг ран и ран в полости рта, удаляют сгустки крови, свободно лежащие инородные тела и осколки зубов. Полость рта промывают слабым раствором перманганата калия или фурацилина. В отдельных случаях удаляют зубы, которые удерживаются лишь на мягких тканях, и накладывают швы на раны слизистой оболочки полости рта, языка и кожи лица. После этого накладывают асептическую повязку на лицо с подбинтовыванием нижней челюсти. Если нижняя челюсть не повреждена, то этого вполне достаточно для транспортной иммобилизации верхней челюсти. Если же имеется перелом нижней челюсти, то необходимо наложить стандартную транспортную повязку, жесткую подбородочную пращу, укрепляемую на опорной головной повязке. О всех проведенных вмешательствах делают соответствующую запись в сопроводительных документах. По выведении больного из шока и восстановлении сознания, он может быть эвакуирован в стационарное стоматологическое отделение городской или областной клинической больницы в сопровождении медицинского работника (фельдшер, медицинская сестра). При этом сопровождающие должны быть проинструктированы о возможных осложнениях в пути и мерах помощи при них, в основном при возникновении кровотечения и развития асфиксии.
Специализированная помощь предусматривает проведение хирургической обработки ран мягких и костных тканей, закрепление отломков челюсти ортопедическими, оперативными или комбинированными методами, медикаментозное и диетическое лечение, а также послеоперационный уход. Хирургическая обработка ран должна быть одномоментной, радикальной и исчерпывающей при хорошем обезболивании. Для обработки небольших ран применяют инфильтрационное или проводниковое обезболивание, а при тяжелых повреждениях и обширных ранах обработку ран проводят под эндотрахеальным наркозом. Хирургическую обработку необходимо проводить в строгой последовательности: вначале обрабатывают костную рану в глубине раны, затем — в ее окружности и после этого проводят обработку ран мягких тканей. При этом удаляют свободные костные осколки и разрушенные зубы, сглаживают острые углы кости.
При проникающих повреждениях гайморовой пазухи проводят ревизию последней — удаляют осколки кости, в том числе и такие, которые связаны с обрывками слизистой оболочки пазухи, пазуху освобождают от сгустков крови и между пазухой и нижним носовым ходом накладывают достаточно широкое соустье. Вопрос о необходимости тампонирования пазухи (с выведением конца тампона в нижний носовой ход) решают индивидуально, в каждом конкретном случае. Если после удаления костных осколков и кровяных сгустков гайморова полость не заполняется кровью или отмечается лишь «точечное» кровотечение, то пазуху можно не тампонировать. В тех случаях, когда после удаления сгустков пазуха быстро заполняется кровью, необходимо ввести тампон. Гайморовую пазуху тампонируют и в тех случаях, когда одновременно с переломом верхней челюсти имеется перелом скуловой кости со смещением. В этих случаях тампон выполняет двойную роль: для остановки кровотечения и в качестве «подпорки» для репонированной скуловой кости для предотвращения вторичного
смещения. Попытки использовать для этого специальные подпорки или столбики из пластических масс (L. Sazama) распространения не получили из-за частых нагноений ран и других осложнений.
После обработки ран костной ткани приступают к обработке ран мягких тканей. При этом особенно тщательно и бережно надо относиться к тканям в области твердого неба и преддверия полости рта и по возможности необходимо разобщить полость рта с полостью носа или гайморовой пазухой. Для этого иногда необходимо выкроить лоскут слизистой оболочки на ножке в области образовавшегося дефекта, с тем чтобы добиться разобщения полости рта и полости носа.
Обработка ран кожи лица, особенно в области век, крыльев и перегородки носа, а также верхней губы должна быть весьма бережной и экономной. Не следует прибегать к отсечению лоскутов кожи. Они должны быть лишь освежены, уложены на свое место и в дальнейшем фиксированы швами тонкой жилкой с оставлением между швами тонких резиновых выпускников. Швы на края кожных ран накладывают в последнюю очередь — после вправления и закрепления отломков верхней челюсти.
Отломки альвеолярного отростка обычно легко вправляют вручную и закрепляют назубной проволочкой или ленточной шиной с добавлением жесткой подбородочной пращи. Если же в ходе вправления все-таки не удалось добиться нормального смыкания зубов (прикуса), то накладывают шину на нижнюю челюсть, чем обеспечивают межчелюстное вытяжение и скрепление отломков. Если этого не сделать, то сместившийся отломок становится тугоподвижным и трудновправимым за счет быстрой рубцовой спайки с телом челюсти. Отдельные подвижные зубы могут быть фиксированы проволочными лигатурами или полосками из быстротвердеющей пластмассы.
При переломах тела верхней челюсти для лечебной (постоянной) иммобилизации отломков можно с успехом применить стандартный комплект Збаржа (рис. 31). Этот комплект состоит из стальной внутриротовой проволочной шины с внеротовыми стержнями, опорной головной повязки с боковыми металлическими планками, четырех соединительных стержней и восьми соединительных зажимов или хомутиков (по два на каждый соединительный стержень).
Рис. 31. Стандартный комплект Збаржа.
Внутриротовая часть проволочной шины представляет собой двойную незамкнутую дугу, которая припасовывается к зубному ряду со щечной и небной стороны. Подгонку шины осуществляют с помощью крампонных щипцов и плоскогубцев в соответствии с индивидуальными анатомическими особенностями зубного ряда больного. При этом излишки проволоки срезают. Существенное значение имеет правильная припасовка шины, особенно в переднем отделе, чтобы внеротовые стержни шины располагались примерно на уровне клыков и симметрично. Затем внутриротовую часть шины фиксируют к зубам проволочными лигатурами, причем
в некоторых местах (там, где это позволяет прикус) накладывают перекидные лигатуры через жевательные поверхности или в межзубных промежутках. Это необходимо для того, чтобы в дальнейшем шина не внедрялась в десневой край. После закрепления шины на зубах накладывают опорную головную повязку, которая образована двойной тесьмой из плотной материи и узкими тесемками, пришитыми к верхнему краю широкой (основной) тесьмы. Соединяясь между собой при помощи шнура, эти тесемки образуют круг, размеры которого можно менять в зависимости от размеров черепа.
Затем производят вправление отломков верхней челюсти, причем основным ориентиром служит состояние прикуса (при неповрежденной нижней челюсти). После вправления отломков внеротовые стержни назубной шины соединяют с опорной головной повязкой при помощи четырех вертикальных стержней и соединительных муфт — по два стержня на каждой стороне лица. Для этого иногда (при наличии большого отека мягких тканей) внеротовые стержни необходимо развести в стороны, а вертикальные несколько изогнуть. В тех случаях, когда удовлетворительного сопоставления отломков по прикусу достичь не удалось или же при наличии одновременно и перелома нижней челюсти на последнюю накладывают обычную проволочную или ленточную шину с зацепными петлями и соединяют шины между собой резиновыми кольцами. Изменяя направление тяги отдельных колец, уже в ближайшие несколько дней удается добиться хорошего сопоставления отломков по прикусу. Продолжительность фиксации отломков верхней челюсти при помощи стандартного комплекта Збаржа колеблется в пределах 2 1/2—3 нед, а при наличии перелома нижней челюсти — до 4—5 нед. Для хорошей фиксации отломков верхней челюсти, особенно при наличии малого количества зубов (беззубая челюсть или большое число зубов выбито) можно использовать небную пластинку из быстротвердеющей пластмассы с внеротовыми стержнями, которые фиксируют к опорной головной матерчатой или гипсовой повязке. Для этого можно использовать детали от внеротового аппарата для закрепления отломков нижней челюсти Рудько.
Необходимо отметить, что головная гипсовая повязка в качестве опорной вообще предпочтительнее, чем все другие повязки, так как при этом обеспечивается более стабильное закрепление отломков верхней челюсти и больной может спать при любом положении головы. Матерчатые повязки, к сожалению, часто «сбиваются» или сползают на лоб или затылок во время сна, а вместе с ними смещаются и шины с отломками. За последние 25—30 лет предложен ряд модификаций шин для закрепления отломков верхней челюсти, в частности можно указать на шину - гребень Орлова, аппараты Петрова, Шур, Осипова и др. Все они обладают как положительными, так и известными отрицательными свойствами, широкого распространения не получили и промышленностью не выпускаются.
Рис. 32. Шина Аржанцева для иммобилизации отломков верхней челюсти.
Серийно промышленностью не выпускается.
Следует особо остановиться на модификации шины для иммобилизации отломков верхней челюсти Аржанцева (рис. 32). Ее суть заключается в том, что иммобилизация достигается при помощи назубной пластинки, изготовленной из быстротвердеющей пластмассы, универсальных шарниров из аппарата Рудько и двух стержней с пластинкой и штангой. Пластмассовую небную пластинку прочно скрепляют со штангами и головной гипсовой повязкой с помощью универсальных шарниров. Таким образом, все звенья предложенной конструкции в отдельности хорошо известны стоматологам, они выпускаются промышленностью, в описанной комбинации они представляют собой оригинальный и надежный способ иммобилизации отломков верхней челюсти. Иногда возникает необходимость в дополнительной фиксации отломков твердого неба, а также лоскутов слизистой оболочки твердого и мягкого неба. Это достигается либо при помощи небной пластинки из быстротвердеющей пластмассы, либо при помощи проволочной шины с распорочной спиралью в области твердого и мягкого неба (рис. 33). Кстати, такие шины очень удобны при переломах альвеолярных отростков с частичными дефектами кости и повреждениях мягких тканей неба при условии, что отломки вправляются легко.
Рис. 33. Проволочные шины с распорочной спиралью на небе.
В тех случаях, когда по каким-либо причинам описанные выше ортопедические методы закрепления отломков верхней челюсти применить невозможно или нежелательно (наличие рваных ран кожи на своде черепа или даже его повреждение, ожог головы и др.), то прибегают к оперативным или оперативно-консервативным методам фиксации отломков. Чаще всего при этом применяют методы Фальтина — Адамса, Федерспилля, Макиенко и др. Их суть заключается в основном в следующем. Назубные шины, наложенные на верхнюю челюсть, закрепляют не к головной опорной повязке (посредством соединительных устройств), а соединяют при помощи тонких проволочек с неповрежденными костями черепа — скуловыми и лобными.
Иногда применяют и так называемый внутри-внеротовой способ Роу и Килли, когда проволоки, прикрепленные к назубной шине, затем выводят наружу (через прокол мягких тканей лица) и соединяют со специальными металлическими стержнями, укрепленными на головной гипсовой повязке. К чисто оперативному может быть отнесен только метод Макиенко, которая предложила закреплять отломки верхней челюсти при помощи стальных спиц Киршнера (см. ниже). Однако и при этом методе коррекцию прикуса осуществляют с помощью назубных проволочных шин, иногда в сочетании с подбородочной пращой.
Метод Фальтина —Адамса. Накладывают назубные проволочные или ленточные шины с зацепными петлями на обе челюсти и устанавливают отломки в правильное положение по прикусу с помощью межчелюстной фиксации резиновыми кольцами. Затем проводят инфильтрационную анестезию кожи и подлежащих тканей по верхненаружным краям орбит (чуть ниже бровей) с правой и левой стороны. Тупо и остро выделяют орбитальный край лобной кости с обеих сторон и бором на небольших оборотах проделывают по одному отверстию на краях орбиты. После промывания раны через проделанные отверстия проводят по одной проволочной лигатуре с каждой стороны. Затем с помощью специальной иглы (можно использовать толстые иглы от систем для переливания крови, но без канюли) концы проволочных лигатур проводят под скуловую дугу над бугром верхней челюсти и несколько кзади от него и выводят в полость рта по переходной складке на уровне второго премоляра или первого моляра верхней челюсти с обеих сторон. Затем отломки верхней челюсти (вместе с нижней челюстью) прижимают кверху и выведенные в полость рта проволочные лигатуры закрепляют к проволочной шине, наложенной на зубы верхней челюсти (рис. 34). Излишки проволочных лигатур срезают, а в тех местах, где проволочные лигатуры выстоят из мягких тканей (в области переходной складки), вокруг них накладывают круговые турунды из йодоформной марли. По истечении 272—3 нед после остеосинтеза пересекают одну из проволочных лягатур с каждой стороны и осторожным подтягиванием удаляют проволочные лигатуры из тканей через полость рта, не прибегая к повторным разрезам кожи и подлежащих тканей в области, где эти лигатуры были наложены.
Рис. 34. Ортопедическо-хирургические методы закрепления отломков верхней челюсти.
а — метод Федерспилля- б, в, г — метод Фальтина—Адамса.
Метод Федерспилля. Этот метод оперативным можно назвать лишь условно, так как после наложения назубных шин с зацепными петлями к ним прикрепляют тонкие стальные проволоки, которые через толщу щек выводят на кожу лица и закрепляют к выступам (петлям, стержням) на опорной гипсовой головной повязке. Этот метод является, несомненно, самым простым, но он требует наложения гипсовой повязки, что в ряде случаев нежелательно. К этому способу относится и метод Брауна—Мак-Довелла. Его сущность заключается в том, что в толщу верхней челюсти (через скуловые кости) ввинчивают специальные штифты, которые затем фиксируют также к опорной головной повязке.
