Интраоссальная скелетная фиксация - переломы челюстей
Видео: Перелом н.ч.
Интраоссальная скелетная фиксация - к этим методам фиксации относят закрепление отломков верхней челюсти при помощи стальных спиц Киршнера (метод Макиенко), а также разнообразные методы наложения костного шва. Сразу же следует оговориться, что эти методы могут применять только квалифицированные стоматологи-хирурги, которые владеют соответствующей оперативной техникой. В противном случае неизбежны различные осложнения, которые бывают трудно устранимы.
Для закрепления отломков верхней челюсти при помощи стальных спиц проводят проводниковую анестезию у круглого отверстия (10,0 мл 1% раствора новокаина) с добавлением инфильтрационной в местах введения спиц (20,0 мл 0,5% раствора новокаина). После анестезии (5—6 мин) мануально или при помощи соответствующих инструментов вправляют отломки верхней челюсти в правильное положение (ориентиром служит состояние прикуса) и в зависимости от характера (типа) перелома приступают к введению стальных спиц. Так, при переломах тела верхней челюсти по нижнему типу (по Ле Фору I) спицы вводят через нижний край скуловой кости вперед по направлению к переднему носовому выступу — сначала с одной, а затем и с другой стороны. При суборбитальных переломах (по Ле Фору II) спицы вводят в горизонтальном направлении и симметрично от одной скуловой кости к другой. При этом спицы проходят через тело верхней челюсти по дну гайморовых пазух и носа, по возможности не повреждая слизистую оболочку гайморовой пазухи. При суббазальных переломах концы спиц выводят на кожу и затем фиксируют жестко к выступам на опорной головной повязке.
Как отмечалось выше, иногда возникает необходимость в межчелюстном скреплении отломков, которое снимают через 1—2 нед. Спицы удаляют при переломах тела челюсти (суборбитальных, сагиттальных) через 2—3 мес после остеосинтеза. При суббазальных переломах (с выведением концов спиц на кожу) спицы удаляют через 2 1/2—3 нед и не позднее. В противном случае нагноительный процесс с кожи может распространиться и в глубину костных образований. Костный шов в «чистом виде» при переломам верхней челюсти применяют в ограниченных пределах, например при переломах по Ле Фору I, когда отломки челюсти соединяют со скуловыми костями или основанием грушевидного отверстия.
Изложенные выше методы ортопедического и оперативного закрепления отломков достаточно эффективны лишь при свежих переломах и более или менее подвижных отломках верхней челюсти. Положение коренным образом меняется при вклинившихся и тугоподвижных отломках, а также при застарелых переломах. Последнее чаще всего объясняется тем, что больные находились в нетранспортабельном состоянии. Однако нередки случаи, когда из-за опасения «утяжелить» течение закрытой черепно-мозговой травмы больных задерживали в неспециализированных стационарах достаточно долго, во всяком случае до тех пор, когда уже наступает соединение отломков верхней челюсти прочными свежими рубцами с основанием черепа. У таких больных одномоментно вправить в правильное положение отломки верхней челюсти в большинстве случаев не представляется возможным даже оперативным путем (путем рефрактуры). Тогда возникает необходимость в предварительном скелетном вытяжении верхней челюсти для вправления отломков. Для этого в предоперационном периоде больному изготавливают стальную назубную шину, укрепляемую на зубах при помощи колец, капп или даже коронок, которые фиксируют на зубах при помощи фосфат-цемента. Затем накладывают гипсовую повязку на свод черепа, в которую вмонтируют три крючка из стальной проволоки: один по средней линии лица и два на боковых отделах повязки примерно в 1,5—2 см от средней линии лица. Вытяжение отломков осуществляют при помощи стальных пружин или прочных резиновых полосок (трубок), которые одним концом прикрепляют к назубной шине, а другим — к выступам (крючкам) на головной гипсовой повязке. Постепенно усиливая тягу резиновых полос, в ряде случаев удается установить отломки в правильное положение через 7—10 сут.
При вколоченных переломах такого вытяжения бывает недостаточно. Тогда прибегают к вытяжению отломков верхней челюсти через прикроватный блок. В этих случаях между коренными зубами верхней и нижней челюстей помещают резиновые пробки, фиксируемые лигатурами. Существует много модификаций скелетного вытяжения отломков верхней челюсти, но все они построены по аналогичной схеме, т. е. в качестве опоры используют гипсовую повязку, в которую вгипсованы различные стержни, перекладины и другие устройства для скелетного вытяжения.
Для ускорения вытяжения отломков, а главное для более точного сопоставления отломков по прикусу П. 3. Аржанцев рекомендует применять одновременно как ортопедические, так и оперативные методы лечения. Для этого изготовляют назубные стальные шины с зацепными петлями и фиксируют их на зубах фосфат-цементом. Операцию проводят, как правило, под эндотрахеальным наркозом, так как методы проводниковой или инфильтрационной анестезии при таких повреждениях недостаточно эффективны. Делают разрез слизистой оболочки по переходной складке, рассекают надкостницу и отслаивают слизисто-надкостничный лоскут кверху. Обычно после смещения тканей обнаруживают линии перелома. После этого вводят, а точнее, вклинивают в щель перелома между отломками острый инструмент, например распатор, и осторожно начинают расшатывать отломок челюсти. Иногда для этого применяют костные щипцы и различные крючки, с тем что бы хорошо расшатать фрагмент. После того как достигнута хорошая подвижность отломков и обеспечены условия для вытяжения, края раны слизистой оболочки по переходной складке соединяют швами. В тех случаях, когда возникает необходимость в оттягивании отломка верхней челюсти не только кпереди, но и книзу, налаживают такое вытяжение также через прикроватный блок.
Такое сочетание хирургических и ортопедических мероприятий позволяет установить отломки верхней челюсти в правильное положение уже через 5—7 сут после вмешательства. После того как достигнуто хорошее стояние отломков по прикусу, надобность в вытяжении отпадает и его снимают. Однако следует учитывать тот факт, что возможно вторичное смещение отломков. Вследствие этого приспособления для вытяжения не демонстрируют окончательно, а наблюдают за больным еще в течение нескольких дней и только тогда принимают окончательное решение.
В заключение необходимо отметить, что практически все описанные методы иммобилизации отломков при переломах верхней челюсти не в полной мере удовлетворяют запросам клиники, не учитывают всех возможных вариантов повреждений. Вследствие этого в каждом конкретном случае от специалиста-стоматолога требуется индивидуальный и творческий подход к лечению пострадавших. Описанные методы иммобилизации отломков верхней челюсти пока несовершенны и достаточно трудоемки. В результате разработка новых и существенное усовершенствование имеющихся методов закрепления отломков при переломах верхней челюсти продолжает оставаться одной из актуальных задач челюстно-лицевой травматологии. При этом важнейшим условием при разработке новых методов или аппаратов является не только их лечебная эффективность, но и простота, и высокая скорость их наложения. Вместе с тем наблюдения показывают, что даже имеющиеся методы оперативного и ортопедического лечения переломов верхней челюсти, примененные в ранние сроки после травмы с учетом характера и особенностей перелома, позволяют достигать хороших анатомических и функциональных результатов, причем результатов стойких и без осложнений. После своевременной и правильной обработки ран мягких и костных тканей, надежного закрепления отломков на достаточно продолжительный срок таких осложнений, как травматический остеомиелит челюсти, гайморит, почти не наблюдается. Завершающим этапом при лечении больных с переломами верхней челюсти является полное восстановление жевательной функции, особенно при потере большого количества зубов. Как отмечает Я. М. Збарж, выбор конструкции протеза, способов его закрепления в полости рта и решение ряда других вопросов является иногда не такой простой задачей, как это может показаться на первый взгляд.
У больных с переломами верхней челюсти после консолидации отломков иногда возникает необходимость в косметических и даже пластических операциях. Необходимость в таких вмешательствах возникает особенно часто при переломах верхней челюсти сопровождающихся дефектами мягких и костных тканей. Вследствие этого в ходе первичной хирургической обработки ран мягких и костных тканей верхней челюсти, а попутно и скуловой кости, носа в ряде случаев целесообразно применять и элементы пластики. Очень важное значение для успешного лечения пострадавших с переломами верхней челюсти имеет хорошо организованный уход за ними, прежде всего за полостью рта и шинами, рациональное питание. Наблюдения показывают, что даже при самых совершенных хирургических и ортопедических вмешательствах, но при отсутствии надлежащего ухода и лечения в послеоперационном периоде возможны неудачи и различные осложнения. Об этом должны помнить все лица, причастные к лечению больных — от врача до санитарки.
