Лечение переломов мыщелкового отростка нижней челюсти - переломы челюстей
Переломы мыщелкового отростка нижней челюсти неогнестрельного происхождения встречаются довольно часто, хотя статистические данные как отечественных, так и зарубежных авторов значительно отличаются друг от друга (от 6,4 до 36,3%).
При лечении неогнестрельных переломов тела нижней челюсти в основном не возникает сомнений в применении того или иного метода. Совершенно очевидно, что при переломах в этой области только правильное сопоставление отломков и их надежное закрепление приведут не только к срастанию перелома, но и воссозданию нормальной артикуляции зубных рядов — этой важнейшей предпосылке восстановления функции жевания. Когда же речь заходит о переломах мыщелкового отростка, высказанные выше положения подвергают сомнению, так как вопрос о способах лечения различных видов переломов в этой области до сих пор окончательно не решен.
На обширном материале О. Е. Бабицкая еще в 1950, 1952 гг. убедительно показала, что неполное восстановление формы кости, отмечаемое в качестве одного из частных анатомических исходов переломов мыщелкового отростка, леченных ортопедическими методами, не исключает возможности восстановления в последующем хорошей функции.
С помощью мастикациографии изучен ход восстановления жевательной функции при переломах мыщелкового отростка. Установлено, что в ряде случаев, когда в результате лечения не удается достигнуть первоначальной анатомической формы нижней челюсти, благодаря компенсаторным механизмам функция жевания все же становится полноценной.
Благоприятные результаты консервативного лечения большинства переломов мыщелкового отростка нижней челюсти позволяют ряду специалистов высказываться довольно категорично против оперативных методов.
При одиночных переломах мыщелкового отростка в тех случаях, когда не наблюдается смещения отломков или же оно было незначительным (без нарушения прикуса), лечение обычно сводится к созданию покоя на 7—10 сут, назначению механически щадящей пищи и иммобилизации нижней челюсти подбородочной пращей.
При двойных и множественных переломах нижней челюсти, когда, помимо мыщелкового отростка, повреждается и тело, в ряде случаев фиксацию отломков в пределах зубного ряда осуществляют одночелюстной проволочной шиной или же с помощью остеосинтеза. Если при этом не было смещения отломков в области мыщелкового отростка или же оно было минимальным, то иммобилизацию проводят также с помощью подбородочной пращи.
При одиночных переломах мыщелкового отростка со смещением отломков, даже при минимальном нарушении прикуса, применяют, как правило, назубные шины с межчелюстным эластическим вытяжением. Если эти переломы сочетаются с переломами другой локализации, то в таких случаях иногда прибегают к остеосинтезу, дополняя тем самым назубную фиксацию отломков. Для низведения большого отломка между большими коренными зубами на поврежденной стороне помещают различные прокладки. Для этой цели используют отрезки резиновой дренажной трубки в два, три, четыре слоя (в зависимости от степени смещения отломков) или же больным изготавливают прокладки самотвердеющей пластмассы (так называемые завышающие каппы). Стремясь создать оптимальное вытяжение, большинство резиновых колец располагают в области фронтальной группы зубов. Резиновые кольца надевают на зацепные петли шин с таким расчетом, чтобы сила тяги была направлена в неповрежденную сторону и в то же время подтягивала подбородочный отдел к верхней челюсти. При двусторонних переломах мыщелкового отростка при наличии травматического открытого прикуса межзубные прокладки помещают с обеих сторон.
При гладком течении заживления перелома прокладки извлекают в среднем через 7—10 дней. Челюсти устанавливают в правильном прикусе, нижнюю фиксируют к верхней с помощью резиновых колец, которые разрешают снимать на время еды через 2-2,5 нед. Лечение было направлено не столько на правильное сопоставление отломков в области мыщелкового отростка, сколько на создание нормальной артикуляции зубных рядов.
Как показал анализ отдаленных результатов, добиться анатомически точного сопоставления отломков при применении ортопедических методов лечения удавалось лишь в редких случаях. У большинства больных восстанавливался правильный прикус, обеспечивающий полноценную функцию жевания.
Наибольшее количество осложнений (нарушение прикуса, ограничение движений челюсти) при различных методах ортопедического лечения наблюдается при переломах в области шейки челюсти, особенно таких, при которых имеется вывих суставной головки и укорочение «суставной высоты» (М. М. Соловьев). При таких переломах, особенно в тех случаях, когда повреждаются оба мыщелковых отростка, прогноз при ортопедическом методе лечения, как правило, неблагоприятный. Несмотря на правильную установку большого отломка и восстановление безукоризненного прикуса в процессе лечения путем применения различных видов длительной ортопедической иммобилизации, нередко у таких больных после консолидации перелома в отдаленные сроки наблюдается открытый прикус разных степеней.
Неудовлетворенность в ряде случаев исходами ортопедического лечения побуждает изыскивать новые, преимущественно оперативные методы сопоставления и закрепления отломков при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти.
Говоря о показаниях к оперативному лечению переломов мыщелкового отростка, необходимо отметить, что как в отечественной, так и в зарубежной литературе наметились два подхода. Одни авторы, придерживаясь преимущественно радикальных взглядов, рекомендуют прибегать к операции по следующим показаниям: 1) при внутрисуставных переломах- 2) при свежих переломах отростка с проникновением отломков в мягкие ткани и нарушением контакта%между отломками- 3) при переломах отростка в сочетании с множественными переломами как нижней, так и верхней челюсти- 4) при застарелых переломах мыщелковых отростков, приводящих к функциональным нарушениям- 5) при переломах со смещением отломков и укорочением суставной высоты- 6) при переломах мыщелкового отростка с вывихом головки- 7) при переломах мыщелкового отростка беззубой нижней челюсти с выраженным смещением отломков- 8) при двустороннем переломе с вывихом суставных головок.
Другие же авторы, придерживаясь более консервативного подхода, резко ограничивают показания к оперативному методу лечения подобных переломов. В частности, I. Weiskopf (1967) признает только одно показание — двусторонние переломы с вывихом головок.
Без оперативного вмешательства возможны следующие наиболее благоприятные варианты заживления переломов с вывихом головок: 1) смещенная головка срастается в положении вывиха с большим отломком нижней челюсти- 2) сращение с большим отломком не наступает, образуется псевдоартроз- 3) вывихнутая головка костно срастается с основанием черепа, с большим отломком образуется соединительнотканная связь- 4) вывихнутая головка сустава образует соединительнотканные связи как с основанием черепа, так и с большим отломком нижней челюсти.
Однако следует помнить, что эти сравнительно благоприятные варианты заживления возможны лишь при раннем функциональном лечении. При длительной иммобилизации нередко возникают костные сращения, приводящие к более или менее тяжелым ограничениям движений нижней челюсти.
Таким образом, в ряде случаев для обеспечения полноценного восстановления функции нижней челюсти, во избежание развития контрактур и анкилозов следует прибегать к оперативному лечению.
Необходимо отметить, что, осуществляя остеосинтез мыщелкового отростка, нужно стремиться в каждом конкретном случае изыскать такой способ закрепления отломков, который обеспечил бы надежность фиксации и возможность обойтись без дополнительного назубного шинирования.
При низких переломах основания мыщелкового отростка вполне возможно применение костного шва в различных модификациях.
Однако трудно рассчитывать на «удерживающую способность» костного шва при высоком переломе шейки челюсти. Малое операционное поле, каким является шейка челюсти, подчас не позволяет добиться надежного остеосинтеза костным швом, к тому же при вывихе суставной головки тяга сильной латеральной крыловидной мышцы усугубляет трудности при проведении операции и закреплении отломков. В послеоперационном периоде, помимо «вывихивающего» действия указанной мышцы, смещению малого отломка способствует мышечная тяга двух мышц, укладываемых на место в конце операции, — собственно жевательной и медиальной крыловидной.
Таким образом, закрепление отломков мыщелкового отростка, особенно при вывихе суставной головки, должно быть не менее прочным, чем при остеосинтезе тела нижней челюсти.
На второе место по частоте применения можно поставить методы фиксации отломков комбинацией накостной металлической спицы и проволочного шва, описанные выше. Эти методы обеспечивают хорошее закрепление отломков и более надежны, чем костный шов.
При переломах в области шейки с вывихом головки следует рекомендовать внутрикостно-накостный способ закрепления отломков с помощью спицы и костного шва. Преимущества этого метода, по нашему мнению, заключаются не только в том, что удается прочно закрепить отломки, но и в том, что не приходится отслаивать мягкие ткани (медиальную крыловидную мышцу) с внутренней поверхности ветви челюсти.
При оперативном лечении высоких переломов шейки с вывихом суставной головки в первую очередь необходимо стремиться к тому, чтобы сопоставить в правильном положении и надежно укрепить малый отломок, не нарушая его связей с латеральной крыловидной мышцей. При этом желательно в момент операции не отслаивать медиальную крыловидную мышцу, но, к сожалению, это не всегда удается. Необходимо отметить, что наибольшие трудности возникают тогда, когда малый отломок смещается кнутри, за внутреннюю поверхность ветви. В таких случаях приходится отсекать медиальную крыловидную мышцу, чтобы изнутри обнажить суставную головку.
При отделении суставной головки от латеральной крыловидной мышцы, как правило, ее удаляют и замещают ауто- или гомохрящом, а в ряде случаев обходятся и без замещения головки. В подобных ситуациях рекомендуется прибегать к реплантации суставной головки. Приводим историю болезни.
Больной А-в, 31 года, поступил в клинику на 3-и сутки после травмы по поводу тройного перелома нижней челюсти в области суставной головки справа, шейки слева с вывихом головок и в области центральных резцов. При поступлении рот открывает на 1,5 см, нижняя челюсть смешена кзади. Прикус нарушен.
Операция: реплантированы мыщелковые отростки, перелом в области центральных резцов скреплен скобой по Клементову.
Контрольный осмотр через 2 года: рот открывает хорошо прикус правильный, разжевывает обычную пищу (рис. 24).
Необходимо отметить, что очень часто при двустороннем переломе мыщелковых отростков с вывихом головок, когда между отломками не сохраняется контакта, основной массив нижней челюсти смещается кзади, а ветви подтягиваются к основанию черепа, стремясь к восстановлению контакта с суставной впадиной. При таких переломах, если не возникает опасность развития в последующем анкилоза, восстановление высоты ветви возможно произвести на одной стороне, не прибегая к оперативному вмешательству на второй. Важно хотя бы с одной стороны обеспечить опору на суставную впадину и восстановить первоначальную длину ветви. В случае предполагаемой возможности возникновения контрактуры или анкилоза на противоположной стороне необходимо произвести оперативное вмешательство в этой области, применив реплантацию, а если невозможно, то удалить суставную головку.
Говоря об остеосинтезе переломов мыщелкового отростка, необходимо отметить, что на пути хирурга стоит ряд трудностей.
Во-первых, затруднен подход к мыщелковому отростку:
а) подскуловой доступ — наиболее близкий путь к мыщелковому отростку. Однако малая величина разреза не позволяет свободно манипулировать с отломками, а сама область небезопасна в смысле возможности повреждения ветвей лицевого нерва-
б) подчелюстной доступ — это наиболее безопасный путь, рекомендуемый многими авторами. При этом подходе становится хорошо обозримым большой отломок, но затруднены такие манипуляции, как отыскание, вправление и удержание малого отломка при вывихе головки, возникают сложности при просверливании отверстий для костного шва и при проведении проволочной лигатуры. Несмотря на отмеченные недостатки, в клинике этот доступ применяют наиболее часто-
в)предушный доступ — близкий путь к мыщелковому отростку, но он опасен возможностью повреждения ветвей лицевого нерва. Не дает достаточного «простора» для наложения фиксирующего устройства.
Видео: Эндоскопия остеосинтез прелома суставного отростка нижней челюсти
Рис. 24. Реплантация мыщелковых отростков.
а — прикус у больного А. при поступлении- б — рентгенограмма нижней челюсти при поступлении- в — рентгенограмма нижней челюсти после остеосинтеза- г — прикус больного А. через 2 года- д — открывание рта при контрольном осмотре черев 2 года.
Во-вторых, мала «площадка» для фиксирующих конструкций. Нередко при переломах шейки от линии перелома до суставной капсулы всего 0,5—0,8 см, отсюда и затруднения при выборе метода фиксации.
В-третьих, оперативное вмешательство оставляет после себя «следы» в виде кожного рубца и иногда асимметрию лица за счет лимфостаза и передислокации жевательной мышцы.
В-четвертых, близость крупных артериальных стволов в области мыщелкового отростка, опасность повреждения которых возрастает в случае смещения суставной головки, всего малого отломка кнутри, за ветвь нижней челюсти.
Все эти трудности и опасности в какой-то степени являются сдерживающим моментом для более широкого применения остеосинтеза при переломах мыщелкового отростка нижней челюсти.
Анализ накопленных данных по лечению переломов мыщелкового отростка нижней челюсти позволяет прийти к следующим заключениям:
- низкие переломы основания мыщелкового отростка удобны для прочного и надежного остеосинтеза, но они нередко могут быть излечены и с помощью ортопедических методов, если позволяют условия;
- чем выше проходит линия перелома, тем меньше возможностей для успешного ортопедического лечения, особенно при вывихе суставной головки. В то же время такие переломы сложны для прочного металлоостеосинтеза;
- для облегчения вправления вывихнутого отломка и удержания его в момент наложения фиксирующих конструкций оперативное вмешательство следует проводить под эндотрахеальным наркозом с мышечной релаксацией;
- первоочередным показанием к оперативному лечению переломов мыщелкового отростка нижней челюсти являются переломы в области основания и шейки с вывихом суставной головки и значительным нарушением прикуса (укорочением суставной высоты). Остеосинтез также показан в тех случаях, когда по каким-либо причинам не может быть применен ортопедический метод лечения;
- при оперативном лечении переломов мыщелкового отростка необходимо прибегать к таким способам фиксации, которые не требуют дополнительной назубной или иной иммобилизации.
