Лечение переломов нижней челюсти - переломы челюстей
Видео: Лечение переломов челюстей
Видео: Как живут люди со сломанной челюстью. Битва за еду (1/3)
При лечении переломов нижней челюсти перед специалистом стоит задача не только восстановить непрерывность и анатомическую форму поврежденной кости, обеспечить нормальное взаимоотношение зубных рядов верхней и нижней челюсти, но и восстановить функцию жевательных мышц, добиться полноценного жевания. Основным звеном в цепи лечебных мероприятий, применяемых при переломах, являются вправление и надежная фиксация отломков на весь период заживления.
Рис. 8. Стандартная транспортная повязка.
Лечение переломов костей вообще и нижней челюсти в частности начинают с оказания первой медицинской помощи.
После проведения мероприятий, направленных на устранение кровотечения, асфиксии и шока, необходимо обеспечить транспортную иммобилизацию отломков нижней челюсти. Своевременная иммобилизация повреждений нижней челюсти не только обеспечит безболезненную эвакуацию пострадавшего, но и в значительной степени предупредит развитие воспалительных осложнений. Наиболее часто для иммобилизации употребляют стандартную транспортную повязку (рис. 8). Она состоит из головной опорной шапки с тремя резиновыми лямками (самая короткая спереди, самая длинная сзади) на каждой стороне н жесткой подбородочной пращи.
Для прочного укрепления стандартной шапки (повязки) на голове необходимо, чтобы лямки, перекрещиваясь ниже затылочного бугра, были завязаны на лбу. Если на волосистой части головы шапка сидит свободно, то следует подложить комок ваты в специальный карман, расположенный на теменной области. На пращу укладывают стерильную ватно-марлевую подушечку (можно использовать индивидуальный перевязочный пакет), которая должна выстоять на 0,5—1 см за края пращи.
Пращу, наложенную на подбородочный отдел, укрепляют К головной опорной шапке с помощью резиновых лямок.
Во избежание давления на мягкие ткани височной области под резиновые петли подкладывают ватные валики, которые вводят в специальные карманы, расположенные в боковых отделах лямки опорной головной шапки.
В зависимости от количества используемых резиновых лямок подбородочная праща может играть роль давящей или поддерживающей повязки. Использование стандартной транспортной повязки как давящей возможно лишь в том случае, если нет угрозы асфиксии и развиваемое резиновой тягой давление не приведет к еще большему смещению отломков. Различные комбинации в наложении резиновых лямок дают возможность оказывать давление в желательном направлении.
При отсутствии стандартной транспортной повязки можно с успехом пользоваться опорной головной повязкой из марли, предложенной К. С. Ядровой (1965). Для ее изготовления берут кусок марли размером 90x60 см. Марлю складывают под углом пополам (как обычную косынку). Под верхний слой марли, отступя от линии перегиба на 10 см, а от середины на 4 см (в обе стороны) помещают два ватных валика (диаметром около 2—2,5 см) длиной 8—10 см. Для охвата валиков марлю над ними складывают и крупными стежками обшивают их со всех сторон, для того чтобы они не сместились. В таком виде повязку накладывают на голову больного и придерживают на лбу. Сзади на косынке ножницами в вертикальном направлении делают две прорези длиной в 6—7 см, которые должны заканчиваться ниже затылочного бугра. Сквозь эти прорези проводят концы повязки и завязывают на лбу. После проверки правильности положения и устойчивости марлевой шапочки на голове приступают к проведению марлевых лямок для удержания резиновых петель. Для этого берут два отрезка марлевой турунды шириной 1 см и длиной 20 см каждая. Сквозь марлю над одним из валиков (отступя от его края на 2—3 см) проводят пинцет сверху вниз, захватывают конец турунды и выводят ее кверху. Отступя на 3—4 см от места первого проведения турунды, через такой же прокол протягивают кверху второй конец турунды. Два свободных вися щих над валиками конца турунды служат «держалками» резиновых колец, к которым подвешивают индивидуальную подбородочную пращу. Для изготовления пращи берут гипсовую лонгету в 6—8 слоев, моделируют на подбородке, предварительно продев через концы будущей пращи два отрезка резинки длиной в 18—20 см. Для резиновой тяги можно использовать дренажную трубку, разрезав ее пополам вдоль и сшив в виде кольца. Подбородочную пращу крепят к опорной шапке при помощи лямок, продетых через резиновые кольца.
При отсутствии стандартной транспортной повязки можно использовать простейший способ иммобилизации нижней челюсти — фиксацию ее подбородочно-теменной бинтовой пращевидной повязкой, гипсовой пращей, повязкой Померанцевой-Урбанской.
Стандартная транспортная повязка может быть использована в качестве лечебной повязки при линейных поднадкостничных переломах без смещения отломков до полного заживления перелома.
Если при переломах нижней челюсти на отломках имеется не менее двух прочно стоящих зуба (и соответственно этим зубам на верхней челюсти имеются антагонисты), а пострадавшему не угрожает кровотечение изо рта или рвота, можно осуществить межчелюстное лигатурное связывание как временную иммобилизацию отломков. Для этого необходимо иметь лигатурную бронзоалюминиевую проволоку диаметром 0,4—0,5 мм (в крайнем случае можно использовать медный звонковый провод), зубоврачебный (или анатомический) пинцет и кровоостанавливающий зажим с овальными губками (зажим Пеана). Один из наиболее простых способов межчелюстного связывания — «восьмерка». С помощью пинцета лигатуру вводят в межзубной промежуток двух рядом стоящих зубов по направлению от вестибулярной к язычной стороне. Затем проволоку выводят вновь в преддверье рта (охватывая шейку одного из зубов) через соседний межзубный промежуток. Обойдя вокруг двух подлежащих связыванию зубов с вестибулярной стороны, конец проволоки вводят в межзубный промежуток и выводят наружу рядом с другим концом. Оба конца проволоки захватывают зажимом и, подтягивая, скручивают.
Необходимо помнить, что лигатуру нужно проводить с таким расчетом, чтобы один конец проволоки располагался над петлей, прилегающей к шейкам зубов с вестибулярной стороны, а второй — под ней. Таким же способом накладывают лигатуру на зубы— антагонисты верхней челюсти. После установления отломков в правильном положении (что лучше делать под местным обезболиванием) лигатуры, укрепленные на зубах верхней и нижней челюсти, скручиваются между собой.
В некоторых случаях при линейных переломах нижней челюсти в пределах зубного ряда, при наличии на отломках не менее двух прочно сидящих зубов возможно межзубное лигатурное связывание. Бронзоалюминиевую проволоку вводят в межзубный промежуток в язычную сторону позади второго зуба ьа заднем отломке. Затем проволоку выводят в преддверье рта через впереди расположенный межзубный промежуток, а второй ее конец через тот же промежуток проводят по направлению к язычной стороне. Подобным же способом охватывают шейку зуба, расположенного около перелома, а затем также проводят концы проволоки, охватывая поочередно два зуба на переднем отломке, оба конца проволоки должны находиться с вестибулярной стороны. После проверки правильности стояния отломков оба конца проволоки подтягивают и скручивают между собой. Необходимым условием для прочного удержания отломков является наложение лигатуры на шейку зуба, что предотвращает соскальзывание проволоки.
После наложения транспортной иммобилизации пострадавший должен быть направлен в специализированное лечебное учреждение — стоматологическое отделение стационара.
После всестороннего обследования больного в стационаре вырабатывают план лечения, в первую очередь выбирают метод иммобилизации отломков нижней челюсти. При переломах в пределах зубного ряда перед наложением шинирующих устройств должен быть решен вопрос, как поступить с зубом, находящимся в зоне повреждения. Существующие на этот счет разночтения в специальной литературе, отсутствие единой, всеми разделяемой тактики по отношению к зубу — все говорит о том, что эта проблема окончательно еще не разрешена.
Суммируя высказывания различных авторов, можно определить ситуации, при которых удаление зубов в начале лечения не вызывает сомнения. Подлежат удалению:
а) раздробленные зубы и корни, зубы, вывихнутые или резко подвижные, корни с гангренозно распавшейся пульпой, депульпированные зубы с наличием периапикальных хронических воспалительных очагов-
б) зубы, находящиеся в щели перелома, при явлениях выраженного пародонтоза, а также при обширных повреждениях слизистой оболочки десны и пародонта-
в) зуб, вклиненный в щель перелома, когда его дислокация препятствует вправлению отломков-
г) зубы, которые поддерживают боли и воспалительные явления, не поддающиеся лечению антибиотиками.
Если судьба зуба в описанных выше ситуациях в основном ясна, то по поводу интактных до травмы зубов имеются разноречивые высказывания. «Зубы, пульпа которых была живой перед травмой (интактные)..., могут быть сохранены в линии перелома» [Найнене Ю. И., 1964]. W. Muller (1964) считает, что при помощи антибиотиков (пенициллин, стрептомицин, хлорнитрин) возможно значительно расширить показания к сохранению зубов в щели перелома. F. Schroder (1965) также утверждает, что благодаря антибиотикам зубы, расположенные в щели перелома, возможно сохранить. Анализируя опыт клиники челюстно-лицевой хирургии Медицинской академии в Лодзи, A. Alichniewicz и М. Yablonski (1967) приходят к выводу, что оставление зуба в щели не влияет на срастание отломков челюсти и не вызывает осложнений воспалительного характера. Weiskopf (1969) считает, что не только возможно сохранение зуба в щели перелома под защитой антибиотиков, но и сроки заживления перелома при оставлении зуба короче, чем после удаления его. По мнению автора, сгусток крови после удаления зуба быстро инфицируется, распадается, что приводит к краевому оститу фрагментов.
Видео: Перелом нижней челюсти (двухчелюстное шинирование)
Однако L. Kwart и A. Stelinska (1966) на основании анализа осложнений при лечении переломов нижней челюсти у 996 больных отмечают, что возникновению воспалительного процесса у 77 больных способствовало оставление зубов в щели перелома. Авторы приходят к выводу о необходимости раннего удаления зуба. Е. Fries (1968), проводя лечение переломов нижней челюсти оперативным путем, после длительных экспериментов и размышлений приходит к такому же выводу.
Следует помнить, что прежде чем предрешать судьбу зуба, бывшего интактным до травмы, необходимо выяснить следующие обстоятельства:
а) каково соотношение щели перелома и верхушки корня, какова степень обнажения цемента корня-
б) какова степень смещения отломков-
в) каковы сроки наложения лечебной иммобилизации и степень ее надежности.
Только на основе оценки совокупности всех перечисленных факторов в каждом конкретном случае решают вопрос об удалении или возможном оставлении зуба в щели перелома.
Если щель перелома проходит в области верхушки корня и имеется значительное смещение отломков, то, как правило, возникает разрыв сосудисто-нервного пучка, что влечет за собой в ряде случаев «необратимые дистрофические и воспалительные изменения пульпы» [Шаргородский А. Г., 1975].
Такие зубы являются потенциально опасными в отношении возникновения травматического остеомиелита и, как правило, подлежат удалению. Если цемент корня обнажен на значительном протяжении, а с момента травмы до наложения надежной иммобилизации проходит время, достаточное для возникновения воспалительного процесса, такие зубы также подлежат удалению.
Чем быстрее от момента травмы начинают лечение (лечебная иммобилизация, введение антибиотиков), тем больше шансов на сохранение зуба. Оставленные в щели перелома зубы подлежат активному наблюдению в течение всего периода заживления перелома, а в последующем производят регулярную проверку как состояния самого зуба, так и его периапикальных тканей. Проведение электроодонтодиагностики в процессе наблюдения за зубом является очень важным мероприятием.
Анализируя наши клинические наблюдения над больными, мы склоняемся к убеждению, что наибольшую гарантию профилактики травматического остеомиелита дает комплекс мероприятий: возможно раннее (по показаниям) удаление зуба из щели перелома с обязательным (по возможности) ушиванием лунки наглухо, ранняя надежная фиксация отломков, раннее введение антибиотиков.
Одним из важных моментов специализированного лечения больных с переломами нижней челюсти является безболезненное вправление и закрепление отломков. Надежное обезболивание при наложении шинирующих устройств не только избавляет больного от излишних страданий, но и приводит к расслаблению рефлекторно сократившихся мышц, что в значительной степени облегчает вправление отломков. Кроме того, многие больные особенно тревожно настроены перед предстоящим вмешательством, возбуждены, испытывают чувство страха, неуверенности, находятся в состоянии психического напряжения. По рекомендации и под контролем анестезиолога следует шире применять транквилизаторы (седуксен, мепробамат, валиум) при шинировании и оперативном лечении переломов [Шведов К. П., 1976, 1977]. Седуксен следует давать за 30—40 мин до вмешательства (взрослым 1—2 таблетки). Во время наложения назубных шин можно применять нейролептанальгезию в чистом виде (фентанил, дроперидол или таламонал) или же в сочетании с местной инфильтрационной и проводниковой анестезией. При оперативном закреплении отломков используются как местное, так и общее обезболивание. Выбор анестезии зависит не только от общего состояния больного, но и от локализации и количества переломов, степени смещения отломков, а также от времени, которое предполагается затратить на производство остеосинтеза. В большинстве случаев при свежих переломах тела и ветви челюсти, за исключением высоких переломов мыщелкового отростка, особенно сопровождающихся вывихом суставной головки, можно обойтись местной проводниковой и инфильтрационной анестезией в сочетании с нейролептанальгезией. Проводниковую анестезию следует чаше проводить у овального отверстия (лучше всего с двух сторон) с таким расчетом, чтобы выключить не только чувствительные, но и двигательные стволы третьей ветви тройничного нерва. В тех случаях, когда остеосинтез проводят под общим обезболиванием, применяют эндотрахеальный наркоз с мышечной релаксацией, что обеспечивает полную безболезненность оперативного вмешательства и облегчает действие оператора, особенно в труднодоступных областях (мыщелковый отросток). Кроме того, полное расслабление мышц позволяет более легко вправить отломки и удерживать их до момента прочного скрепления. Как правило, наркоз проводят с интубацией через нос, что позволяет контролировать правильность сопоставления отломков еще и по смыканию зубных рядов.
