Переломы тела верхней челюсти - переломы челюстей
Видео: (18+) Судороги от перелома нижней челюсти + глубокий нокаут (HD)
Причиной перелома верхней челюсти обычно является удар по лицу различными твердыми предметами. Известно, что на месте соединения верхней челюсти с другими костями имеются слабые участки, в области которых чаще всего и наблюдаются переломы. При этом сила удара или сдавления превышает прочность самой кости и швов. При незначительной травме, особенно небольшим по площади предметом, может наблюдаться проникающее повреждение стенок тела верхней челюсти без смещения отломков. При такой же травме, нанесенной тупым орудием спереди назад, перелом может ограничиваться фронтальным участком верхней челюсти, а отломок опуститься вниз и несколько назад. При переломе тела верхней челюсти, возникшем при непрямом ударе, например при падении с упором на нижнюю челюсть, отломки могут смещаться в сторону основания черепа. В зависимости от силы удара и его локализации может быть сломана одна или обе челюсти.
При одностороннем переломе смещается та челюсть (часть верхней челюсти), которая находится на стороне удара, при двустороннем переломе смещаются обе челюсти. При этом они, как правило, опускаются вниз, иногда настолько, что упираются в зубы нижней челюсти при открытом или полуоткрытом рте и сдвигаются кзади. При этом передний отдел верхней челюсти опускается значительно меньше, чем задние отделы верхней челюсти, даже при суббазальных переломах или полном черепно-лицевом разъединении (перелом по Ле Фору III). Это объясняется двумя причинами: 1) тягой латеральных крыловидных мышц, берущих начало в области бугров верхней челюсти- 2) собственной массой (тяжестью) костного массива верхней челюсти. При сжатии лица между двумя твердыми предметами, падении с большой высоты лицом вниз и при некоторых других видах травм смещение верхней челюсти обычно сочетается со смещением скуловых и носовых костей, разрывом мягких тканей лица и головы. Иногда одна или обе челюсти расходятся в стороны, что свидетельствует о полном нарушении связей верхней челюсти с другими костями лица и основанием черепа, а также о нарушении связи по линии небного шва. В таких случаях полному отделению верхней челюсти препятствуют мягкие ткани, при помощи которых она и удерживается. Иногда наблюдается вклинивание верхней челюсти (чаще с одной стороны) в другие кости. И тогда необходимо приложить большое усилие, чтобы сместить всю или половину верхней челюсти (здесь речь идет только о свежем переломе). Между этими двумя крайними степенями подвижности верхней челюсти, конечно, имеется и средняя, когда отломки или сами челюсти смещаются в переднезаднем, боковых и вертикальном направлениях при приложении очень небольшого усилия.
Жалобы больных (если они находятся в сознании) при переломах тела челюсти обычно сводятся к следующему: болезненность в различных отделах лица, головная боль, головокружение, нарушение (расстройство) жевания, глотания, речи, а также нарушение смыкания зубных рядов.
При внешнем осмотре таких пострадавших уже в первые часы после травмы отмечается значительный отек мягких тканей лица. При поперечных переломах верхней челюсти отек локализуется преимущественно в области крыльев носа, верхней губы и щек, а при суборбитальных и суббазальных переломах — обычно в области мягких тканей лица на значительном протяжении (рис. 29). Наряду с отеком лица бросается в глаза выраженное кровотечение не только из разрывов кожи и слизистой оболочки полости рта, но и из носа. При этом в свежих случаях из наружных носовых ходов выделяется тонкая струя алой крови. Если
же к этой струйке примешивается серозная жидкость, то это свидетельствует о нарушении целостности основания черепа, когда ликвор просачивается в носовые ходы. Конечно, кровотечение тонкой струей может наблюдаться также и из ран полости рта, но из-за того, что кровь смешивается со слюной, она не имеет характерной яркости. Чаще всего источником кровотечения являются разрывы слизистой оболочки в области преддверия полости рта или неба, где имеются сгустки крови, из-под которых и выделяется кровь. Несколько реже источником кровотечения являются поврежденные внутрикостные сосуды, обычно в области поврежденных зубов. Здесь возможна и самопроизвольная остановка кровотечения, но, как только целость кровяного сгустка нарушается, кровотечение возобновляется. В тех случаях, когда имеется односторонний перелом верхней челюсти, особенно сочетающийся с переломом скуловой кости, как отек мягких тканей, так и кровотечение выражены резко только на поврежденной стороне.
Рис. 29. Внешний вид больного с суббазальным переломом верхней челюсти.
При пальпации мягких тканей и костей лица наиболее болезненные точки обычно отмечаются в области, где имеется перелом. При этом можно обнаружить и выступающие контуры поврежденных костей — «ступеньки» в области нижнеглазничных краев, орбит и скуловых дуг, а также выраженную или еле заметную подвижность отломков. Наличие отека иногда затрудняет определение костной «ступеньки» в области нижнего края глазницы, но после спадения отека она определяется довольно легко. При поперечных и суборбитальных переломах выявляется болезненность, а иногда и костный выступ в области скулоальвеолярных гребней, а также подвижность отломков верхней челюсти, скуловых и носовых костей. Перед внутриротовым осмотром следует обратить внимание на степень открывания рта.
Рис. 30. Сагиттальный перелом верхней челюсти.
В тех случаях, когда наряду с верхней челюстью имеется и перелом скуловой кости со смещением отломков, открывание рта ограничено.
При внутриротовом осмотре обращают внимание на смыкание зубных рядов. В результате смещения отломков верхней челюсти наблюдаются самые разнообразные нарушения прикуса — от весьма незначительных до ложной прогнатии нижней челюсти, открытого прикуса и различных их сочетаний. Это в особенности касается сагиттальных (вертикальных) переломов. За счет перелома, проходящего в сагиттальной плоскости, образуется либо один, либо два неодинаковых по размеру подвижных костных фрагмента. Каждый из фрагментов состоит из верхней челюсти, небной кости и крыловидного отростка основной кости. Даже там, где лийия перелома начинается между центральными резцами, фактически она никогда не проходит строго по небному шву, а всегда отклоняется в сторону (рис. 30). В этих случаях один из боковых фрагментов кости находится в соединении с перегородкой носа. И хотя на каждый из образовавшихся фрагментов действуют одни и те же мышцы, но их содружественная работа нарушается: каждый из фрагментов, помимо смещения вниз и кзади, отклоняется еще и в сторону (обычно кнаружи), что приводит к нарушениям прикуса, которые выражены по разному на правой и левой половинах верхней челюсти.
Ю. Н. Бородин (1975) выделил диагностические точки для облегчения диагностики переломов верхней челюсти и средней зоны лица. Они соответствуют местам повышенного растяжения или сжатия костей.
Пальпаторное исследование этих точек, по мнению автора, значительно помогает в диагностике.
При диагностике переломов верхней челюсти следует различать первичное и вторичное смещение отломков. Первичное смещение обусловлено направлением удара, его силой и местом приложения травмирующего предмета. Вторичное смещение обусловлено тягой крыловидных мышц, собственной массой костного массива верхней челюсти и в какой-то степени тягой собственно жевательных мышц. В результате тяги крыловидных мышц возникает типичное смещение верхней челюсти, клинически проявляющееся в открытом прикусе в сочетании с ложной прогнатией нижней челюсти. При различных типах повреждений в области крыловидных отростков могут наблюдаться разные формы открытого прикуса и ложной прогнатии нижней челюсти. На характер смещения фрагментов верхней челюсти влияет также степень повреждения надкостницы в местах переломов.
Вторичные смещения отломков верхней челюсти возникают почти сразу же после первичных и иногда определяют характер нарушения прикуса при переломах, а также характер репозиции и фиксации отломков. Это особенно важно в более поздние сроки после травмы, когда специализированная помощь по каким- то причинам, например из-за тяжелой черепно-мозговой травмы, была отложена на продолжительный срок. В этих случаях тугоподвижность отломков и невозможность возвратить верхнюю челюсть на прежнее место можно объяснить вторичным смещением отломков и образованием рубцовых спаек.
Уточнению характера и локализации перелома верхней челюсти способствует рентгенография костей лица. При этом большое значение для выявления повреждений челюсти имеют правильная укладка головы больного и точное направление центрального рентгеновского луча. Рекомендуется при этом делать не менее трех снимков, один из них — обзорный головы, второй — обзорный при открытом рте и третий снимок делают в боковой проекции. Если имеется возможность, то полезно сделать и томограммы в носолобной и боковой укладках. Первый снимок делают в положении, когда голова больного лежит на кассете лицом вниз, прикасаясь к кассете лбом и носом, а центральный луч направляют на кассету примерно на 3,0—3,5 см ниже затылочного бугра. Второй снимок делают в таком же положении головы, но больной прикасается к кассете носом и подбородком при открытом рте. Центральный луч направляют перпендикулярно к кассете через затылочный бугор, т. е. снимок делают в таком положении головы, при котором делают и снимки скуловых костей. Для третьего снимка голову больного укладывают на кассету в боковое положение, а центральный луч направляют под прямым углом к кассете на уровне скуловых дуг. К сожалению, это не всегда возможно осуществить у детей, у лиц, находящихся в бессознательном состоянии или в состоянии алкогольного опьянения, при наличии на лице обширных ран и массивных повязок и в некоторых других случаях.
При таких ситуациях снимки необходимо повторить, когда позволит состояние больного. Оценку и чтение каждого снимка необходимо проводить в строгой последовательности: определяют сторону повреждения и симметричность сторон, маркировку, дефекты пленки или ее обработки и т. п.
Наиболее информативны снимки черепа в подбородочно-носовом положении и аксиальные. Прослеживая края орбит, контуры скуловых костей и дуг, стенок тела верхней челюсти и сравнивая их с противоположной стороной, в большинстве случаев удается найти прямые рентгенологические признаки перелома — зигзагообразность контуров кости, смещение костных отломкоб, перелом скуловых дуг, нарушения пневматизации гайморовых пазух, хотя последний признак и является косвенным, так как может быть обусловлен и воспалительным процессом в пазухе, который развивается еще до травмы. На снимках в сагиттальной плоскости можно четко определить повреждения задних стенок гайморовых пазух, а иногда и инородные тела (костные осколки), находящиеся внутри или вне пазухи. Послойную рентгенографию (томографию) проводят обычно в тех случаях, когда необходимо уточнить характер или даже сам факт повреждения передней черепной ямки, крыловидных отростков основной кости, а иногда и при повреждениях стенок гайморовой пазухи. Уровень томографических слоев выбирают после детального анализа обзорных рентгенограмм в соответствии с конкретными задачами в каждом случае.
При томографии в носолобной укладке детали верхней челюсти хорошо различимы на снимках, произведенных на глубине от 3,5 до 6 см, крыловидные отростки — на глубине 7—8 см. В боковой проекции контуры верхнечелюстных пазух хорошо прослеживаются на томограммах с глубиной среза 2—3 см кнаружи от срединной плоскости. Полученные данное позволяют судить о повреждении стенок гайморовых пазух, дна орбиты, крыловидных отростков, что способствует не только правильной постановке диагноза, но и выработке соответствующей тактики лечения. Следует подчеркнуть, что наиболее ценными в диагностическом отношении являются томограммы, произведенные в носолобной укладке.
Выше мы уже отмечали, что переломы тела верхней челюсти в большинстве случаев сопровождаются кровотечением из носа, а иногда и из ушей, причем кровотечение может повториться после самопроизвольной остановки или же после оказания помощи. Повторные кровотечения из полости носа спустя несколько часов после их остановки свидетельствуют о том, что наряду с переломом тела челюсти имеется повреждение лобной, решетчатой или носовых костей. При переломах тела верхней челюсти у всех пострадавших наблюдается кровоизлияние в клетчатку вокруг глаз или так называемый симптом очков. Его происхождение может быть различным. В тех случаях, когда кровоизлияние вокруг глаз вызвано повреждением местных костных и мягких тканей, «симптом очков» появляется сразу же после травмы. Если же кровоизлияние обусловлено повреждением кровеносных сосудов основания черепа, то «симптом очков» появляется лишь через несколько часов или даже через 1—2 сут после травмы. Конечно, не исключено, что у пострадавшего может быть и то, и другое, т. е. повреждение местных тканей и кровеносных сосудов основания черепа одновременно. Следующие признаки позволяют дифференцировать генезис «симптома очков» при переломах тела челюсти и основания черепа.
При переломе основания черепа кровоизлияние в области век всегда соответствует локализации круговой мышцы глаза. За границу круговой мышцы глаза гематома не распространяется, причем с самого начала ее образования цвет кожи над гематомой имеет резко багровую окраску. Когда гематома («очки») вызвана повреждением сосудов местных тканей, то она всегда распространяется за пределы границ круговой мышцы глаз, причем цвет кожи над гематомой (за время ее существования) существенно меняется от ярко-красного до синего. При этом могут наблюдаться внутриконъюнктивальные кровоизлияния, которые рассасываются очень медленно. При повреждениях сосудов местных тканей и сосудов основания черепа одновременно можно наблюдать гематому, находящуюся соответственно расположению круговой мышцы глаза, и в то же время имеется кровоизлияние, распространяющееся далеко за ее пределы.
При переломе тела верхней челюсти и одновременно повреждении основания черепа, кроме кровотечения из носа и ушей, может наблюдаться и выделение спинномозговой жидкости (ликвора) вместе с кровью. Выделение ликвора является одним из важнейших симптомов перелома основания черепа, лобных пазух, каменистой части височной кости с обязательным повреждением твердой мозговой оболочки. Выделение спинномозговой жидкости обычно начинается сразу же после травмы и может продолжаться до 3 сут. Позднее выделение ликвора не наблюдается. Следует подчеркнуть, что выделение ликвора при этом носит интермиттируюпХий, т. е. перемежающийся, периодический, характер. В этих случаях могут возникнуть сомнения относительно природы или характера выделяющейся жидкости, особенно из носа. Для того чтобы отличить носовой секрет от ликвора, используют тест «носового платка». Его суть заключается в том, что носовой платок, смоченный спинномозговой жидкостью, при высыхании остается мягким, как и до смачивания. Если же платок был смочен носовым секретом, то после высыхания он становится жестким, как бы накрахмаленным. Впрочем этот тест не очень надежен. Более тонным методом определения наличия ликвореи является тест, или симптом, «двойного пятна». На поверхность белой ткани (простыни) наносят каплю выделяющейся жидкости. Если в этой жидкости, кроме крови, имеется и ликвор, то на ткани получается двойное изображение: в центре видно пятно бурого цвета за счет элементов крови, а вокруг него — более светлое пятно, оставленное ликвором. Если и этот тест вызывает сомнение, то прибегают к биохимическому исследованию выделяющейся жидкости.
Необходимо отметить, что при суборбитальных и суббазальных переломах тела верхней челюсти довольно часто наблюдается изменение чувствительности кожи в зоне иннервации подглазничного нерва. При этом больные отмечают онемение кожи в подглазничной области, на крыле носа и верхней губе на стороне повреждения. Это происходит из-за ущемления подглазничного нерва в результате смещения скуловых костей или верхних челюстей при неподвижных скуловых костях. При переломах основания черепа в области передней черепной, ямки иногда может возникнуть аносмия или гипосмйя. Через некоторое время обоняние обычно восстанавливается полностью. Таким образом, потеря сознания, тошнота, рвота, ликворея из носа или ушей являются чрезвычайно важными признаками черепно-мозговой травмы у больных с переломами верхней челюсти.
Клиническое течение переломов верхней челюсти весьма многообразно и обусловлено рядом причин: локализацией и характером повреждения, возрастом пострадавшего, а также наличием сопутствующих повреждений и осложнений. Несомненно, что почти при идентичных повреждениях челюсти у более пожилых людей клинически отмечается более тяжелое течение, чем у молодых. При этом почти у каждого пострадавшего пожилого возраста имеются осложнения со стороны органов дыхания в виде трахеобронхитов, бронхитов и бронхопневмоний при отсутствии повреждений грудной клетки или видимых простудных заболеваний.
По клиническому течению все переломы верхней челюсти принято условно делить на три основные группы: легкие, средней тяжести и тяжелые. К легким повреждениям относятся переломы альвеолярных отростков или повреждения отдельных зубов, некоторые виды переломов тела челюсти, при которых нет смещения отломков, например проникающее повреждение стенок пазухи без значительных дефектов костной ткани. Общее состояние пострадавших обычно бывает вполне удовлетворительным,, они активны, причем раны кожи лица и слизистых оболочек полости рта быстро заживают, а поврежденные отломки не имеют тенденции к смещению. Как уже отмечалось, если у этой категории пострадавших не было более или менее длительной потери сознания, то после оказания помощи (хирургическая обработка ран и иммобилизация отломков или отдельных зубов) их можно лечить амбулаторно с предоставлением больничного листа. Срок лечения таких больных не превышает 12— 15 дней.
К повреждениям средней тяжести относят переломы, которые сопровождаются повреждением тела верхней челюсти с одной или обеих сторон со смещением отломков и нарушением прикуса, повреждением гайморовых пазух или твердого неба. Линия перелома локализуется в суборбитальной зоне (средняя линия по Ле Фору), причем отломки легко поддаются одномоментному вправлению и закреплению. У некоторых из пострадавших наблюдаются сопутствующие повреждения — закрытая черепно-мозговая травма, внутриглазные кровоизлияния и отслойка сетчатки и т. п. Однако они не носят тяжелого характера, недолговременны и вполне обратимы. Уже на 4—5-й день начинает исчезать отек мягких тканей лица, постепенно рассасываются гематомы, облегчается открывание и закрывание рта, постепенно исчезает болезненность в области повреждений как в покое, так и при приеме пищи. Больные уже на 4—5-й день могут садиться в постели, обслуживать себя и постепенно начинают ходить, если, конечно, нет неврологических синдромов, при которых требуется строгий постельный режим. Следует подчеркнуть, что разумная активность больных является мощным фактором по предупреждению различных осложнений, особенно со стороны дыхательной системы. К 12—14-му дню после травмы отломки верхней челюсти достаточно прочно соединяются свежими рубцами, становятся почти неподвижными и самостоятельно не смещаются. Одновременно происходит регуляция прикуса почти спонтанно, т. е. без специальных вмешательств врача, появляется аппетит, улучшается сон, исчезают патологические рефлексы со стороны центральной нервной системы, если таковые были. Продолжительность стационарного лечения больных этой группы составляет от 2—3 нед, а общая продолжительность нетрудоспособности — около 4 нед (30 дней). Последняя обусловлена также профессией пострадавшего, условиями его работы и некоторыми другими моментами. Например, рабочие подземных производств, горячих цехов и некоторых других должны быть временно переведены на другие виды работы.
К тяжелым повреждениям (третья группа по клиническому течению) относят также повреждения верхней челюсти, которые вызывают резкие функциональные и косметические нарушения, иногда с дефектом костных и мягких тканей, а также повреждением соседних органов и костей — глаз, носа, нижней челюсти. К ним же относятся все суббазальные переломы, так как при них имеется повреждение основания черепа. Степень разрушения тела верхней челюсти при этом может быть настолько значительной, что о ее восстановлении не может быть и речи и возникает необходимости в сложных восстановительных операциях после окончания острого периода. В частности, длительное бессознательное состояние, хриплое и прерывистое дыхание, наличие свободно смещающихся отломков верхней челюсти, скуловых и носовых костей, ран кожи лица, проникающих в полость рта или носа, огромных кровоподтеков и гематом и т. п. — все это является основанием для суждений о том, что имеется наиболее тяжелое повреждение верхней челюсти, сочетающееся с повреждением основания черепа, а возможно, и вещества головного мозга.
Тяжелое общее состояние может отмечаться в течение нескольких дней, несмотря на применение соответствующих мер лечебной помощи. Однако оно может усугубляться, если оказание специальной помощи (хирургическая обработка ран, лечебная иммобилизация отломков и др.) по каким-либо причинам откладывают. Чаще всего причиной отсрочки является тяжелое общее состояние больного и прежде всего тяжелая черепно-мозговая травма. Наблюдения последних лет показывают, что убедительных оснований для такой отсрочки в настоящее время нет, так как после оказания специализированной помощи при переломах верхней челюсти немедленно улучшается и общее состояние пострадавших. Продолжительность лечения больных третьей группы может быть различной, но всегда значительна (от одного до нескольких месяцев). Сроки лечения определяются характером разрушения тела верхней челюсти и наличием сопутствующих повреждений, возрастом пострадавших и их способностью восстанавливать свои силы. Процесс выздоровления обычно протекает медленно. Первыми благоприятными симптомами являются исчезновение головокружения, рвоты и тошноты, нормализация сна, появление аппетита, сознательное стремление к активности и т. п.
На клиническое течение тяжелых повреждений верхней челюсти (пострадавшие третьей группы) существенное влияние оказывают различные осложнения, особенно воспалительного характера (нагноение ран, секвестрация нежизнеспособных костных фрагментов челюсти, осложнения со стороны мозговых оболочек и др.). Такие осложнения начинают развиваться обычно к концу 1-й —началу 2-й недели после травмы. Именно в это время больные нуждаются в особо тщательном наблюдении и уходе. Дело в том, что с развитием нагноительных осложнений возникает угроза возникновения вторичных кровотечений. Как известно, вторичные кровотечения могут быть ранними и поздними. Ранние вторичные кровотечения возникают через 3—4—5 дней после травмы из-за выталкивания тромба из просвета сосуда или некроза стенки сосуда вследствие пролежня от давления осколком кости или ушиба сосуда. Поздние вторичные кровотечения возникают через 7—14 дней после травмы, а иногда и позднее. Основной причиной поздних вторичных кровотечений является вовлечение стенок кровеносного сосуда в гнойный процесс, гнойное расплавление стенки сосуда. Необходимо отметить, что кровотечения из сосудов средней части лица, т. е. области верхней челюсти, представляют большую опасность не только из-за быстрой кровопотери, но и потому, что их бывает трудно остановить при помощи перевязки сосуда в ране или же тампонады раны. Кроме того, они могут рецидивировать, угрожая жизни больного. В отдельных случаях для остановки такого кровотечения прибегают к перевязке наружной сонной артерии, иногда с обеих сторон. Из гнойных осложнений переломов верхней челюсти чаще всего отмечается травматический остеомиелит и травматический гайморит. Иногда у больных может развиться и то, и другое осложнение одновременно, особенно если были допущены какие-то погрешности при хирургической обработке проникающих повреждений верхней челюсти, особенно у пострадавших третьей группы, т. е. с наиболее тяжелыми повреждениями.
Верхняя челюсть, как известно, по своему строению приближается к плоским костям, за исключением лишь альвеолярных отростков. В области передней, задней и боковых стенок дупликатура костных пластинок, образующих тело челюсти, почти полностью лишена губчатого вещества. И если костные отломки (осколки) челюсти в момент травмы теряют полностью или частично связь с мягкими тканями (в том числе со слизистой оболочкой гайморовой пазухи), то они неизбежно некротизируются (превращаются в некросты или первичные секвестры). Из этого следует, что каждый участок верхней челюсти, лишенный связи с мягкими тканями, должен рассматриваться как инородное тело, а точнее, как потенциальный секвестр. При этом развивается типичная картина хронического остеомиелита без предшествующей острой фазы с образованием свищей, выделением небольших секвестров, иногда типа милиарных.
У некоторых больных остеомиелитический процесс протекает скрыто или латентно и напоминает гайморит. Костные осколки, проникающие в пазуху, постоянно раздражают ее слизистую оболочку, вызывая воспаление и гипертрофию с выделением серозногнойной или гнойной жидкости из носа. Одновременно у большинства больных отмечается более или менее выраженное сведение челюстей (ограничение открывания рта). Механизм развития контрактуры жевательных мышц при развитии травматического остеомиелита верхней челюсти и гайморита одновременно не совсем ясен. Можно предполагать, что эта контрактура носит рефлекторный характер. Важно отметить другое: с ликвидацией нагноительного процесса в области верхней челюсти исчезает и контрактура жевательных мышц.
Травматический гайморит развивается постепенно, и его начало почти никогда не улавливают. Больные жалуются на головные боли, общую слабость, затрудненное носовое дыхание, боли в области верхней челюсти, т. е. испытывают такие ощущения, которые характерны для перелома верхней челюсти, как такового. Это объясняется тем, что при повреждении стенок гайморовой пазухи в ней всегда наблюдается более или менее значительное кровоизлияние, причем слизистая оболочка легко отделяется от кости, имбибируется кровью и лишь через 7—10 дней начинается отделение омертвевших участков кости и одновременно утолщение слизистой оболочки, ее полипоз. По этим причинам у некоторых больных при травматическом гайморите могут наблюдаться задержка выделения гноя, отдельные подъемы температуры, усиление болей в области верхней челюсти, чувство тяжести и т. п. В связи с непостоянством такого признака травматического гайморита, как выделение гноя, важнейшее значение для диагностики гайморита имеют рентгенологическое исследование пазух в динамике, наблюдения за изменениями пневматизации пазух и после лечебных вмешательств. Конечно, само по себе нарушение прозрачности гайморовых пазух, но без других клинических симптомов еще не может быть достаточным основанием для постановки диагноза гайморита. Такой диагноз устанавливают лишь по совокупности признаков. Известны также случаи, когда затемнение пазухи наблюдалось даже после полного выскабливания слизистой оболочки пазухи и лишь много позднее наступало ее просветление.
Одновременное повреждение костей носа при переломах тела челюсти наблюдается сравнительно часто. Их диагностика затруднений не вызывает. Однако очень существенно четко диагностировать внутриносовые повреждения, чтобы своевременно и правильно вправить сместившиеся кости носа. Для этого иногда необходима консультация оториноларинголога.
Более опасными сопутствующими повреждениями являются повреждения органа зрения. Открытые повреждения глаз затруднений в диагностике не вызывают. Гораздо сложнее установить закрытые повреждения глаз. Их несвоевременное распознавание и лечение может быть причиной стойкогр нарушения зрения. Такие повреждения наблюдаются в тех случаях, когда удар приходится на стенки орбиты, несколько реже — при ударе в скуловую кость и еще реже — при ударе в переднюю стенку верхней челюсти. При этом сила удара отдавливает глазное яблоко к костным стенкам орбиты, сжимает его. В результате быстро повышается внутриглазное давление, отмечаются кровоизлияния в сетчатку и стекловидное тело, разрыв сосудистой оболочки, отслойка и разрыв сетчатки и т. п. У большинства больных резко снижается острота зрения, а иногда практически наступает слепота соответствующего глаза. Иногда переломы верхней челюсти сочетаются с повреждением слезовыводящих путей, что может обусловить развитие гнойного дакриоцистита. Из этого следует, что при тяжелых и даже средней тяжести повреждениях верхней челюсти необходимо прибегать к консультации офтальмолога независимо от того, жалуется ли больной на ухудшение зрения или нет.
При переломах верхней челюсти, сочетающихся с повреждением основания черепа, при длительной потере сознания и некоторых других симптомах необходима также консультация невропатолога, а иногда и нейрохирурга. Только комплексное обследование пострадавших позволит точнее установить диагноз как основного, так и сопутствующих повреждений, определить тяжесть повреждения по клиническому течению и выработать план лечения.
