Ортопедическое лечение переломов нижней челюсти - переломы челюстей

Из средств ортопедического лечения наиболее распространенным является метод назубного проволочного шинирования, основы которого, как известно, были заложены С. С. Тигерштедтом еще во время первой мировой войны при лечении раненых с челюстно-лицевыми травмами в полевых условиях.
Гнутые шины из алюминиевой проволоки (сечением 1,8 мм) бывают гладкими—одночелюстными и с зацепными петлями для челюстного вытяжения и закрепления отломков. Гладкие шины (одночелюстные) накладываются в тех случаях, когда щель перелома челюсти располагается в пределах зубного ряда и на каждом отломке имеется не менее двух — трех прочно сидящих в своих лунках зубов.
Шины с зацепными петлями применяют при тугоподвижных отломках или при переломах в области угла и ветви нижней челюсти. Шины должны точно повторять изгиб зубной дуги и прилегать к коронке каждого зуба. Закрепление шины к каждому зубу осуществляется с помощью проволочных лигатур (бронзоалюминиевая проволока сечением 0,3—0,4 мм). Правильное изготовление различных видов шин и уход за ними имеют большое значение для течения заболевания. Шину нужно фиксировать по возможности к большему числу зубов, она не должна прилегать к десневому краю во избежание его травмирования. Зацепная петля должна быть изогнута под углом 45° к десне, длина ее около 3 мм, что обеспечивает хорошее удержание на петле резиновых колец. Уменьшение угла с одновременным близким прилеганием зацепной петли к десне может вызвать образование пролежней.
Однако этот метод, так хорошо зарекомендовавший себя, не лишен недостатков, поэтому потребовались дальнейшие разработки и усовершенствования. Одним из отрицательных моментов при использовании назубных проволочных шин является фактор времени. Специалистам хорошо известно, как длителен процесс изгибания шины с зацепными петлями и укрепления ее на зубах. Вследствие этого в послевоенные годы поиски были направлены на изыскание новых, более современных и совершенных приемов и средств, которые позволили бы сократить время, затрачиваемое на применение этой методики, за счет упрощения техники изготовления фиксирующих устройств и повышения их эффективности.
Усовершенствование ортопедических (назубных) способов закрепления отломков нижней челюсти проводили в следующих основных направлениях.

1. Упрощение техники изготовления зацепных петель при межчелюстном закреплении и вытяжении отломков нижней челюсти (Попудренко П. И., 1955- Степанов А. И., 1957).
2. Ускорение процесса закрепления назубных проволочных шин к зубам с помощью быстротвердеющих пластмасс (Аржанцев П. 3., 1964, 1975- Клементов А. В., 1965- Sazama L., 1952- Schuchard К., 1956- Rothe G., 1968].
3. Стандартизация назубных шин [Васильев В. С., 1968- Гардашников Ф. Л., 1970, и др.].
4. Применение новых материалов — капроновой нити, быстротвердеющих пластмасс [Марей М. Р., 1958- Керейко И. Е., 1959- Егоров П. М. и др., 1960- Ильин В. А., 1960- Варшавский А. И., 1960- Фригоф P.M., 1961- Кикалишвили К. И., 1962, и др.].
5. Разработка новых методик назубного шинирования [Баронов А. И., 1967, 1968- Пелипась В. К., 1969- Центило В. Г., 1969].

А. И. Степанов для облегчения назубного шинирования и сокращения времени оказания врачебной помощи, предложил стандартные зацепные крючки, которые надеваются на гладкие одночелюстные проволочные шины до привязывания к зубам, что упрощает и облегчает процесс изготовления шины, экономит время на ее изгибание, уменьшает число примерок шины во рту пострадавшего.
П. И. Попудренко с целью межчелюстного вытяжения и закрепления отломков нижней челюсти предложил использовать гладкие алюминиевые проволочные шины, на которые накладываются специальные крючки с надетыми на них резиновыми кольцами. Если проходила необходимость в межчелюстном вытяжении и закреплении, крючки легко снимались и дальнейшее лечение осуществлялось с помощью гладкой одночелюстной шины, время шинирования было сокращено на 20—30 мин.
Следует отметить, что описанные предложения явились существенным вкладом в дело усовершенствования и облегчения назубного шинирования при лечении переломов нижней челюсти.
Хорошо известно, что надежная фиксация отломков назубными проволочными шинами обеспечивается лишь тогда, когда шина укреплена лигатурами по возможности к каждому зубу. Не менее хорошо известно, насколько длителен, трудоемок и утомителен для больного и врача этот процесс привязывания.
Одним из пионеров внедрения в практику челюстно-лицевой травматологии быстротвердеющих пластмасс был L. Sazama (1952), который, начиная с 1948 г., для укрепления проволочных шин к зубам стал применять спофакрил. Наложив несколько лигатур на отдельные зубы, дальнейшее укрепление проволочной шины он осуществил за счет быстротвердеющей пластмассы, которая, покрывая шину, вдавливается в межзубные промежутки. По мнению автора, предлагаемый метод улучшает, ускоряет и упрощает челюстное шинирование.
А. В. Клементов разработал методику применения быстротвердеющих пластмасс для фиксации назубных проволочных шин. Им предложены три варианта крепления (рис. 9).
При оказании помощи раненым с переломами нижней челюсти при массовом поступлении пострадавших, когда к проведению лечебных мероприятий будут привлекаться и неспециалисты, необходимо иметь стандартные фиксирующие приспособления, способствующие упрощению методики назубного шинирования. В. С. Васильев (1967, 1968) разработал стандартные назубные ленточные шины с зацепными крючками, изготовляемые из нержавеющей стали (рис. 10), для лечения переломов челюстей *. По мнению автора, предложенные шины имеют ряд существенных преимуществ перед гнутыми проволочными шинами.

1. Не требуют индивидуального изготовления, что в значительной степени упрощает и ускоряет закрепление отломков.
2. Не мешают правильному смыканию зубных рядов даже при наличии глубокого прикуса.
3. Зацепные крючки шины не травмируют слизистую оболочку преддверья полости рта.
4. Удобны в гигиеническом отношении, так как остатки пищи с них легко смываются при ирригации полости рта.

Металлические конструкции в полости рта используют достаточно широко, но применяемый металл не всегда индифферентен по отношению к слизистой оболочке полости рта, поэтому поиски индифферентных материалов для назубного шинирования вполне правомерны. Некоторые работы последних лет подтверждают это положение. О. Schwind (1968) на основании клинико-экспериментальных исследований пришел к выводу, что все металлы (в том числе и нержавеющая сталь), вводимые в полость рта, могут подвергаться коррозии, если они не обладают достаточной резистентностью. Возникшие токи малого напряжения, помимо патологического воздействия на организм, могут вызвать активирование патогенных возбудителей, имеющихся в полости рта. 3. Пенев, И. Тодоров (1970) исследовали величины гальванического тока в слюне при наличии назубных металлических шин (стальных, алюминиевых, алюминиево-стальных) и убедились в том, что при наличии во рту алюминия и его комбинаций образуется сила тока, значительно превышающая допустимую физиологическую норму.
*В настоящее время шины изготавливаются Заводом медицинских полимеров в Ленинграде.

Рис. 9. Крепление назубных проволочных шин быстротвердеющей пластмассой по Клементову.
Патологические изменения тканей полости рта (подтвержденные клинически и гистологически) значительно выражены. Авторы настоятельно рекомендуют отказаться от применения этих шин.
Во избежание нежелательного патологического воздействия тока на слизистую оболочку полости рта М. A. Aramany (1970) рекомендовал использовать для назубных шин хромокобальтовые сплавы.
Развитие промышленной химии, появление различных рецептов быстротвердеющих пластмасс, с одной стороны, а также стремление к замене металлических конструкций, с другой, послужило толчком к разработке методик внелабораторного изготовления назубных шин из синтетических материалов,

Рис. 10. Стандартная назубная ленточная шина Васильева на больном.
И. Е. Керейко (1956, 1959) разработал несколько видов — съемных и несъемных — шин из быстротвердеющей пластмассы: назубная повязка с попарным связыванием зубов-антагонистов, назубная пластмассовая повязка типа «машинного» шва, назубные несъемные шины, съемные назубные и надесневые шины.
По мнению автора, пластмассовые шины не вызывают видимых патологических изменений в тканях, с которыми они соприкасаются, обеспечивают надежную фиксацию отломков и в коррекции не нуждаются.
М. Р. Марей (1958, 1959) сообщил о методике изготовления одно- и двухчелюстных шин из быстротвердеющей пластмассы, которые формируют с помощью алюминиевой формы в виде желобка, изогнутого по рельефу зубной дуги. В качестве зацепных петель автор рекомендует использовать лигатурную бронзово-алюминиевую проволоку или же пластмассовые штифтики.
П. М. Егоров, А. И. Маркин, Д. И. Петровский, М. Б. Швырков (1960) предложили способ изготовления челюстных шин из быстротвердеющей пластмассы для скрепления отломкой нижней челюсти. При наложении гладкой шины авторы скрепляют капроновой или нейлоновой лигатурой ряд зубов, прикрепляя в то же время к каждому зубу с вестибулярной стороны бусинку из пластмассы (как и И. Е. Керейко) или же из стекла. Для формирования будущей шины используют свинцовую пластинку, изогнутую в виде желобка, в который помещают пластмассовое тесто. Привязанные к зубам бусинки, погружаясь в полимеризующуюся пластмассу, обеспечивают плотное удержание шины на наружной поверхности зубов. В случае необходимости применения межчелюстного вытяжения и фиксации в гладких шинах проделывают бором углубления, в которые вмуровывают пластмассовые штифты, играющие роль зацепных петель.
Р. М. Фригоф (1961) применил быстротвердеющую пластмассу стиракрил для лечения переломов нижней челюсти. При переломах в пределах зубного ряда автор связывал лигатурной проволокой по два стоящих рядом с линией перелома зуба и скреплял отломки с помощью фиксирующих стиракриловых капп. К.А. Мельников (1966) использует предложенную Р. М. Фригофом методику для лечения переломов нижней челюсти у детей.
Представляют интерес предложения К. И. Кикалишвили (1962)—простейшая шина для фиксации отломков челюсти, которая изготавливалась непосредственно в полости рта без предварительного связывания зубов лигатурами, и Л. П. Пикалова (1966) — привязывание к зубам стержня из полиамидной смолы (сечением 2—3 мм) с помощью полиамидной н ити «машинным» швом с последующим укреплением шины быстротвердеющей пластмассой.
Что настораживает в тех методах, при которых шина укрепляется быстротвердеющей пластмассой за счет вхождения ее в межзубные промежутки? Это, во-первых, то, на что обратил внимание один из первых, применивших этот метод,— L. Sazama: «У них только одно неудобство — их трудно снимать». Во- вторых, ряд авторов (И. Е. Керейко, П. М. Егоров и соавт. и др.) отмечают, что такие шины не нуждаются в коррекции. Вот это-то положение и таит в себе определенную угрозу, ибо при таком способе фиксации при необходимости удаления зуба, исправления положения отломков и т. п. снимают все фиксирующее устройство. Об этом, кстати, упоминает один из авторов (Р. М. Фригоф), говоря о том, что у 7 больных стиракриловые каппы были сняты из-за необходимости удаления зуба, стоящего в линии перелома, и в дальнейшем отломки были фиксированы обычной гладкой стальной шиной.
А. И. Баронов (1968, 1975) разработал новый способ непрерывного лигатурного шинирования при лечении переломов нижней челюсти, который применяют в клинике с 1962 г. и следует более широко использовать его в практике. Автор предлагает четыре варианта: полное лигатурное шинирование на весь зубной ряд, частичное лигатурное шинирование, лигатурное шинирование в комбинации с гладкой алюминиевой или стальной проволочной шиной. В качестве основного материала используют отожженную бронзоалюминиевую проволоку. Проводимые через межзубные промежутки петли сдвоенной лигатурной проволочки скручивают между собой у шейки каждого второго зуба, образуя зацепные петли, на которые по мере надобности надевают резиновые кольца для межчелюстного эластического вытяжения и фиксации. В этой методике подкупает скорость наложения шинирующего устройства — 8—20 мин.
Несколько отличный метод лечения переломов нижней челюсти с помощью назубных шин из быстротвердеющей пластмассы предложил В. К. Пелипась (1969). Капроновой нитью к отдельным зубам привязываются стальные крючки, а затем быстротвердеющую пластмассу укладывают на зубной ряд с вестибулярной стороны, прикрывая основание прекрепленных к зубам крючков.
Многие практические предложения направлены на ускорение процесса шинирования, на усовершенствование имеющихся конструкций. М. П. Барчуков для облегчения привязывания проволочных шин рекомендует предварительно проводить лигатуры в межзубные промежутки, охватывая каждый зуб с язычной (небной) стороны, и отгибать концы проволоки—один вверх, другой вниз. После того как шина будет уложена на зубной ряд, концы лигатур скручивают между собой.

Помимо назубных и внеротовых конструкций, для постоянной иммобилизации отломков нижней челюсти можно использовать различные лабораторно изготовленные шины: паяную фиксирующую шину, разборную паяную шину, стабильную наклонную плоскость, назубодесневую шину Вебера, пелоты, аппараты А. А. Лимберга, А. Я. Катца, М. М. Ванкевич, капповый аппарат В. Ю. Курляндского, разборную паяную шину 3. Я. Шур и др.
Заканчивая краткий обзор современных методов ортопедического лечения переломов нижней челюсти, следует отметить, что отечественные специалисты внесли значительный вклад в развитие травматологии челюстно-лицевой области. Облегчился и упростился процесс изготовления и наложения назубных конструкций, значительно сократилось время, затрачиваемое на шинирование, повысилась надежность фиксации отломков.
Однако далеко не во всех случаях и не при всех ситуациях возможно обойтись одними ортопедическими мероприятиями. Вследствие этого большую роль в современной травматологии призваны сыграть оперативные методы лечения переломов.