Осложнения в позднем послеоперационном периоде - переломы челюстей
Наиболее частыми осложнениями в позднем послеоперационном периоде являются травматический остеомиелит, замедленное мозолеобразование и возникновение ложного сустава, поздняя миграция скрепителя, сращение отломков в порочном положении, что приводит к различным степеням нарушения прикуса.
На первом месте среди осложнений стоит травматический остеомиелит. Из общего числа больных, оперированных по поводу переломов нижней челюсти различных локализаций, хронический травматический остеомиелит возник у 9,34%. Большое значение в развитии этого осложнения имеют следующие факторы: инфицирование зоны повреждения кости содержимым ротовой полости, наличие зубов или корней в области перелома, недостаточная иммобилизация отломков и поздние сроки оказания специализированной помощи.
Несомненно, что ведущим среди указанных причин является инфицирование области перелома содержимым ротовой полости или же бактериальное загрязнение извне при нарушении целостности кожного покрова и окружающих кость мягких тканей, когда рана непосредственно связана с зоной перелома кости.
О прямой зависимости между частотой травматического остеомиелита и сроками госпитализации (специализированного лечения) говорят в своих работах многие авторы. На это обстоятельство, имеющее большое значение в возникновении воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти, указывает и В. И. Лукьяненко (1968). Однако не следует отождествлять два понятия — ранняя госпитализация и раннее начало специализированного лечения, особенно тогда, когда речь идет об оперативном лечении переломов нижней челюсти. Наибольшее число травматических остеомиелитов было отмечено при остеосинтезе в поздние сроки, когда оперативное вмешательство проводилось нередко при явлениях острого и хронического травматического остеомиелита.
Как и следовало ожидать, число осложнений воспалительного характера было большим при более тяжелых переломах — двойных и множественных.
Большое значение в развитии травматического остеомиелита имеет недостаточная фиксация отломков (непрочный остеосинтез), что создает благоприятные условия для перехода инфекции из раневого субстрата на раневую поверхность кости.
Хорошо известна роль зубов и корней, расположенных в костной ране нижней челюсти, в развитии травматического остеомиелита. В ряде случаев фактором, способствующим возникновению воспалительного процесса, являются не только раздробленные зубы или зубы (корни) с наличием хронических инфекционных очагов в периапикальных тканях, но и интактные по внешнему виду зубы, лишенные питания в момент травмы в результате разрыва сосудисто-нервного пучка или же утратившие в значительной степени связь с лункой (обнажение корня на значительном протяжении).
Были рассмотрены основные причины возникновения хронического травматического остеомиелита при лечении переломов нижней челюсти, которые характерны как для оперативных, так и для консервативных (ортопедических) методов закрепления отломков. Однако следует обратить внимание еще на одно немаловажное обстоятельство, которое, безусловно, играет ведущую роль в развитии травматического остеомиелита при остеосинтезе.
Остеосинтез сам по себе таит угрозу развития воспалительного процесса. При любом оперативном вмешательстве, несмотря на соблюдение правил асептики, -не исключается возможность микробного загрязнения раны. Кроме того, оперативное вмешательство, даже если оно проведено без ошибок, наносит дополнительную травму и без того уже поврежденной кости. Это вмешательство лишь тогда может быть всецело оправдано, когда оно обеспечивает точное сопоставление отломков, интимное соприкосновение их раневыми поверхностями, прочную фиксацию на весь период заживления перелома. Нарушение последнего положения создает благоприятные условия для развития воспалительного процесса в кости. Недостаточная иммобилизация отломков приводит к мобилизации инфекции в костной ране.
Мы уже отметили те ошибки и погрешности, которые были допущены в ряде случаев при проведении остеосинтеза,— травматичное выполнение операции, недостаточно полный гемостаз, повреждения сосудисто-нервного пучка, нарушения техники остеосинтеза, поломка инструментов и оставление инородных тел в ране, миграция и коррозия металлических конструкций. Анализ причин возникновения травматического остеомиелита показал, что при оперативном закреплении отломков допущены те или иные из перечисленных выше ошибок.
Одной из причин возникновения травматического остеомиелита нижней челюсти является коррозия металлических конструкций, применяющихся при остеосинтезе. Принято различать три вида коррозии, которой могут подвергаться металлические скрепители в организме человека, — коррозия, возникающая за счет дифференциальной аэрации поверхности скрепителя, коррозия напряжения и гальваническая коррозия разнородных металлов. Сущность коррозии металлов, как окислительно-восстановительного процесса, заключается в том, что происходит разрушение конструкций, когда поверхность скрепителя соприкасается со средой, содержащей тот или иной окислитель. На основании экспериментальных данных В. И. Корхов предложил следующий механизм коррозионного разрушения в организме металлических скрепителей из различных сплавов, содержащих железо.
Некоторые сплавы железа в присутствии окислителей переходят в особое, так называемое пассивное состояние, когда скорость коррозии резко снижается. Такое состояние поддерживается лишь в случае достаточной концентрации окислителя. При малых концентрациях окислителя может возникнуть активирование какого-либо участка скрепителя. Пассивный участок имеет положительный потенциал, а активный — отрицательный. Возникает гальванический элемент, работающий за счет разности потенциалов, приводящий к интенсивному коррозионному разрушению металлической конструкции. Усилению коррозии способствует возникающий остеомиелитический процесс, создающий сдвиг кислотно-щелочного состояния в кислую сторону, а в связи с этим усилившаяся коррозия усугубляет течение остеомиелита.
Таким образом, при необходимости использовать конструкцию, в которой возможны соприкосновения двух поверхностей изделия, не следует пользоваться скрепителями из стали и особенно из разнородных металлов.
Изучение осложнений позднего послеоперационного периода показало, что у больных, у которых для остеосинтеза использовали разнородные металлы, возникла коррозия скрепителей. Это привело к развитию металлоза (местное воздействие металла или продуктов его окисления на окружающие ткани) и травматического остеомиелита. В качестве иллюстрации приводим краткую выписку из истории болезни.
Больной Р-ов, 62 лет, в результате бытовой травмы 04.12.66 г. получил двойной перелом нижней челюсти в области 
зуба и ветки слева. В клинику поступил 05.12.66 г.
- г. из щели перелома удален
, единственный, оставшийся на нижней челюсти. Лунка зашита. - г.— операция: остеосинтез в подбородочном отделе внутрикостной стальной спицей и экстраоссальной петлей из титановой проволоки.
В послеоперационном периоде на 7-й день в подбородочной области открылся свищ. 15.12.66 г. отделяемое из свища направлено на посев, высеяны белый негемолитический стафилококк и грамположительный диплококк, высокочувствительные к мономицину и мицерину. В течение 3 дней свищ промывали раствором мицерина. Через 2 дня свищ закрылся. На контрольной рентгенограмме от 15.12.66 г. видно хорошее стояние отломков (рис. 42,а).
Вторично больной обратился в клинику в марте 1969 г. с жалобами на периодически открывающийся свищ в подбородочной области. Сделана контрольная рентгенограмма правой половины нижней челюсти (рис. 42,6). 15.03.69 г. амбулаторно произведена операция. Под местной анестезией иссечен рубец в подбородочной области. Мягкие ткани отслоены по наружной поверхности нижней челюсти в области подбородка. Экстраоссально расположенная проволочная петля темного цвета. Выступающие из кости спицы истончены, имеют шероховатую поверхность, темного цвета (рис. 43, а, б). Попытка извлечь спицу не увенчалась успехом. Долотом снята наружная компактная пластинка кости нижней челюсти и вскрыг тоннель, в котором располагалась спица. Вокруг остатков спицы кость на всем протяжении темного цвета, импрегнирована металлом на глубину 1—2 мм. Острой костной ложкой с трудом удалены измененные участки кости до кровоточащего спонгиозного слоя. Несколько кусочков кости взято для гистологического исследования. Место бывшего перелома не прослеживается, отломки прочно скреплены костной мозолью. Мягкие ткани ушиты наглухо. Послеоперационное течение гладкое. Заживление первичным натяжением.
Приведенная выписка из истории болезни наглядно показывает недопустимость использования при остеосинтезе разнородных металлов, особенно магнитных сортов стали.
В позднем послеоперационном периоде наблюдали и такие осложнения, как поздняя миграция скрепителя, разрыв проволочного шва, развязывание капроновой нити, что, однако, не повлияло на сроки заживления перелома.
Рис. 42. Рентгенограмма нижней челюсти больного Р. сразу после операции (а) и спустя 2 года (б).
При ранней функциональной нагрузке в то время, когда идет формирование костной мозоли, могут возникнуть небольшие качательные движения отломков. В таких случаях скрепитель, в частности проволока, использованная для шва, постоянно испытывает знакопеременные нагрузки, что в конечном итоге приводит к понижению предела выносливости металла, к «усталости металла» и может закончиться переломом костного шва.
При использовании в качестве скрепителя капроновой нити у 2 больных отмечено развязывание узла.
Рис. 43. Удаленные проволока из титана и стальная спица. Оба металла темного цвета. Спица истончена, на ней имеются раковины (а). Микропрепарат костной ткани челюсти вокруг спицы. Среди фиброзной ткани располагаются многочисленные клетки, содержащие железо. Местами железо образует глыбки (б).
Одним из тяжелых осложнений процесса заживления перелома нижней челюсти явилось образование ложных суставов, потребовавшее неоднократного лечения больных в клинике.
Изучая причины возникновения этого осложнения при лечении переломов длинных трубчатых костей, общие травматологи указывают на ряд обстоятельств, способствующих замедленной консолидации и образованию ложного сустава: диагностические ошибки, инфицирование, отсутствие репозиции отломков, неправильный выбор способа иммобилизации, нарушение общей системы лечения. Многие из положений, выдвинутых общими травматологами, имеют значение и при лечении переломов нижней челюсти.
Анализируя причины возникновения ложного сустава у наблюдавшихся нами больных, можно прийти к выводу, что в основе этого осложнения лежало несколько факторов. Во всех случаях переломы проходили в пределах зубного ряда, были открытыми и инфицированными. При остеосинтезе допущены ошибки: не был проведен достаточный гемостаз в момент операции, повреждена нижняя альвеолярная артерия. В послеоперационном периоде нагноилась гематома, при нанесении отверстий для проволочного шва был поврежден нижнечелюстной канал и сосудисто-нервный пучок. Нарушение режима больными, ранняя функциональная нагрузка усугубили тяжесть воспалительного процесса и также способствовали образованию ложного сустава.
В результате применения различных методов оперативного закрепления отломков нижней челюсти у лечившихся в клинике больных (3,34%) не было достигнуто восстановления правильного прикуса. Можно отметить следующие ошибки, погрешности, обстоятельства и осложнения, повлекшие за собой такой нежелательный исход оперативного закрепления отломков нижней челюсти, как нарушение прикуса: 1) поздние сроки оперативного вмешательства (когда подчас трудно было точно сопоставить отломки в момент операции), зависящие как от позднего поступления больных, так и от их общего тяжелого состояния- 2) погрешности в проведении операции: неправильный выбор методов фиксации, неустойчивый остеосинтез, травматичное проведение оперативного вмешательства, повреждения сосудисто-нервного пучка, недостаточный гемостаз- 3) воспалительные осложнения в раннем послеоперационном периоде, вторичное смещение отломков- 4) замедленная консолидация на фоне травматического остеомиелита- 5) необеспечение дополнительной фиксации при неустойчивом остеосинтезе применением ортопедических методов, ранняя нагрузка в период формирования костной мозоли при непрочном остеосинтезе, нарушение лечебного режима со стороны больных.
Различные осложнения при оперативном лечении переломов нижней челюсти приводят к повторной госпитализации больных.
