Хирургическое лечение переломов нижней челюсти - переломы челюстей

Описанные выше способы фиксации отломков наряду с положительными качествами имеют и существенные недостатки, хорошо известные специалистам.
В основе современного лечения переломов костей лежит необходимость создания оптимальных условий для ускорения процессов репаративной регенерации, обеспечивающих первичное заживление костной раны. Принципы, которыми следует руководствоваться при этом, сформулированы Л. И. Крупко (1967): точное сопоставление отломков- приведение отломков по всей поверхности излома в положение плотного соприкосновения (сколоченности)- прочная фиксация репонированных и соприкасающихся поверхностями излома отломков, исключающая или почти исключающая всякую видимую глазом подвижность между ними на весь период, необходимый для полного сращения перелома. Соблюдение указанных положений обеспечивает первичное костное сращение в ближайшие сроки.
Наиболее полно отвечает современным требованиям, предъявляемым к лечению переломов костей вообще и челюстей в частности, оперативный метод закрепления отломков-остеосинтез, лишенный ряда недостатков, присущих ортопедическим методам.
Под остеосинтезом подразумевают хирургический (оперативный) метод лечения переломов, направленный на прочное соединение отломков кости при помощи различных материалов.
В настоящее время остеосинтез получил широкое распространение в челюстно-лицевой травматологии, особенно при лечении переломов нижней челюсти. Положение упрочилось благодаря разрешению ряда проблем: изысканию индифферентных материалов (амагнитные сорта хромоникелевой нержавеющей стали, титан, синтетические нити и др.), применению антибиотиков, усовершенствованию оперативной техники и методик различных видов остеосинтеза.
Ю. И. Вернадский (1973) делит оперативные методы лечения переломов нижней челюсти на аппаратурные и неаппаратурные. В. А. Дунаевский и соавт. (1973) провели обзор литературы по использованию остеосинтеза в лечении переломов нижней челюсти, подробно изложили общепринятые и собственные методики операций. Авторы различают прямой и непрямой остеосинтез. К первому относят внутрикостный остеосинтез (штифты, стержни, спицы, винты), накостный (клей, круговые лигатуры, полумуфты, и желобки), внутрикостно-накостный (костный шов, накостные пластинки, костный шов вместе с накостными спицами, внутрикостно-накостные шины), механический остеосинтез П-образными скобами, костносшивающими аппаратами, химический остеосинтез быстротвердеющими пластмассами, ультразвук. Методы непрямого остеосинтеза — внутрикостные (спицы Киршнера, штифтовые внеротовые аппараты с компрессией и без нее), накостные — подвешивание нижней челюсти к верхней, круговые лигатуры с использованием шин и протезов, клеммовые внеротовые аппараты с компрессионным устройством и без него. Ю. Галмош (1975) описывает методы остеосинтеза нижней челюсти костным швом из проволоки, скелетную фиксацию с помощью фиксирующих аппаратов, пластинками Лена, металлическими штифтами, химический, компрессионный, ультразвук, подкожные методы фиксации к различным участкам черепа,
Остеосинтез при переломах нижней челюсти следует применять в тех случаях, когда в силу общих или местных причин нельзя обойтись ортопедическими методами.
Метод оперативного закрепления отломков, т. е. остеосинтез, не должен противопоставляться ортопедическим методам. Если же в момент проведения оперативного вмешательства по тем или иным причинам не удается добиться прочного скрепления отломков, то хирург обязан дополнить иммобилизацию ортопедическими мероприятиями. В ряде случаев ортопедическое лечение может быть дополнено остеосинтезом.
Если в процессе обследования больного принято решение об оперативном вмешательстве, то зубы, находящиеся в щели перелома и подлежащие удалению, следует по возможности удалять до остеосинтеза и, если позволяют условия (отсутствие острого воспалительного процесса), с ушиванием слизистой оболочки над лункой. Это будет способствовать отграничению костной раны от содержимого полости рта, даст возможность превратить открытый перелом в закрытый. Если же не позволяют обстоятельства, то зуб удаляют в начале оперативного остеосинтеза.
Закрепление отломков нижней челюсти с помощью костного шва. В настоящее время при оперативном лечении неогнестрельных переломов нижней челюсти наиболее часто прибегают к сшиванию отломков путем наложения так называемого костного шва. К наложению костного шва различных модификаций следует прибегать при линейных и крупнооскольчатых переломах тела, угла, ветви и основания мыщелкового отростка. В качестве шовного материала наиболее широко используют проволоку из специальных амагнитных нержавеющих сортов стали марок IX18H9T, ЭП-400, ЭК-1, нихрома, виталиума, тантала, титана, диаметром 0,6—0,8 мм, а также полиамидную нить и плетеный летиланлавсан диаметром 0,7—1,0 мм. Все методы наложения костного шва можно разделить по подходу к обнажению зоны перелома нижней челюсти на внутриротовые и внеротовые.
При внутриротовом доступе шов чаще всего накладывают в области альвеолярного отррстка, для чего используют шовный материал малого диаметра

Рис. 11. Наложение проволочного костного шва на компактную пластинку в области альвеолярного края нижней челюсти при внутриротовом доступе.
а—шов на кости- 6 — после окончания операции.
(0,1—0,3 мм). Оперативное вмешательство проводят под местной анестезией. Производят трапециевидный разрез через вершину альвеолярного гребня достаточных размеров. Отслаивают слизисто-надкостничный лоскут и после сопоставления отломков накладывают петлеобразный шов. Такой шов, однако, не может самостоятельно обеспечить надежное удержание отломков и играет вспомогательную роль при назубной фиксации (рис. 11 а, б).
Гораздо чаще в практике применяют внеротовой доступ, который позволяет произвести ревизию зоны повреждения на всем протяжении, облегчает репозицию и удержание отломков в заданном положении на время нанесения отверстий и скрепления отломков. Применение шовного материала большого диаметра (0,6—1 мм)  позволяет обеспечить прочную и надежную фиксацию отломков без дополнительной иммобилизации.
Независимо от локализации перелома при наложении костного шва нужно стремиться к соблюдению следующих условий: а) отверстия для проведения шовного материала нужно наносить не ближе 1 см от линии перелома на наружной компактной пластинке с таким расчетом, чтобы шов, проведенный через них, ложился перпендикулярно плоскости излома- б) желательно, чтобы шов пересекал по возможности щель
перелома посередине расстояния между краем нижней челюсти и основанием альвеолярного отростка-
в)   отверстия для проведения костного шва следует наносить в зонах, исключающих повреждение нижнечелюстного канала и корней зубов.
В зависимости от локализации перелома, расположения плоскости перелома по отношению к продольной оси и горизонтальной плоскости возможно применение различных рациональных методик наложения костного шва.
Шов в виде петли (петлеобразный) чаще всего используют при поперечных переломах тела, ветви и мыщелкового отростка, а также при переломах в области угла нижней челюсти. После обнажения линий перелома на достаточном расстоянии и сопоставления отломков в правильном положении бором проделывают два отверстия (по одному на каждом отломке), отступя от щели перелома на 1—1,5 см, с таким расчетом, чтобы шов, проведенный через них, ложился перпендикулярно к щели перелома. Для удобства проведения шовной нити бор следует располагать под углом таким образом, чтобы выходное отверстие на внутренней поверхности отломков образовалось несколько ближе к нижнему краю челюсти и щели перелома. Через отверстие в кости проводят проволоку (полиамидная нить), концы которой закручивают (завязывают) на наружной поверхности.
Восьмеркообразный костный шов рекомендуется накладывать при переломах в области угла и основания мыщелкового отростка, когда щель перелома имеет выраженное косое направление. При переломах в области угла этот вид шва прочно удерживает задний отломок от смещения кверху и внутрь под воздействием жевательных мышц, но не всегда предохраняет передний отломок от тяги мышц, опускающих нижнюю челюсть, что может привести к образованию угла между отломками. Это наблюдается в основном тогда, когда отверстия сделаны близко от нижнего края нижней челюсти.
Крестообразный и двойной костные швы проводят через два парных отверстия на каждом отломке и создают наиболее прочное закрепление. Однако, при применении этих швов возникает серьезная опасность повреждения нижнечелюстного канала,
Петлеобразный шов проводят через одно отверстие, проходящее одновременно через оба отломка. В тех случаях, когда плоскость перелома имеет выраженное косое направление за счет того, что линия перелома на наружной компактной пластинке располагается кпереди (кзади) от линии перелома на внутренней пластинке, возможно довольно прочное закрепление отломков с помощью одной лигатуры. После сопоставления отломков в правильном положении через оба отломка просверливают одно отверстие с таким расчетом, чтобы его направление как можно больше приближалось к перпендикуляру по отношению к щели перелома. Через образованное отверстие снаружи внутрь проводят один конец шовной нити и выводят кнаружи, перекидывая через нижний край челюсти или задний край ветви, где и скрепляют с оставшимся концом. Е. В. Гоцко (1966) рекомендует применять эту методику при косых переломах мыщелкового отростка.
Сочетание петлеобразного и восьмеркообразного швов используют при переломах в области угла нижней челюсти, когда плоскость перелома проходит под углом к горизонтальной плоскости, опускаясь от альвеолярного края книзу и кзади. При этом рекомендуют применять следующую методику наложения костного шва, которая по сути дела объединяет первые два метода. Первое отверстие наносят на большом отломке, отступя от нижнего края нижней челюсти на 0,5 см и от линии перелома на 1 см. На малом отломке отверстие должно быть расположено на перпендикуляре, восстановленном из первого отверстия к линии перелома. Оно должно отстоять от края костной раны также на 1 см. Через проделанные отверстия проводят петлеообразный и восьмеркообразный швы. При помощи двойного шва создается прочность скрепления отломков, которая обусловлена принципом несмещаемости треугольника (рис. 12).
Преимущество приведенной методики заключается также и в том, что на каждом отломке наносят лишь по одному отверстию, поэтому опасность повреждения нижнечелюстного канала и заключенного в нем сосудисто-нервного пучка значительно снижается.
При переломах нижней челюсти в области тела возможно довольно прочное удержание отломков при помощи трапециевидного костного шва, наложенного по следующей методике [Малышев В. А., 1961].

Рис. 12. Двойной костный шов (петлеобразный и восьмеркообразный).
После обнажения и сопоставления отломков, отступя от их концов на 1—1,5 см, не отслаивая мягких тканей с внутренней поверхности кости, на нижнем крае челюсти наносят по одной отметке на каждом отломке. Затем по направлению к наружной компактной пластинке бором проделывают тоннели с таким расчетом, чтобы точки выхода головки бора располагались ближе к перелому, чем точки входа. Концы проволоки вводят в тоннели через отверстия, проделанные на нижнем крае челюсти, и выводят на наружной поверхности, где и скрепляют между собой (рис. 13, а, б). Описанный шов возможно наложить лишь на тех участках тела челюсти, где имеется достаточно широкий нижний край. Он может быть с успехом применен также и в переднем отделе нижней челюсти, где другие методы наложения костного шва подчас малоэффективны.
Закрепление отломков нижней челюсти производят с помощью внутрикостного стержня, спицы, винта. Разработанный В. И. Лукьяненко (1956) метод закрепления отломков внутрикостным введением металлического стержня нашел широкое применение в практике при линейных и крупнооскольчатых переломах в области тела и угла нижней челюсти. При остеосинтезе металлическим стержнем обязательно обнажают зону перелома, отломки сопоставляют и закрепляют под контролем глаза. Метод фиксации отломков нижней челюсти внутрикостной металлической спицей (Г. И. Калиничев, М. А. Макиенко) позволяет в ряде случаев обойтись без разреза мягких тканей и обнажения кости в области перелома. Кроме того, проведение иммобилизации без вскрытия очага повреждения увеличивает возможность консолидации за счет костной муки и множественных мелких осколков, являющихся материалом костной мозоли.

Рис. 13. Схема наложения трапециевидного шва (а). Направление тоннеля для проведения проволоки (б).
И, наконец, значительно уменьшается возможность вторичного инфицирования костной раны в момент оперативного вмешательства. Спицу вводят через прокол кожи аппаратом АОЧ-3 (М. А. Макиенко), при помощи электродрели или бормашины со специальной насадкой (А. В. Клементов) .
Следует отметить, что этот метод имеет определенные недостатки: репозиция отломков «вслепую» затрудняет их правильное сопоставление- при наличии между отломками интерпозиции мягких тканей ее невозможно устранить без обнажения области перелома- скрепление отломков одной спицей не предотвращает смещение отломков за счет ротации вокруг
оси спицы- имеется опасность повреждения сосудистонервного пучка, проходящего в нижнечелюстном канале, а также корней зубов.
Отличительной чертой скрепления отломков с помощью винта (И. Н. Муковозов) по сравнению с гладким металлическим стержнем является то, что при ввинчивании винта до соприкосновения головки с наружной компактной пластинкой происходит сближение отломков и интимное прилегание поверхностей излома друг к другу. Показания к применению этого метода — переломы без дефекта кости в пределах тела нижней челюсти.
Сочетанные методы остеосинтеза. При линейных и крупнооскольчатых переломах в области тела, угла и мыщелкового отростка применяют сочетанные методы остеосинтеза.

1. Сочетание тонкой металлической спицы и костного проволочного шва с расположением спицы по нижнему краю нижней челюсти, когда возможно смещение отломков преимущественно по вертикали. Применяют главным образом при переломах тела нижней челюсти (рис. 14).
2. Сочетание двух тонких металлических спиц и костного шва с расположением спиц на наружной и внутренней компактных пластинках нижней челюсти. Эту комбинацию следует применять, когда возможно смещение отломков преимущественно по горизонтали. Рекомендуется применять в основном при переломах в области угла, ветви и основания мыщелкового отростка нижней челюсти (рис. 15).
3. Комбинация из трех надкостных спиц и проволочных швов создает прочный каркас с довольно жестким креплением. Предлагаемая конструкция обеспечивает возможность проведения лечения переломов нижней челюсти даже при небольших дефектах кости.
4. Сочетание костного шва и тонкой металлической спицы, располагающейся на внутренней поверхности мыщелкового отростка и ветви (рис. 16). В описанном варианте достигается довольно прочное закрепление отломков, предотвращающее смещение малого отломка кнутри.
5. Сочетание тонкой металлической спицы, располагающейся на наружной поверхности мыщелкового отростка и ветви, и костного шва в случаях смещения периферического конца малого отломка кнаружи (рис. 17). Предлагаемая комбинация жесткого крепления предотвращает смещение отломков в вертикальном и горизонтальном направлениях.

Рис. 15. Схема наложения комбинации двух спиц и проволочного костного шва.

Рис. 14. Схема наложения комбинации спицы и костного проволочного шва.
Внутри костно-накостный способ. Одним из надежных методов прочного остеосинтеза при переломах в подбородочном отделе является способ, описанный М. С. Назаровым (1966). Автор для скрепления отломков вводит спицу внутрикостно, а проволочную петлю располагает на наружной поверхности кости, т. е. экстраоссально, чем обеспечивается не только жесткость крепления, но и некоторая компрессия отломков (рис. 18).
Закрепление отломков с помощью спицы и костного шва показано при переломах в области шейки, сопровождающихся вывихом суставной головки, когда на малом отломке недостаточно места для размещения накостной спицы.
Рис. 16. Схема наложения комбинации спицы на внутренней поверхности мыщелкового отростка и ветви и костного шва (при смещении периферического конца малого отломка кнутри).



Рис. 17. Схема наложения комбинации спицы на наружной поверхности мыщелкового отростка и ветви и костного шва (при смещении периферического конца малого отломка кнаружи).
Рис. 18. Схема закрепления отломков нижней челюсти по методу Назарова.

Техника операции: подчелюстным разрезом отслаивают мягкие ткани с наружной поверхности ветви. После обнажения области перелома суставную головку направляют в суставную впадину. Со стороны поверхности излома в малом отломке по оси отростка с помощью тонкого круглого бора образуют канал глубиной около 0,5 см. На наружной поверхности ветви, как продолжение образованного в малом отломке углубления фиссурным бором высверливают Г-образную бороздку размером 1 см. Отрезок металлической спицы (из титана) длиной 4 см с изогнутым под углом в 90° периферическим концом укладывают в образованную бороздку. Острый конец ее забивают в канал, проделанный в толще мыщелкового отростка, на глубину около 1 см. Затем свободный конец спицы поворачивают с таким расчетом, чтобы она своим изгибом упиралась в стенку Г-образной бороздки. Для предупреждения выскальзывания спицы из этой канавки ее укрепляют одним петлеобразным проволочным швом выше места прикрепления медиальной крыловидной мышцы (рис. 19).

Рис. 19. Схема внутрикостно-накостного закрепления отломков мыщелкового отростка комбинацией металлической спицы и костного шва.

Операцию лучше всего проводить под эндотрахеальным наркозом с интубацией через нос. Применение метода показано при лечении высоких переломов мыщелкового отростка с вывихом суставной головки. При высоких переломах шейки с вывихом суставной головки в неблагоприятных ситуациях (невозможность вправления и удержания суставной головки в момент остеосинтеза, особенно при застарелых переломах, отрыв головки от латеральной крыловидной мышцы в момент вправления и т. п.) разработан новый метод оперативного лечения — реплантация мыщелкового отростка с последующим остеосинтезом [Малышев В. А., 1972]. При этой операции суставную головку извлекают наружу, после чего подготавливают условия для ее реплантации и остеосинтеза.
Техника операции: производят типичный разрез в подчелюстной области, огибая угол нижней челюсти. После обнажения суставной головки (чаще всего со стороны внутренней поверхности ветви) высвобождают ее из рубцов и после отсечения от нее латеральной крыловидной мышцы извлекают наружу. Тщательно осматривают суставную поверхность, суставный хрящ по возможности должен быть максимально сохранен. При застарелых переломах костными кусачками экономно освежают поверхность излома как на извлеченном отломке, так и в ране в области мыщелкового отростка ветви челюсти. На наружной поверхности шейки извлеченного отростка, а также на поверхности излома бором выпиливают углубление таких размеров, чтобы в нем мог разместиться изгиб металлического стержня из титана плоского сечения. Затем стержень длиной 6 см изгибают с таким расчетом, чтобы штыкообразно изогнутая его часть острым концом могла быть вбита в головку на достаточную глубину. Важно, чтобы изгиб стержня располагался за пределами поверхности излома. Суставную головку, насаженную на стержень, вводят в суставную впадину. После примерного сопоставления отломков на наружной поверхности ветви делают отметку для высверливания углубления, предназначенного для введения Г-образно изогнутого свободного конца стержня. Выше углубления на 1—1,5 см бором проделывают сквозное отверстие для последующего проведения проволочной петли. Затем отломки вновь сопоставляют и закрепляют стержень на ветви в заданном положении с помощью проволочного шва (рис. 20).
Накостные методы закрепления отломков нижней челюсти. К ним относятся: закрепление отломков при помощи накостных рамок по Б. Л. Павлову, «склеивание» остеопластом пс М. А. Цициновецкому и Л. П. Мальчиковой, остеосинтез самотвердеющими пластмассами по Е. Ш. Ма гариллу, металло-полимерный остеосинтез по В. И. Лукьяненко.

Рис. 20. Схема реплантации мыщелкового отростка с последующим остеосинтезом.
Показания к применению накостных рамок — линейные и мелкооскольчатые переломы в пределах тела, угла и нижней трети ветви, в том числе и переломы с дефектом кости- остеопласта — линейные переломы различной локализации, за исключением переломов выше основания мыщелкового отростка- самотвердеющих пластмасс — переломы на всем протяжении тела, ветви и отростков, при показаниях к остеосинтезу.
При применении остеопласта и самотвердеющих пластмасс настораживает одно обстоятельство: поврежденной кости нижней челюсти наносят дополнительную травму при выпиливании значительного участка компактной пластинки в непосредственной близости от зоны перелома. Кроме того, применяя остеопласт, кость подвергают травмирующему действию эфира и горячего воздуха.
При металло-полимерном остеосинтезе отломки челюсти закрепляют металлической конструкцией с компрессионной петлей, которую располагают вне зоны непосредственного повреждения кости. Показания к применению металло-полимерного остеосинтеза — крупнооскольчатые переломы тела и угла нижней челюсти и переломы с небольшими дефектами кости.
Проводятся работы по замене металла при проведении остеосинтеза биологическими материалами:

Рис. 21. Различные виды внеротовых аппаратов, а —аппарат Рудько- б — аппарат Пенн—Брауна- в—аппарат Уварова- г — аппарат Панчохи.
гомопластический остеосинтез с использованием лиофилизированной гомокости в виде штифтов и винтов. Н. А. Плотников, Э. С. Тихонов (1972), А. А. Михайленко (1973), Е. С. Малевич и соавт. (1974), А. А. Никитин, Л. А. Черноус (1975), В. И. Пузанов (1975), П. Г. Сысолятин, Т. Ф. Ефимова (1974, 1979) используют эмбриональную гомокость.
Для закрепления отломков нижней челюсти при переломах в области угла и тела нередко пользуются различными скобами, которые накладывают после предварительного просверливания отверстий [Клементов А. В., 1968- Яновский А. Л., 1976] или с помощью различных сшивающих аппаратов [Жадовский М. Н., 1967- Карапетян И. С., 1969- Куклин Г. С., 1971], костносшивающих аппаратов СРКЧ-22, СКЧ-20 в модификации авторов [Марков В. М., Тихонов Э. С., Куклин Г. С. и др., 1973- Куклин Г. С., Стрекопытов А. А., Тихонов Э. С., 1973]- вновь созданы аппараты с большой разрешающей способностью СП-16, СВЧ-16 [Тихонов Э. С., 1973, 1975].
Закрепление отломков нижней челюсти с помощью внеротовых аппаратов. Особое место в арсенале средств оперативного лечения переломов нижней челюсти занимают внеротовые аппараты [Рудько В. Ф., 1948- Збарж Я. М., 1957]. Они хорошо известны специалистам, поэтому не требуется описания их конструкции (рис. 21). При наложении их не обязательно предварительное правильное сопоставление отломков, которое в случае необходимости может быть достигнуто с помощью самого аппарата, его шарнирного устройства. Наружные фиксаторы в отличие от накостных и внутрикостных осуществляют иммобилизацию на расстоянии, применяют их при переломах с дефектом кости.
Разработан аппарат для внеочаговой фиксации переломов нижней челюсти [Ермолаев И. И., Кулагов С. И., 1977]. Аппарат предназначен для фиксации отломков при осложненных переломах. В. А. Сукачев, Г. И. Осипов (1976) предложили метод внеочаговой фиксации дистального отломка при переломах в области угла нижней челюсти тонкой спицей с нарезкой на конце, вводимой в ретромолярное пространство, с последующей фиксацией к зубной дуге.
Компрессионный остеосинтез. Следует различать одномоментную и постоянную компрессию. Первая может быть осуществлена при использовании погружных компрессирующих устройств (винты, компрессирующие пластинки, костный шов и др.), а вторая обеспечивается наложением внеочаговых наружных компрессионных аппаратов С. И. Кагановича (1970), М. М. Соловьева и Е. И. Магарилла (1966), Н. И. Локтева и А. А. Колмаковой (1967), П. Н. Слюсаря (1968), С. Н. Праведникова (1968), Ю. С. Захарова и Г. П. Рузина (1975, 1976), Н.Г. Бадзошвили (1975).
Показанием к компрессионному остеосинтезу с наложением экстраоральных аппаратов являются переломы тела нижней челюсти без дефекта кости, осложненные в ряде случаев остеомиелитическим процессом.
Выбор того или иного метода остеосинтеза и вида обезболивания должен основываться на определении общего состояния пострадавшего, области перелома, характера и степени смещения отломков, соотношения щели перелома и корней зубов, а также выяснении индивидуальных анатомических особенностей нижнечелюстной кости (расположение нижнечелюстного канала, его взаимоотношение с верхушками корней зубов).
В предоперационном периоде при открытых переломах необходимо систематически проводить мероприятия, направленные на предупреждение возникновения воспалительных осложнений.