Ошибки и осложнения при лечении переломов челюстей - переломы челюстей
Видео: ПЕРЕЛОМЫ РУКИ (подборка)
В мае 1968 г. в Ленинграде состоялся расширенный пленум правления Всероссийского научного медицинского общества стоматологов совместно с научной сессией кафедры челюстно-лицевой хирургии со стоматологией Военно-медицинской академии им., С. М. Кирова, посвященной вопросам организации и лечения травм челюстно-лицевой области.
На пленуме были детально обсуждены организационные, диагностические и лечебные ошибки и осложнения, наблюдающиеся в процессе оказания медицинской помощи пострадавшим с переломами челюстей.
На VII Республиканской конференции стоматологов Украинской ССР совместно с пленумом правления Украинского республиканского научного медицинского общества стоматологов (1969) основным вопросом повестки дня была проблема профилактики осложнений в хирургической стоматологии, в том числе разбирались ошибки и осложнения, встречающиеся при оказании помощи больным с повреждениями челюстно-лицевой области.
За последние годы накоплен большой опыт в деле организации помощи и лечения больных с переломами челюстей мирного времени. Тщательный анализ ошибок и осложнений, которые, безусловно, имеются на любом этапе оказания медицинской помощи, в каждом лечебном учреждении, занимающемся лечением таких больных, — вот путь разработки профилактических мероприятий, направленных на улучшение медицинского обслуживания населения нашей страны.
ОШИБКИ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПЕРЕЛОМАМИ ЧЕЛЮСТЕЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Видео: ЧТО БУДЕТ, ЕСЛИ СЛОМАТЬ НОС
Повреждения челюстно-лицевой области вообще и нижней челюсти в частности имеют свои особенности, которые в ряде случаев недостаточно хорошо известны не только врачам-неспециалистам, но даже и некоторым стоматологам. В результате на догоспитальном этапе так часто встречаются ошибки диагностического, лечебно-профилактического и организационного порядка.
Каковы же причины, лежащие в основе создавшегося положения? Это нередко поздняя обращаемость за медицинской помощью самого пострадавшего. На первом месте среди больных, поступивших в клинику в поздние сроки, стоят пострадавшие, получившие повреждения нижней челюсти в результате бытовой травмы. Причиной запоздалого обращения этих больных является не только неосведомленность в вопросах «самодиагностики», но, пожалуй, в первую очередь то обстоятельство, что ряд лиц, получивших травму в состоянии алкогольного опьянения, умышленно оттягивают момент встречи с медицинским работником.
При производственной и транспортной травме сроки обращения за медицинской помощью, как правило, исчисляются часами, а в ряде случаев — минутами.
Вторая причина несвоевременной диагностики — недостаточная осведомленность медицинских работников в вопросах клиники переломов челюстей. Пожалуй, на первом месте среди них стоят участковые врачи. Так, по нашим данным, ни у одного из больных с такими повреждениями врач, вызванный на дом, не диагностировал перелома нижней челюсти и ни один из них не был госпитализирован по направлению участкового врача. Нередки случаи, когда участковый врач, не разобравшись в диагнозе, не призывает на помощь других специалистов и «лечит» такого пострадавшего на дому различными тепловыми процедурами, сульфаниламидами и антибиотиками без иммобилизации поврежденной челюсти.
Однако не будем строго судить участковых врачей- терапевтов, у которых нет опыта в диагностике повреждений костей лицевого скелета, в частности ниж
ней челюсти, а также нет под рукой такого подспорья, как рентгенографический метод обследования. Вызывает большую озабоченность тот факт, что хирурги поликлиник также часто не диагностируют переломы нижней челюсти.
Необходимо обратить внимание еще на одну ошибку, которая нередко наблюдается на догоспитальном этапе и является следствием неправильной диагностики. При сочетании перелома какой-либо кости лицевого скелета с ранением мягких тканей хирург, не распознав перелома, приступает к хирургической обра ботке только мягких тканей, заканчивая ее наложением швов. В этом случае нарушается основное положение челюстно-лицевой травматологии, заклю чающееся в том, что хирургическая обработка должна быть одномоментной и исчерпывающей. А в результате такой порочной практики в специализированном стационаре приходится расшивать раны мягких тканей, производить обработку костной раны, вправление и закрепление отломков. Наиболее часто эта ошибка встречается при переломах скуловой кости, костей носа и, особенно, нижней челюсти.
К сожалению, не только хирурги поликлиник, но и высококвалифицированные врачи-травматологи допускают описанные выше ошибки.
Больная Т-ова в результате автомобильной катастрофы получила травму. Лечилась амбулаторно в травматологическом пункте по поводу ушиба плеча и грудной клетки. Только через 12 дней был диагностирован двойной перелом нижней челюсти в области
зубов.
Особо следует остановиться на ошибках в диагностике и как следствии этого на неправильной лечебной тактике врачей-стоматологов здравпунктов, стоматологических кабинетов и поликлиник.
Врачи-стоматологи и зубные врачи при первичном обращении больных затрудняются в установлении диагноза перелома нижней челюсти, даже при двойных переломах.
Запоздалая госпитализация и как следствие этого поздно начатое специализированное лечение зависели также и от грубых диагностических ошибок, среди которых наиболее серьезной является нераспознавание перелома и отсутствие дифференциальной диагностики о одонтогенным воспалительным процессом.
Снижение настороженности в отношении травмы челюстно-лицевой области приводит нередко к тому, что анамнез заболевания собирают крайне поверхностно. Ведь нередко случается так, что врач как бы подпадает «под диагноз», высказанный больным, который, не разбираясь в том, что с ним происходит, видит причину своих страданий в первую очередь в болезни того или иного зуба.
Хорошо известно, какую важную роль в установлении диагноза при травме лица, помимо объективных клинических признаков, играет рентгенологическое обследование. К сожалению, даже в неясных случаях некоторые стоматологи редко прибегают к помощи рентгенолога. В тех случаях, когда в травматологических пунктах и стоматологических поликлиниках проводилось рентгенологическое обследование, оно нередко, как уже указывалось, было неполноценным.
Среди организационных ошибок в оказании медицинской помощи пострадавшим с повреждением челюстей на догоспитальном этапе встречаются такие, в основе которых лежит притупление чувства личной ответственности врача за судьбу больного. Отказ в приеме в день обращения, неполноценное обследование, направление больного от одного врача к другому без достаточных на то оснований, длительное рентгенологическое обследование—вся эта ненужная и вредная «многоэтапность» оттягивает сроки поступления пострадавшего в специализированный стационар.
Анализируя данные наших наблюдений за 20 лет, следует отметить, что в результате различных погрешностей на догоспитальном этапе грубые диагностические ошибки были допущены при лечении 3,49% общего числа больных, поступивших в клинику по поводу переломов челюстей. При одиночных переломах наиболее часто не диагностируют переломы в области восьмых зубов.
В результате диагностических и организационных ошибок сроки поступления таких больных в стационар значительно увеличились. Так, в первые 3 дня поступило 15,6% больных, на 4—10-е сутки — 47,1%, позднее 10-х суток — 37,3%.
После того как установлен диагноз перелома челюсти, медицинский работник обязан незамедлительно приступить к осуществлению первого этапа лечения — оказанию первой помощи. Она должна быть направлена на обеспечение покоя для сломанной челюсти путем временного закрепления отломков. После проведения мероприятий, направленных на улучшение общего состояния пострадавшего (если в этом имеется необходимость), прежде чем эвакуировать больного в специализированное лечебное учреждение, необходимо провести обезболивание области перелома и обеспечить транспортную иммобилизацию поврежденной челюсти.
К сожалению, этот основной закон — обязательная транспортная иммобилизация поврежденной кости — систематически нарушается. Так, из общего числа больных с переломами челюстей, поступивших в приемное отделение клиники, лишь 1,5% была наложена транспортная иммобилизация. Буквально единичны наблюдения, когда больным (за исключением доставленных службой скорой помощи с места происшествия при тяжелых травмах) перед транспортировкой вводят обезболивающие средства. Такие же сведения имеются и в литературе.
Говоря о транспортировке пострадавших с повреждением костей лицевого скелета, в частности нижней челюсти, необходимо иметь в виду, что нередко такие переломы сопровождаются повреждением черепа и головного мозга.
Изложенные обстоятельства налагают свой, отпечаток на способ транспортировки пострадавшего из пункта оказания медицинской помощи (здравпункты, поликлиники, травматологические пункты) в специализированный стационар. К сожалению, наши наблюдения показывают, что только в редких случаях пострадавших доставляли в клинику санитарным транспортом. Большинство больных прибывали в приемное отделение самостоятельно, пешком или пользуясь услугами городского транспорта.
Заканчивая обзор наиболее часто встречающихся ошибок на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи, следует отметить, что в последние годы наметилась тенденция к снижению числа ошибок лечебно-диагностического плана.
