Ошибки и осложнения при ортопедическом лечении переломов челюстей - переломы челюстей
Видео: Стекловолоконный штифт или литая культевая вкладка?
Если в отношении оперативного лечения переломов костей в литературе имеются различные мнения, то, говоря о консервативном вправлении и закреплении отломков, все специалисты-травматологи единодушно высказываются за возможно более раннее проведение этих мероприятий.
Позднее начало специализированного лечения в первую очередь объясняется запоздалой госпитализацией пострадавших, но в ряде случаев отсрочка в наложении лечебной иммобилизации зависит и от других причин: тяжелого общего состояния больного, длительности периода обследования, отказа больного от предлагаемых лечебных мероприятий и др.
Обеспечению благоприятных исходов лечения переломов нижней челюсти способствуют два наиболее важных фактора: правильный выбор метода надежной фиксации отломков и своевременное, по показаниям, удаление зуба из зоны повреждения. Ошибки, допущенные при выработке и осуществлении лечебной тактики в самом начале пребывания больного в стационаре, в ряде случаев приводят к таким осложнениям, как травматический остеомиелит и нарушение прикуса, которых можно было бы избежать.
Наиболее частым осложнением при лечении переломов нижней челюсти ортопедическими методами являются различные воспалительные процессы (8,58%). Травматический остеомиелит чаще возникает при одиночных и двойных переломах в области угла челюсти. Одной из основных ошибок, повлекших за собой развитие воспалительного процесса, явилось позднее удаление зуба, находившегося в щели перелома. К сожалению, наблюдаются такие случаи, когда больных, упорно отказывающихся от лечебных мероприятий, приходится убеждать в необходимости проведения их, что приводит к запоздалому удалению зуба.
Одной из ошибок, повлекших за собой развитие воспалительного процесса, являлась также и попытка сохранить зуб во что бы то ни стало. Чаще всего эти попытки были безуспешными. Решая судьбу зуба, по нашему мнению, лучше придерживаться следующего правила: если есть хотя бы малейшие сомнения в возможности сохранения зуба, его нужно удалить. Правда, опасность возникновения остеомиелитического процесса не исключена, но она примерно в 4 раза больше у тех больных, у которых зуб своевременно не был удален [Лукьяненко В. И., 1968].
При открытых переломах других костей скелета происходит одномоментное инфицирование костной раны, и поступление инфекции извне прекращается после изоляции костной раны от внешней среды наложением повязки. При переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда даже без повреждения кожных покровов микробное загрязнение за счет содержимого полости рта продолжается до тех пор, пока открытый перелом не будет превращен в закрытый, а отломки прочно фиксированы.
Одна из ошибок заключается в том, что после удаления зуба из щели перелома при отсутствии воспалительных явлений лунку не зашивают, а лечебную иммобилизацию отломков откладывают на последующие дни. Кровяной сгусток, заполнивший лунку удаленного зуба, в результате подвижности отломков теряет связь со стенками лунки, подвергается инфицированию и распаду. Перелом продолжает оставаться открытым, зияющая лунка удаленного зуба представляет собой распахнутые ворота для беспрепятственного инфицирования раневых поверхностей кости.
Хорошо известно, каким мощным профилактическим мероприятием по предупреждению травматического остеомиелита является своевременная надежная фиксация отломков нижней челюсти, создающая покой в зоне повреждения.
Сроки наложения лечебной иммобилизации больным, у которых течение перелома осложнилось воспалительным процессом, очень растянуты. Объяснение этому следует искать в тех же причинах, на которые указывалось выше,— общее тяжелое состояние, длительность обследования, отказ от лечебных мероприятий, алкогольное опьянение. Следует отметить, что последнее обстоятельство играло немаловажную роль в отсрочке проведения лечебных мероприятий.
Интересно отметить, что при поступлении больных в более поздние сроки от момента травмы им гораздо чаще производят назубную фиксацию в день поступления. У больных этой группы при удовлетворительном общем состоянии нередко наблюдались воспалительные явления в области перелома, которые требовали незамедлительного вмешательства: удаления зуба из щели перелома, вскрытия абсцессов, иммобилизации отломков.
Одной из ошибок, допущенных при лечении больных с переломами нижней челюсти, осложнившихся травматическим остеомиелитом, был неправильный выбор метода фиксации. У ряда больных лечение длительное время проводили с помощью внеротовых поддерживающих повязок, что, как выяснилось впоследствии, не обеспечивало в должной мере прочной иммобилизации отломков и способствовало возникновению травматического остеомиелита. Только хирургическое вмешательство (удаление зуба, секвестрэктомия) и закрепление отломков более надежными методами (назубное проволочное шинирование, шины Васильева) привело к ликвидации воспалительного процесса.
При наложении назубных шин отмечены технические погрешности, в результате которых создавались условия для поддерживания воспалительного процесса. К ним относятся: травмирование межзубных сосочков при проведении проволочных лигатур, прилегание шины к слизистой оболочке десны с последующим образованием пролежней и т. п. Особая опасность для гладкого заживления перелома создается тогда, когда патологические процессы, вызванные техническими ошибками, возникают в непосредственной близости от зоны повреждения. Если шина, прилегающая к слизистой оболочке десны в непосредственной близости от лунки зуба, через которую проходит перелом, вызывает возникновение пролежня, то в этой области создается и инфицированный очаг, который усугубляет течение воспалительного процесса в костной ране. В таких случаях приходится прибегать к замене шин, что не может не сказаться на сроках заживления.
К воспалительным осложнениям хронического характера следует отнести возникновение актиномикоза в зоне повреждения кости. На возможность возникновения актиномикоза при открытых переломах нижней челюсти, осложненных хроническим остеомиелитом, указывают JI. Р. Балон (1956), К. И. Бердыган (1955).
Неблагоприятным исходом лечения переломов нижней челюсти следует считать нарушение прикуса после консолидации отломков.
У больных с повреждением мыщелкового отростка в тех случаях, когда не удалось восстановить прикус, более часто перелом проходил в области шейки и суставной головки с вывихом малого отломка. Применение ортопедических методов при лечении подобных переломов нередко обречено на неудачу.
При лечении переломов мыщелкового отростка нижней челюсти со смещением отломков и выраженным нарушением прикуса наблюдаются осложнения, связанные с применением чрезмерно высоких межзубных прокладок. Ряд больных предъявляют жалобы на боли в области фронтальной группы зубов, а также на боли в противоположном височно-нижнечелюстном суставе при использовании прокладки высотой более 0,5 см. Боли особенно усиливаются тогда, когда врач путем наложения множества резиновых колец на зацепные петли проволочных шин стремится во что бы то ни стало в кратчайшие сроки привести в контакт передние зубы. Ошибка заключалась также и в том, что не всегда для уменьшения нагрузки на зубы внутриротовое межчелюстное вытяжение дополнялось подбородочной пращой.
Такое чрезмерное «увеличение» вытяжением приводит к вывиху от 1—3 зубов.
Следует обратить внимание еще на одну техническую погрешность, которая встретилась единственный раз в наших наблюдениях. Все закончилось благополучно, хотя и могли быть тяжелые последствия.
Больному С-ву при переломе основания мыщелкового отростка нижней челюсти справа со смещением отломков наложены назубные проволочные шины с зацепными петлями, на 8| зуб надета пластмассовая каппа для завышения прикуса. Ночью у больного оборвались резиновые кольца, выпала пластмассовая распорка, которую он проглотил. Через день в кале больного обнаружена проглоченная каппа.
Это осложнение возникло из-за того, что не было соблюдено обязательное правило — фиксировать распорку шелковой лигатурой за ушную раковину или же полоской липкого пластыря к коже щеки.
В результате ошибок, допущенных при ортопедическом лечении больных с переломами нижней челюсти, и возникших осложнений 3,5% пострадавших госпитализировано повторно.
