Ошибки и осложнения в период стационарного лечения - переломы челюстей
Все осложнения, отмеченные в процессе специализированного лечения, в зависимости от сроков их возникновения делятся нами на непосредственные, возникшие в период подготовки и проведения оперативного вмешательства (остеосинтеза)- ближайшие, выявленные в раннем послеоперационном периоде, и, наконец, поздние, развившиеся спустя 3—4 нед после операции.
Период подготовки и проведения оперативного вмешательства (остеосинтеза). Из-за запоздалой госпитализации, о чем уже подробно говорилось выше, основную массу больных с переломами нижней челюсти, поступивших в клинику, подвергали оперативному лечению на 3—6-е сутки от момента травмы.
Какие сроки хирургического лечения переломов костей следует считать оптимальными? По этому вопросу в литературе не существует единого мнения. Ряд авторов рекомендуют оперировать больных со свежими открытыми и закрытыми переломами, при отсутствии общих и местных противопоказаний, возможно раньше, в день поступления их в стационар, исходя из того, что при ранних вмешательствах легче достигается репозиция отломков. 1—2-е сутки — это оптимальный срок. В более поздние сроки операция становится травматичнее, сопоставить отломки труднее, а разрушение образовавшихся скелетогенных элементов искусственно удлиняет сроки сращения переломов [Крупко И. Л., 1965].
Другие авторы считают возможным и даже целесообразным осуществлять остеосинтез в более поздние сроки, на 2-й и 3-й день после травмы, подчеркивая при этом необходимость раннего применения антибиотиков и высококачественной хирургической обработки. При закрытых переломах также определялась тенденция к сокращению сроков оперативных вмешательств до 2—3 сут, хотя имеются сторонники и более позднего проведения остеосинтеза (на 4—7-й день).
Следует считать, что наиболее благоприятные условия для заживления перелома нижней челюсти создаются при проведении остеосинтеза в первые часы, в течение первых суток после травмы, тем более что приходится иметь дело, как правило, с открытыми переломами. За ранние сроки оперативного вмешательства высказываются большая часть специалистов-травматологов. Однако, будучи признанным, всегда ли выполнимо это условие?
В. А. Дунаевский и соавт. (1968, 1973) указывают, что в силу разных причин, связанных со сроками поступления больного, общим его состоянием, наличием в области перелома какой-либо другой патологии, осложняющей заживление перелома, и т. п., наибольшее число больных оперировано на 3—6-е сутки.
Кроме отмеченных известных причин, необходимо остановиться и на таких, которые не связаны с ошибками на догоспитальном этапе. Для того чтобы остеосинтез можно было осуществить в первые часы после травмы, должны быть также проведены мероприятия и организационного порядка. Остеосинтез невозможен без предварительного рентгенологического обследования, следовательно, в стационаре должно быть обеспечено круглосуточное дежурство рентгенотехника. Проведение оперативного вмешательства (остеосинтеза) в первые часы после травмы требует круглосуточного дежурства хорошо обученного медицинского персонала (хирург, ассистент, операционная сестра), а также наличия набора специального инструментария и материалов, с помощью которых возможно выполнение различных способов закрепления отломков челюстей.
Следует отметить, что возможность выполнения отсроченного остеосинтеза на 3—6-е сутки должна быть обеспечена рядом профилактических мероприятий. К ним относятся: ранняя временная иммобилизация отломков нижней челюсти, введение антибиотиков и сульфаниламидов в дооперационном периоде, удаление по показаниям зуба из щели перелома, санация полости рта. При проведении этих мероприятий, отсроченное оперативное закрепление отломков нижней челюсти, как показал анализ наших наблюдений, существенно не влияет на сроки заживления перелома.
Разработан и успешно используется в клинике в комплексном лечении осложненных переломов нижней челюсти метод отсроченного костного шва [Роатокин Ю. Н. и др., 1980]. При поступлении больным проводят hnмобилизацию отломков, удаляют зубы на линии перелома, открытые переломы обрабатывают ан-
тисептическими растворами й переводят в закрытые с наложением швов на рану. В последующие 3—5 дней применяют целенаправленную терапию для устранения острых воспалительных явлений по выработанной схеме, местное введение антибиотиков в зону перелома. Остеосинтез проволочным швом производят в сроки от 6 до 14 сут после травмы. Первичное заживление перелома наступило у 78 из 80 больных.
Решающим условием, обеспечивающим успех лечения открытых и огнестрельных переломов, является не столько срок, сколько качество и характер первичной хирургической обработки ран и прочное закрепление отломков кости с помощью различных методов, в первую очередь различными способами надежного остеосинтеза.
Одной из ошибок, отмеченных в процессе стационарного лечения больных с переломами нижней челюсти, было запоздалое удаление зуба из щели перелома, а также несвоевременная санация полости рта.
Решающее значение при проведении остеосинтеза имеет правильно выбранный метод обезболивания, обеспечивающий не только безболезненное проведение оперативного вмешательства, но и создающий оптимальные условия для репозиции отломков кости. Этому важному вопросу придают большое значение как общие травматологи, так и хирурги-стоматологи.
Перед операцией необходимо учесть общее состояние больного, время, которое предполагается затратить на проведение операции, предусмотреть те трудности, с которыми придется столкнуться хирургу при выполнении вмешательства, и вид обезболивания.
Если решено проводить остеосинтез под местной анестезией, то следует считать ошибкой проведение вмешательства лишь под односторонним проводниковым обезболиванием, без предварительной седативной подготовки и потенцирования. Несоблюдение этого положения в ряде случаев приводит к тому, что беспокойное поведение больного из-за болезненности вмешательства, создавая нервозную обстановку в операционной, сказывается на тщательности проведения операции, приводит к упрощенчеству при скреплении отломков, что влечет за собой неустойчивый остеосинтез.
Наблюдаются случаи, когда из-за недостаточного
обезболивания приходится отступать от ранее намеченного плана оперативного вмешательства и сокращать объем предполагаемой до операции помощи. Иногда из-за несовершенного обезболивания приходится не только расчленять оперативное вмешательство на два этапа, но и отказываться от остеосинтеза.
Опыт показывает, что при операциях в труднодоступных областях и при длительных вмешательствах следует прибегать к общему обезболиванию — эндотрахеальному наркозу. Особенно велико значение общего обезболивания с применением мышечной релаксации при остеосинтезе переломов шейки мыщелкового отростка с вывихом суставной головки.
Следует указать на одну из ошибок, которая отмечена в наших наблюдениях, а именно на применение интубации через рот. При остеосинтезе освобождение полости рта от трубки при интубации через нос создает лучшие условия для проверки правильности сопоставления отломков и восстановления нормального прикуса во время операции.
Рассматривая ошибки, допущенные при проведении остеосинтеза, необходимо указать, что часть из них повлекла за собой осложнения в послеоперационном периоде и обрекла на неудачу оперативное вмешательство.
Одной из серьезных ошибок при проведении остеосинтеза у наблюдавшихся нами больных следует считать травматичное выполнение операции и повреждение нижней альвеолярной артерии. В основе этих ошибок лежит недостаточный опыт хирурга, неосторожность при проведении манипуляций по вправлению и сопоставлению отломков, нанесение отверстий для проведения костного шва без учета хода и расположения нижнечелюстного канала и находящегося в нем сосудисто-нервного пучка.
Предупреждение подобных ошибок заключается в улучшении оперативной техники хирурга. Все манипуляции должны быть крайне осторожными и нежными, чтобы не наносить излишней травмы и без того уже пострадавшей челюсти. Хирург обязан знать топографо-анатомические особенности той области, в которой ему приходится манипулировать. Для того чтобы представить себе ход нижнечелюстного канала, его соотношение с корнями зубов, перед операцией необходимо тщательно изучить имеющиеся рентгенограммы, так как расположение канала варьирует в довольно значительных пределах.
К числу ошибок следует отнести неправильный выбор фиксирующего устройства, не обеспечивающего прочный остеосинтез. Это наиболее часто встречавшаяся в наших наблюдениях ошибка, допущенная как при планировании операции, так и в момент ее выполнения. В результате непрочного остеосинтеза приходилось дополнять фиксацию либо назубными проволочными шинами, либо другими методами остеосинтеза. Иногда непрочная фиксация была обусловлена применением материалов, в частности кетгута, явно непригодных для надежного удерживания отломков в заданном положении.
В некоторых случаях в момент оперативного вмешательства создается впечатление прочного скрепления, но спустя короткое время после остеосинтеза происходит вторичное смещение отломков.
Больной К-в переведен из другой больницы, где лечился по поводу перелома шейки мыщелкового отростка нижней челюсти справа с вывихом суставной головки.
На 15*е сутки после травмы произведена операция. С большим трудом удалось вывести малый отломок и закрепить его с помощью накостной спицы и двух проволочных швов. На контрольной рентгенограмме отмечается некоторое улучшение положения отломков, но вывих суставной головки сохраняется (рис. 36).
Анализируя причину неудачи оперативного вмешательства в приведенном примере, необходимо отметить, что в данном случае было допущено несколько ошибок. Операцию проводили под местной анестезией, а не под наркозом с применением миорелаксантов, что значительно облегчило бы вправление суставной головки. Отверстие для проведения проволочного шва в малом отломке было сделано слишком близко к плоскости излома, что не позволило обеспечить жесткое крепление мыщелкового отростка со спицей. Более надежным способом фиксации в данном случае было бы внутрикостное введение спицы в малый отломок.
Нарушение техники остеосинтеза. В этот раздел ошибок, допущенных хирургом при проведении оперативного вмешательства, отнесены погрешности, возникшие в результате несоблюдения определенных правил, выработанных для того или иного метода остеосинтеза. Почти все допущенные ошибки повлекли за собой осложнения в послеоперационном периоде, такие, как образование гематом, острые и хронические воспалительные процессы, невралгии и невриты, закрепление отломков в порочном положении и как следствие этого нарушение прикуса.
Рис. 36. Рентгенограмма нижней челюсти больного К. Вторичное смещение отломков после остеосинтеза.
Нарушения техники остеосинтеза отмечены при применении различных методов, но на первом месте по частоте стоит костный шов. Это вполне объяснимо, так как шов кости является самым распространенным методом остеосинтеза при лечении переломов нижней челюсти.
При изучении ошибок, допущенных в ходе оперативного закрепления отломков с помощью шва, отмечены следующие.
- Отверстия на отломках челюсти для проведения шовного материала наносили близко от плоскости излома (ближе 1 см), что создавало непрочную фиксацию и приводило к воспалительному процессу.
- При наложении петлеобразного шва отверстия не располагались по линии, перпендикулярной плоскости излома. Несоблюдение этого правила приводило к закреплению отломков в порочном положении и нарушению прикуса.
Рис. 37. Рентгенограмма нижней челюсти. Нарушение техники остеосинтеза.
- При наложении восьмеркообразного шва или комбинации восьмеркообразного и петлеобразного швов при переломах в области угла челюсти отверстие на большом отломке располагалось очень близко (меньше чем на 0,5 см) от нижнего края нижней челюсти. Чем ближе проходил перекрест восьмеркообразного шва к концу отломка (рис. 37), тем больше возрастала опасность травматического остеомиелита с секвестрацией нижнего края челюсти треугольной формы.
- В случаях, когда не учитывали индивидуальное расположение нижнечелюстного канала и корней зубов, отмечены повреждения сосудисто-нервного пучка и корней зубов, что привело к образованию гематомы, воспалительным процессам, невралгиям и невритам нижнеальвеолярного нерва.
- При просверливании отверстий в отломках для проведения шва бором на больших оборотах, когда не обеспечивалось его охлаждение с помощью струи жидкости, наступал перегрев кости, который приводил к рарефицирующему оститу в области отверстия.
Рис. 38. Рентгенограмма нижней челюсти: спина введена в нижнечелюстной канал.
- При наложении шва жилкой узел после завязывания не деформировался путем оплавления нагретым инструментом, что впоследствии приводило к его развязыванию.
Во время остеосинтеза с помощью металлического стержня или спицы отмечены случаи попадания их в нижнечелюстной канал (рис. 38).
К нарушениям техники остеосинтеза относятся также ошибки, связанные с недостаточным проведением скрепителя (штифта, спицы) в один из отломков или проведением его мимо отломка.
При проведении остеосинтеза с помощью металлического стержня отмечено, что введение его в кость нижней челюсти у лиц пожилого возраста чаще всего достигается с большим трудом. В наших наблюдениях отмечены и такие осложнения при внутрикостном остеосинтезе, как деформация штифта (спицы) в момент введения (рис. 39).
Во время проведения операции бывают и такие неудачи, как, например, разрыв проволоки в момент скручивания концов при наложении шва. Это довольно частое явление, как правило, не фиксируемое в историях болезни.
Рис. 39. Рентгенограмма нижней челюсти. Деформация стержня.
Среди технических погрешностей, наблюдавшихся при проведении остеосинтеза, следует отметить переломы инструментов и оставление в операционной ране инородных тел. Поломка инструментов во время операции — явление сравнительно редкое, но все же встречающееся (рис. 40).
При проведении остеосинтеза не во всех случаях удавалось точно сопоставить отломки и достаточно прочно скрепить их в момент операции. В подобных ситуациях приходилось прибегать к дополнительному наложению назубных проволочных шин или же пользоваться другими ортопедическими мероприятиями, для того чтобы исправить неточность сопоставления отломков и дополнить фиксацию, сделав ее более надежной. Причины, лежащие в основе этой погрешности, зависят от сроков оперативного вмешательства, локализации перелома, способа вправления отломков (экспонирование области перелома или же сопоставление отломков «вслепую»), метода обезболивания.
Недостаточно прочное скрепление отломков в момент операции встречалось при различных видах остеосинтеза (внутрикостные спицы, шов кости, металлополимерный остеосинтез, внутрикостное введение металлического стержня), и это вынуждало незамедлительно дополнять фиксацию ортопедическими мероприятиями.
Рис. 40. Рентгенограмма нижней челюсти. Видно инородное тело — головка бора.
Одним из важных условий предупреждения послеоперационных осложнений является тщательный гемостаз при производстве остеосинтеза.
Образование гематомы в послеоперационном периоде отмечено у 2,69% наблюдавшихся нами больных. Наиболее часто осложнение возникало при остеосинтезе в области угла нижней челюсти. Гематомы чаще всего образовывались при повреждении мелких стволов мышечных сосудов, а также в случаях ранений нижней альвеолярной артерии при нанесении отверстий для костного шва. Нередко кровоточащие сосуды оставались неперевязанными из-за того, что под действием инфильтрации тканей новокаином с добавлением адреналина эти сосуды в процессе операции находились в состоянии спазма. Немаловажным обстоятельством являлось и то, что в результате стремления к использованию малых разрезов при производстве остеосинтеза, особенно в области угла нижней челюсти, ассистент, для того чтобы создать благоприятные условия при манипуляциях на кости, вынужден с большим усилием разводить мягкие ткани. В процессе сопоставления и закрепления отломков поврежденные сосуды мягких тканей сдавливаются крючками, и создается видимость благополучия в отношении возможного кровотечения. Наложение швов на мягкие ткани без основательной проверки наличия кровоточащих сосудов также являлось причиной возникновения гематом.
Одним из нередких осложнений, возникавших при осуществлении остеосинтеза, является травма краевой ветви лицевого нерва и нижнего луночкового нерва.
Причины повреждения краевой ветви лицевого нерва связаны с индивидуальными вариантами расположения ее, проведением разрезов близко к нижнему краю челюсти, с перевязкой лицевой артерии около места перегиба ее через край челюсти, а также с усиленным растяжением краев раны, особенно верхнего лоскута, в котором проходит нерв (главным образом, при операциях на мыщелковом отростке нижней челюсти).
Повреждения нижнего луночного нерва возникали в результате травматичного выполнения оперативного вмешательства и нарушения техники остеосинтеза при сопоставлении отломков, отслаивания мышц, просверливании отверстий для костного шва.
Следует отметить, что повреждение краевой ветви лицевого нерва и в особенности нижнего луночкового нерва в ряде случаев могло быть предупреждено. Проведение разреза в наиболее безопасной зоне, атравматичные манипуляции при разведении краев раны и отслаивании мягких тканей, нанесение отверстий в кости с учетом расположения нижнечелюстного канала — вот основа профилактики этих нежелательных осложнений.
