Мероприятия, направленные на ускорение заживления переломов нижней челюсти - переломы челюстей
Общие и местные мероприятия, направленные на ускорение заживления переломов нижней челюсти
Важную роль в лечении переломов нижней челюсти, помимо описанных выше мероприятий по надежному закреплению отломков играет применение противовоспалительных средств, таких, как сульфаниламиды и антибиотики. Рациональное и целенаправленное применение антибиотиков невозможно без знания микробной флоры, обсеменяющей область перелома, а также степени чувствительности ее к различным антибиотикам.
Все переломы нижней челюсти в пределах зубного ряда, даже без повреждения кожных покровов, принято считать открытыми и, следовательно, инфицированными за счет загрязнения костной раны патогенными микроорганизмами полости рта.
Исследование микрофлоры с помощью мазков, взятых с раневых поверхностей костных отломков, является обязательным мероприятием при остеосинтезе. Проводимые исследования позволяют маневрировать арсеналом антибиотиков, выбирая наиболее эффективные из них в каждом конкретном случае.
Наиболее часто при свежих переломах в момент оперативного вмешательства (остеосинтез) обнаруживают стафилококк, а при травматических остеомиелитах стафилококк выявляют в большинстве случаев.
Применение пенициллина и стрептомицина до получения результатов исследования микрофлоры (даже в тех случаях, когда выясненные штаммы были не чувствительны к этим антибиотикам) позволяет прекратить развитие воспалительного процесса при свежих переломах нижней челюсти.
Перед назначением антибиотиков каждому больному следует производить внутрикожную пробу на индивидуальную чувствительность к пенициллину и стрептомицину, хотя эта проба и не дает 100% гарантии, что не возникнет анафилаксическая реакция [Маршак А. М., 1969].
В результате накопленного опыта лечения больных с переломами нижней челюсти независимо от способа фиксации отломков мы пришли к выводу о необходимости придерживаться схемы профилактического применения антибактериальных препаратов в наиболее эффективном сочетании в зависимости от чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Целесообразно сочетание антибиотиков и сульфамидных препаратов, местное подведение антибиотиков к щели перелома. Кроме того, при оперативном способе закрепления отломков, помимо местного введения антибиотиков в момент вмешательства, в течение первых 3—4 сут при перевязках антибиотики вводят к месту перелома. Особенно показано назначение тетрациклина и его производных (биомицин, ауреомицин, террамицин, тетран, морфоциклин), которые накапливаются в кости в высокой концентрации и длительно в ней депонируются. Одновременно с антибиотиками тетрациклинового ряда назначают олеандомицин. Такая комбинация оказывает наибольшее воздействие на стафилококки.
Обязательным является назначение и проведение общеукрепляющей, десенсибилизирующей, стимулирующей терапии, витаминотерапии, прием препаратов кальция. При осложненных переломах показано использование трансфузионной терапии.
В литературе имеется большое число сообщений о применении различных методов и препаратов, способствующих ускорению репаративной регенерации нижней челюсти. Такими средствами являются: остеогенная цитотоксическая сыворотка [Лелюх И. К., 1974], лечебные грязи [Попов А. К., 1974], галоскорбин [Негаметзянов Г. М., 1974], электростимуляция процесса регенерации [Соловьев М. М. и др., 1976], ретаболил [Сулимиди Т. К., 1974- Бессонова С. С., 1976], тирокальцитонин [Мессина В. М. и др., 1974- Смирнова Т. А., 1975- Колесов А. А. и др., Бессонова С. С., 1976], пиримидиновые производные — пентоксил, метилурацил [Бессонова С. С., Рузин Г. П. 1975].
Говоря о послеоперационном ведении больных с переломами нижней челюсти, нельзя не упомянуть о благоприятном влиянии, которое оказывает на течение раневого процесса местная гипотермия [Балон Л. Р., 1957- Мухин М. В., 1961, 1965]. Сразу же после эстеосинтеза больному в палате поверх повязки накладывают пузырь со льдом на 24—36 ч.
Очень важным моментом послеоперативного закрепления отломков является обеспечение покоя оперированной челюсти, который достигается путем Наложения подбородочной пращи (стандартная транспортная повязка, эластическая повязка—праща Померанцевой-Урбанской, праща Клементова, Ядровой) на 5—7 дней.
В норме состояние физиологического покоя нижней челюсти поддерживают взаимной координацией мышц, опускающих и поднимающих челюсть. При переломах нижней челюсти вследствие нарушения согласованного взаимодействия различных мышечных групп создаются новые (патологические) условия мышечной тяги. В момент операции, особенно при остеосинтезе в области угла и ветви челюсти, мышцы подвергаются дополнительному неблагоприятному воздействию, и, хотя непрерывность челюсти восстановлена, нужны соответствующие условия и время для адаптации травмированных мышц.
Кроме создания покоя нижней челюсти в первые дни после операции, очень важным моментом в лечении переломов является частое и тщательное орошение— 8—10 раз в сутки — полости рта. Струя жидкости, подаваемая под небольшим давлением не только обеспечивает полноценный туалет полости рта, особенно при наличии назубной конструкции и межчелюстной фиксации, когда самоочищение крайне затруднено, но и, обладая легким массирующим действием, улучшает процесс заживления перелома.
В. В. Фиалковским и А. А. Несмеяновым (1979) предложен способ активной ирригации полости рта с использованием для этой цели бытового сифона для газированной воды. Бытовой сифон дополняют резиновой (полихлорвиниловой) трубкой длиной 35— 40 см, надетой на его «носик» и имеющей стеклянный или пластмассовый наконечник. По рекомендации авторов предложения, сифон заполняют раствором фурацилина 1:5000 или другим дезинфицирующим раствором с добавлением 3—5 капель мятной настойки (рис. 27).
Рациональное лечебное питание является одним из важных факторов в системе комплексного лечения больного. Перерыв шарнирной связи, вызванный переломом, нарушает координацию различных мышечных групп, обеспечивающих разнообразные перемещения нижней челюсти, что приводит к расстройству
жевательной функции. Кроме того, появляется очаг болевой рецепции в месте повреждения, афферентные импульсы из которого еще больше нарушают сложно-рефлекторный механизм жевательных движений.
Рис. 27. бытовой сифон, используемый для активной ирригации полости рта.
Изучение состояния функции жевания при переломах нижней челюсти с помощью мастикациографии позволило установить, что болевая рецепция играет заметную роль в утрате жевательной функции. Однако не только нарушение функции жевания, но и почти полное исключение «ротового пищеварения», не может не отразиться на деятельности всего желудочно-кишечного тракта. А. Т. Руденко изучал белковый и витаминный обмен, а также функциональное состояние пищеварительной системы у больных с челюстно-лицевой травмой, в частности у пострадавших с переломами нижней челюсти. У таких больных, по аналогии с больными, имеющими повреждения других областей тела, основной причиной нарушения обмена веществ является посттравматический катаболизм и, кроме того, вынужденное частичное голодание, а также серьезные расстройства функции всех отделов пищеварительного тракта. Это является первопричиной развития взаимосвязанного состояния гипопротеинемии и полигиповитаминоза в посттравматическом периоде у больных с переломами челюстей. Для борьбы с витаминной недостаточностью необходимо не только введение в организм дополнительных массивных доз витаминов, но и обеспечение полноценными белками, что достигают диетой, сбалансированной в аминокислотном отношении. Переломы нижней челюсти, как и любая травма, вызывают метаболическую реакцию организма, а ее катаболическая фаза нередко усугубляется в процессе лечения тем, что больной лишен возможности нормально питаться через рот и частично голодает из-за длительной межчелюстной фиксации.
При межчелюстной фиксации, особенно в первые дни, естественный прием пищи затруднен и кормят больных с переломами челюстей нередко по хорошо известной методике — при помощи поильника с широкой резиновой трубкой. Однако поиск более совершенного метода кормления таких больных продолжается. М. А. Слепченко, А. А. Несмеянов (1979) предложили простое устройство для питания больных с повреждениями челюстно-лицевой области, у которых имеется выраженное нарушение функции жевания (рис. 28).
По описанию авторов, устройство состоит из металлической емкости для пищи объемом в 200 мл с электроподогревателем, имеющим термостабилизирующее устройство, что обеспечивает постоянную температуру пищи в пределах 25—48°С. В крышке емкости имеются два патрубка: один из них соединяют резиновой трубкой с резиновой грушей, служащей для нагнетания воздуха в емкость с пищей и создания в ней избыточного давления, другой — с резиновой трубкой диаметром 8 мм и длиной 350 мм с пластмассовым наконечником, предназначенным для проведения пищи, и металлическим зажимом для дозирования порций каждого глотка.
При использовании данного устройства имеется возможность самому больному дозировать каждый глоток пищи, пища сохраняет постоянную температуру и тем самым не нарушаются ее вкусовые качества.
Вполне оправдано стремление к изысканию таких методов и способов фиксации отломков челюсти, при которых период вынужденного голодания был бы минимальным. Широкие перспективы в этом направлении открываются в дальнейшей разработке и усовершенствовании методов остеосинтеза.
Рис. 28. Прием пищи с использованием устройства для кормления больных и раненых с повреждениями челюстно-лицевой области.
При лечении переломов нижней челюсти методом назубного шинирования с межчелюстной фиксацией можно рекомендовать следующую схему функционального лечения.
- При одиночных переломах нижней челюсти в области тела на 8—9-й день от начала лечения (при гладком течении процесса заживления) больным разрешают снимать резиновые кольца на время еды. В первые 2—3 дня после этого больные остаются на жидкой челюстной диете и во время еды нижняя челюсть совершает пассивные жевательные движения, связанные с приемом пищи, не требующей механической обработки. Затем больного переводят на второй (мягкий) челюстной стол, требующий минимальной механической обработки на 6—7 дней. Общую диету больной получает на 17—18-е сутки от начала лечения.
- При двойных переломах имеется более выраженное нарушение жевательной функции, что заставляет увеличивать сроки перехода к функциональному лечению по сравнению с первой группой. При гладком течении заживления перелома у больных этой группы разрешается снимать межчелюстную фиксацию на время еды в среднем через 11—12 сут от начала лечения. Соответственно этому увеличивается и время пребывания на различных диетах: жидкий челюстной стол—13—14 дней, мягкий — 9—10 дней, общий — на 22—24-й день от начала лечения.
Для иллюстрации предложенной системы функционального лечения переломов нижней челюсти при межчелюстной фиксации приводим пример.
Больной Т., 20 лет, поступил в клинику по поводу оскольчатого перелома нижней челюсти в области 1456 зубов на 2-й день после травмы. В клинике удален |5, стоявший в щели перелома, и наложены алюминиевые проволочные шины с зацепными петлями. Эластической резиновой тягой зубы установлены на прикус.
Через 7 дней произведена запись жевания (мастикациография): невозможность разжевывания ядра ореха на поврежденной стороне, на правой стороне дробление твердой пищи совершается до глотания. Жевательные движения при обработке пищи на поврежденной стороне щадящие (большинство петель смыкания выше уровня покоя).
Разрешено снимать резинки на время еды со следующего дня. Переведен на мягкий челюстной стол на 11-й день от начала лечения. Через 14 дней — повторная запись жевания. Заключение: появилась возможность разжевывания твердой пищи на поврежденной стороне. Петли смыкания располагаются ниже уровня покоя (контакт жевательных поверхностей) при жевании как на правой, так и на левой сторонах. Появилась равномерность жевательных волн в конце периода на левой стороне. Значительно сократилось время жевательного периода. Снята резиновая фиксация. Через 3 дня снята шина с зубов верхней челюсти. На 18-й день больной переведен на общий стол. Повторная мастикациография произведена на 21-й день. Заключение: восстановление жевания при пробе с мягкой пищей. Некоторое отставание по времени при жевании сухаря и ореха на левой стороне. Преобладание полноценных жевательных движений при жевании ореха на поврежденной стороне. На 27-й день снята шина с зубов нижней челюсти. Клинически определяется консолидация отломков. Прикус не нарушен. Произведена запись жевания на 28-й день. Заключение: полное восстановление жевательных движений нижней челюсти при разжевывании на правой и левой стороне при пробах с мягкой и твердой пищей. Время жевательных периодов в норме. Жевание твердых пищевых веществ совершается по раздавливающему (дробящему) типу.
При оперативном закреплении отломков в первые 3 дня больному должна быть назначена жидкая диета, затем на 3—5 дней — мягкий челюстной стол. Через 7—8 дней яри гладком течении заживления перелома больной может быть переведен на общую диету.
Почему нужен такой постепенный переход, когда в результате проведенного остеосинтеза достигнуто прочное закрепление отломков? По нашему мнению, постепенное увеличение жевательной нагрузки необходимо из двух соображений:
а) в ближайшие дни после операции болевые ощущения, как результат оперативного вмешательства усиливаются при повышенной нагрузке-
б) как уже указывалось, травмированные в момент операции мышцы требуют покоя, особенно в первые дни после вмешательства. В результате постепенный переход к функциональному лечению — от одной диеты к другой — не только избавляет больного от ненужных страданий, но и создает благоприятные условия для адаптации мышц и заживления перелома.
Надежным подспорьем в комплексном лечении переломов нижней челюсти являются физические методы: электрическое поле УВЧ, микроволновая терапия, общее УФ-облучение, соллюкс, электрофорез кальция новокаина, йода, парафиновые, грязевые аппликации [Михайлова Р. И., 1975- Ефанов О. И., Дзаганова Т. Ф., 1980].
В клинической практике особенно широко используют электрическое поле УВЧ, обладающее болеутоляющим и противовоспалительным действием. Необходимо отметить, что наличие металлических конструкций во рту или в кости не является препятствием для использования физических методов лечения. Наиболее часто УВЧ-терапию назначают на 3—4-й день от начала специализированного лечения (после шинирования, остеосинтеза) и продолжают до 8—12-го дня.
В некоторых случаях при замедленной консолидации в целях насыщения области перелома ионами кальция назначается электрофорез кальция, начиная с 3-й недели. При явном повреждении тройничного нерва, которое наступало вследствие перелома нижней челюсти, при длительно нерассасывающихся инфильтратах проводят электрофорез йода и новокаина. Об эффективности этого метода имеются указания в литературе [Шаргородский А. Г., 1975].
Необходимо также отметить, что весьма благотворное влияние на самочувствие больных оказывают болеутоляющие, антигистаминные и десенсибилизирующие средства (амидопирин, анальгин, димедрол, хлорид кальция и др.), которыми не следует пренебрегать при лечении переломов нижней челюсти.
