Политравма - переломы челюстей
Видео: ПЕРЕЛОМ ЧЕЛЮСТИ
ПЕРЕЛОМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ, СОЧЕТАЮЩИЕСЯ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ ДРУГИХ ОБЛАСТЕЙ ТЕЛА (ПОЛИТРАВМА)
Согласно установкам современной хирургии, сочетанной принято называть такую травму, когда один поражающий фактор повреждает несколько органов, расположенных в одной или в разных областях тела [Вишневский А. А., Шрайбер М. И., 1962- Чистякова В. Ф., 1977- Прокопьев Н. Я., Губин В. В., 1977- Лимберг А. А., 1978- Лукьяненко А. В., 1979]. Сочетанные повреждения в стоматологии — это одновременно возникшие повреждения мягких тканей или костей лица и черепно-мозговая травма или повреждения других областей тела. При множественной травме костей лица наблюдаются различные сочетания переломов разных костей скелета лица — верхней и нижней челюсти, скуловой кости и дуги, костей носа. При тяжелой травме из-за приложения выраженной силы происходит не только разрыв костных фрагментов вдоль линии швов между костями, но и разъединение и значительное смещение их [Merville L., 1974]. Автор выделяет этот новый вид травмы, обусловленный возросшими скоростями движения транспорта. Предложены новые термины для обозначения этого вида травмы: «кранио-орбитоносо-верхнечелюстное смещение», «вывихи», «дислокация».
КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА СОЧЕТАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ
Сочетанные повреждения различных областей тела, как правило, относят к наиболее тяжелому виду травм, они отличаются большим многообразием, обусловленным как анатомо-физиологическими особенностями поврежденных органов и тканей, так и тяжестью нанесенной травмы. Сочетанные повреждения челюстей — это не простая сумма повреждений отдельных органов и тканей. Тяжесть клинических проявлений подобных повреждений обусловлена возникновением и развитием «синдрома взаимного отягощения», что приводит к усугублению течения травмы.
Одной из особенностей сочетанных повреждений является значительное увеличение числа переломов верхней челюсти. По данным А. В. Лукьяненко (1979), переломы верхней челюсти встречались в 4 раза чаще, чем при изолированных повреждениях костей лицевого скелета и нередко сопровождались повреждениями черепа и головного мозга. То обстоятельство, что верхняя челюсть непосредственно соединяется с основанием черепа, интимно связана с ним, предопределяет в ряде случаев сочетанные переломы костей лицевого и мозгового черепа.
Общее тяжелое состояние пострадавшего с переломами челюстей, сочетающимися с повреждениями других сегментов тела, крайне затрудняет проведение обследования и установление диагноза. Большинство больных с подобной травмой находятся в бессознательном состоянии или же у них резко нарушено сознание. У пострадавших подчас невозможно выяснить жалобы, а тем более собрать анамнез. Врачу приходится в ряде случаев довольствоваться лишь сведениями, полученными от работников службы скорой помощи.
Следует также подчеркнуть, что и рентгенологическое обследование затруднено из-за двигательного возбуждения находящихся в бессознательном состоянии больных. Более качественное рентгенологическое обследование приходится проводить в поздние сроки, что, несомненно, отрицательно влияет на диагностику и рациональное лечение. Вследствие этого основное, если не ведущее, значение придают методам объективного обследования таких пострадавших.
Обследование челюстно-лицевой области у пострадавших должно быть проведено наиболее тщательно. Несомненно, это в обследовании больных с сочетанной травмой (а в последующем и их лечении), помимо хирурга-стоматолога, должны принимать участие общий хирург (травматолог), невропатолог (нейрохирург) и нередко оториноларинголог и офтальмолог.
Клиническое течение сочетанных переломов челюстей характеризуется тем, что число осложнений, таких, как травматический остеомиелит, неправильно сросшиеся переломы, ложные суставы, деформации лицевого скелета, несравненно больше, чем при изолированных переломах. Эти осложнения встречаются особенно часто при одновременном повреждении челюстей и головного мозга. Однако не только местные осложнения наблюдаются у пострадавших с переломами челюстей и повреждениями других областей тела. При сочетанных повреждениях переломы челюстей оказывают заметное влияние как на общее состояние организма, так и на клиническое течение повреждений других органов. Повреждения челюстей, особенно обеих, неблагоприятно влияют на функцию внешнего дыхания и легочную вентиляцию даже при отсутствии торакальной травмы. Почти у каждого пострадавшего из этой группы развивались бронхопульмональные осложнения, что позволяет говорить о своеобразном оропульмональном синдроме. Способствуют развитию этого синдрома аспирация ротового содержимого и ограниченные возможности для естественной легочной вентиляции. Кроме того, при переломах челюстей резко нарушается белковый и витаминный баланс, отмечается вынужденное частичное голодание, что, безусловно, утяжеляет клиническое течение сочетанных повреждений.
Особое место среди осложнений, наблюдаемых у больных с сочетанной травмой, занимают септические.
Анализ клинических наблюдений за пострадавшими, находившимися на лечении в клиниках за последние 8 лет [Лукьяненко А. В., 1977, 1979], показал, что из общего числа (291) больных с сочетанными повреждениями челюстно-лицевой области и других сегментов тела умер 51 (17,5%) человек. Причины смерти — тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма и множественные повреждения различных органов, несовместимые с жизнью (36 человек), септические осложнения (15 человек).
Говоря о последнем осложнении как о причине смерти больных, следует отметить, что оно частично было обусловлено особенностями челюстно-лицевой области: все переломы челюстей в пределах зубного ряда, даже без повреждения наружных покровов, как правило, являются открытыми, т. е. инфицированными патогенной микрофлорой полости рта- одонтогенные хронические очаги инфекции, имевшиеся у ряда пострадавших, также является источником септических осложнений.
Несвоевременная диагностика и запоздалая специализированная стоматологическая помощь (надежная иммобилизация отломков челюстей, санация хронических очагов одонтогенной инфекции) нередко также приводит к септическим осложнениям. Общеизвестно, что специализированную помощь при переломах челюстей, сочетающихся с другими повреждениями различных областей тела, особенно при черепно-мозговой травме, оказывают значительно позже, чем при изолированных переломах. Оказание такой помощи нередко откладывают из-за опасения того, что иммобилизация челюстей, санация полости рта, могут усугубить общее тяжелое состояние больного.
На основании своих наблюдений А. В. Лукьяненко (1979) считает, что больных с сочетанными повреждениями челюстно-лицевой области следует относить к категории пострадавших с повышенным риском развития септических осложнений, причем не только в области челюстей, но и метастазированием их в очаги повреждений других органов. Приведем пример.
Больной А. (наблюдение А. В. Лукьяненко), 20 лет, доставлен в клинику машиной скорой помощи прямо с улицы (где был сбит машиной) по поводу ушиба головного мозга, открытого перелома в области тела и угла нижней челюсти, перелома альвеолярного отростка верхней челюсти с повреждением зубов, ушибленно-рваных ран левой щеки и подбородка, закрытых переломов II—III ребер справа, средней трети левого бедра и левой локтевой кости, шока III степени. Со слов врача скорой помощи и из представленных документов установлено, что бригадой скорой помощи на месте происшествия и в пути следования была наложена повязка на раны лица, внутривенно введено 20 мл 40% раствора глюкозы, 2 мл 1% раствора димедрола, 4 мл 50% раствора анальгина и 1000 мл желатиноля. На левую нижнюю конечность наложена шина Дитерихса. Артериальное давление на месте происшествия 70/30 мм рт. ст.
При поступлении в клинику состояние больного тяжелое, сознание спутано, больной возбужден. В клинике был проведен комплекс противошоковых и реанимационных мероприятий,* включая переливание крови (2 л) и кровезаменителей, назначены антибиотики и другие лекарственные препараты. Вначале отломки бедра и предплечья были закреплены шинами, а 25.01.76 г. произведен остеосинтез бедра внутрикостным металлическим стержнем. Произведена новокаиновая блокада мест переломов костей конечностей. Сразу же по поступлении н выведении из шока больному проведена хирургическая обработка ран лица, слизистой оболочки полости рта, удалены раздробленные и вывихнутые зубы. На нижнюю челюсть наложена проволочная шина с зацепными петлями для межчелюстного вытяжения. Такая же шина изготовлена и на верхнюю челюсть, но из-за резкого возбуждения и тяжелого состояния больного решено временно воздержаться от ее применения. Была наложена стандартная транспортная повязка. Произведена трахеостомия, из бронхиального дерева удалена аспирированная слизь и кровь.
На 3-й день после поступления у больного отмечены неприятный запах изо рта и появление первых признаков нагноения в области перелома тела нижней челюсти справа — выделение серозно-гнойной жидкости из щели перелома на месте удаленного первого премоляра. После туалета полости рта, шин и швов наложена постоянная иммобилизация в виде межчелюстного скрепления с помощью резиновых колец на шины верхней и нижней челюсти.
30.01.76 г., на 6-й день после травмы, у больного появились жалобы на усиливающиеся боли в груди и затрудненное дыхание, а также усиливающиеся боли в области бедра и предплечья, к вечеру отмечено повышение температуры тела.
- г. температура тела утром 36,8°С, вечером 38,5°С. В области бедра обнаружены признаки формирующегося абсцесса, аналогичные изменения отмечены и в области предплечья.
- г. сформировался абсцесс в области подключичного катетера слева. Катетер удален, абсцесс вскрыт. Одновременно произведено вскрытие гнойников в области бедра и предплечья. Произведено исследование крови на стерильность: высеян патогенный стафилококк, нечувствительный к большинству антибиотиков. У больного констатировано наличие тяжелого сепсиса с множественными гнойными метастазами. Показатели внешнего дыхания ухудшились, усилилась одышка, появился цианоз слизистых оболочек. На рентгенограммах грудной клетки от 02.02.76 г. выявлена тотальная двусторонняя пнеймония с наличием инфильтрата в правом легком. В дальнейшем общее состояние больного стало резко ухудшаться. Несмотря на принятые меры (прямое переливание крови — 3600 мл, консервированной крови — 2000 мл, применение антибиотиков резерва в больших дозировках, антистафилококкового гамма-глобулина, гормонов и др.), сепсис прогрессировал и на 12-й день после травмы больной умер.
В акте судебно-медицинского исследования от 06.02.76 г. констатированы диагнозы, которые были установлены и при жизни больного, а причиной смерти явилась сочетанная травма головы, груди и конечностей, осложнившаяся нагноением в области переломов, а загем — септикопиемней с двусторонней абсцедирующей пневмонией, гнойным эмболическим нефритом и гепатитом.
б приведенном наблюдении очень четко прослеживается патогенетическая связь в развитии сепсиса: первоначальное нагноение в области перелома нижней челюсти (на 3-й день после травмы). Из-за недостаточно эффективной иммобилизации отломков в общем незначительное нагноение обусловило метастатическое нагноение в области бедра и плеча, а в дальнейшем и развитие общего сепсиса, от которого больной умер.
