Лечение переломов челюстей, сочетающихся с повреждениями других областей тела - переломы челюстей
Безусловно, что лечение пострадавших с сочетанными переломами челюстей и повреждениями других областей тела — задача более сложная, чем лечение изолированных переломов костей лицевого скелета. Во-первых, такие больные относятся, как правило, к категории тяжелораненых, а во-вторых, в их лечении должны принимать участие врачи различных специальностей. Последнее обстоятельство играет важную роль при выборе медицинского учреждения, в которое должны направлять таких пострадавших. Наиболее оптимальным вариантом, по-видимому, следует считать госпитализацию их в многопрофильный стационар, имеющий, помимо челюстно-лицевого отделения, хорошо отработанную анестезиологическую и реанимационную службу. В тех же случаях, когда подобные больные поступают в больницу, где нет специалистов необходимого профиля, то их нужно приглашать. Следует подчеркнуть, что стремление к «эвакуации от себя», особенно в первые часы после травмы, когда в результате проводимых реанимационных мероприятий еще не стабилизировалось общее состояние пострадавшего, чревато грозными осложнениями.
При оказании специализированной помощи при сочетанных переломах челюстей также встречаются определенные трудности. До сих пор нет единого мнения о сроках и методах иммобилизации отломков. Особенно сложно решается этот вопрос, когда речь идет о сочетании перелома челюстей с черепно-мозговой травмой. Многие авторы [Вернадский Ю. И., 1973- Дунаевский В. А. и др., 1976- Чистякова В. Ф., 1977, и др.] считают, что в зависимости от тяжести состояния пострадавшего лечебную иммобилизацию отломков челюстей следует отложить на 3—5 дней (даже до 2— 3 нед), ограничивая до этих сроков оказание помощи Наложением транспортной иммобилизации.
Между тем, для того чтобы вывести пострадавшего из тяжелого состояния, нужно как можно скорее добиться ликвидации болевой импульсации из очагов повреждений, из какой бы области тела они не исходили [Беркутов А. Н., 1967]. Следовательно, возможно более ранняя надежная иммобилизация отломков челюстей не только послужит средством профилактики в последующем различных осложнений, но и явится мероприятием по борьбе с шоком.
При повреждениях мозгового черепа в сочетании с переломом верхней челюсти (по верхнему типу), если одновременно с вмешательством нейрохирурга не обеспечить жесткой фиксации челюсти, а ограничиться лишь транспортной иммобилизацией, то усилия этого специалиста могут быть сведены на нет. Ведь нередко имеющаяся при подобных повреждениях ликворея будет продолжаться- при глотании, смыкании челюстей раневое отделяемое и слюна будут поступать по щелям перелома к основанию черепа, что может привести в последующем к гнойным осложнениям со стороны головного мозга и его оболочек.
Различные точки зрения, высказываемые в литературе, посвященной лечебной тактике при оказании специализированной помощи и лечении больных с сочетанными переломами челюстей, а также большое количество осложнений, развившихся у наблюдавшихся нами больных, послужили основанием к пересмотру собственных позиций. Начиная с 1975 г. проведена клиническая проверка нового подхода к лечению этой категории пострадавших— оказание специализированной стоматологической помощи в возможно ранние сроки, немедленно после выведения больного из шока, не позднее 24—36 ч после травмы. Как показали клинические наблюдения (137 больных), хирургическая обработка ран лица, лечебная иммобилизация отломков челюстей, проведенные у больных непосредственно после выведения из шока, ни в одном случае не привели к ухудшению показателей гемодинамики и общего состояния пострадавших. Из общего числа больных, наблюдавшихся до 1975 г., 26 пострадавшим с сочетанными переломами челюстей лечебная иммобилизация была наложена позднее 3-х суток после травмы. У 11 человек развился травматический остеомиелит. В то же время из 54 больных с переломами челюстей, которым специализированная помощь была оказана в ближайшие 36—48 ч после травмы, травматический остеомиелит развился только у 2. Среди наблюдавшихся в клинике больных, специализированную помощь которым оказывали сразу же после выведения из шока, ни у одного не наблюдалось тяжелых деформаций лица, потребовавших в дальнейшем многоэтапного лечения.
В тех же случаях, когда начало специализированного лечения откладывают надолго, реконструктивные вмешательства становятся неизбежными. Приведем пример.
Больная Ч., 20 лет, поступила в клинику челюстно-лицевой хирургии и стоматологии 02.12.76 г. в порядке перевода из другой больницы с диагнозом: несросшийся перелом нижней челюсти, скуловой кости и дуги, неправильно сросшийся перелом верхней челюсти с повреждением пазух, деформация костей лицевого скелета, дефект твердого неба, паралич мимических мышц лица слева, перелом костей таза и левой ключицы в стадии консолидации, последствия ушиба головного мозга и перелома основания черепа в средней черепной ямке.
- г. при автомобильной катастрофе больная получила множественные сочетанные повреждения тела и в тот же день была доставлена в центральную районную больницу, где ей проведена противошоковая терапия, хирургическая обработка мягких тканей лица и наложена трахеостома. 06.10./6 г. больная доставлена в нейрохирургическое отделение областной больницы. При поступлении больная осмотрена нейрохирургом, который рекомендовал проводить только противовоспалительную дегидратационную и седативную терапию, а от любых оперативных вмешательств советовал отказаться. Фиксацию отломков челюстей осуществляли лишь транспортной иммобилизацией при помощи стандартной транспортной повязки.
При поступлении в клинику после проведенного обследования диагноз повреждений челюстно-лицевой области был уточнен. Было выявлено следующее: несросшийся перелом нижней челюсти в области подбородка с захождением отломков, двусторонний перелом шеек мыщелковых отростков с вывихом головок, рубцовая контрактура височно-нижнечелюстных суставов (открывание рта на 0,5 см), нарушение прикуса (контакт только в области вторых моляров), деформация в области скуловой кости и дуги, паралич мимических мыши слева, дефект в области твердого неба размером 0,5x1,5 см.
- г. под эндотрахеальным наркозом (с повторной трахеостомией) произведена операция (В. А Малышев): репозиция отломков нижней челюсти и остеосинтез костным проволочным швом. Произведено рассечение спаек в области мыщелковых отростков с остеотомией венечного отростка слева. На операционном столе удалось добиться раскрывания рта на 3,5` см. Для низведения в последующем ветви нижней челюсти слева через прикроватный блок в области угла челюсти просверлено отверстие, через которое проведена и выведена наружу проволочная лигатура. Послеоперационный период протекал без осложнений и был получен удовлетворительный анатомический и функциональный результат. Больная получила возможность открывать рот и принимать обычную пищу. Дефект твердого неба временно закрыт обтуратором. После месячного перерыва больная вновь поступила в клинику, 11.02.77 г. под местной анестезией произведена оперативная репозиция скуловой кости с фиксацией лобного отростка к скуловому отростку лобной кости с помощью костного проволочного шва. Получен удовлетворительный косметический результат. Больная выписана под наблюдение челюстно-лицевого хирурга и невропатолога по месту жительства.
В дальнейшем, по-видимому, потребуются многие месяцы для проведения реабилитационных мероприятий, устранения последствий неудовлетворительного лечения повреждений челюстно-лицевой области, которое проводили на предыдущем этапе специализированной помощи.
Говоря о методах лечебной иммобилизации отломков челюстей при сочетанной травме, учитывая частые бронхопульмональные осложнения (оропульмональный синдром), следует стремиться избегать межчелюстной фиксации. При переломах нижней челюсти, там, где возможно, следует обходиться одночелюстной шиной или же осуществлять скрепление отломков оперативным путем. При переломах верхней челюсти хорошие перспективы закрепления отломков открывает комплекс ОЕК-1, разработанный группой авторов — Г. И. Осиповым, И. И. Ермолаевым, С. И. Кулаговым (рис. 35).
В заключение приводим систему реанимационных мероприятий и методов оказания неотложной и специализированной помощи при сочетанных повреждениях, в том числе при переломах челюстей, разработанную в клинике военно-полевой хирургии Военномедицинской академии им. С. М. Кирова [Лукьяненко А. В., 1978].
- Для борьбы с шоком в зависимости от его тяжести, а также ог нарушения отдельных жизненно важных функций, в частности глубины выключения сознания, осуществляют следующие мероприятия:
прежде всего, обеспечивают восстановление нарушенной гемодинамики путем восполнения объема циркулирующей крови переливаниями ее, а также вливаниями противошоковых жидкостей. В зависимости от предполагаемой кровопотери количество переливаемых жидкостей определяют индивидуально, оно может колебаться от 0,5 до 3 л. При психомоторном возбуждении или спавшихся венах, особенно в тех случаях, когда инфузию необходимо проводить в течение длительного времени, вводят катетер в подключичную вену;
Рис. 35. Комплект ОЕК-1 для оперативного лечения переломов верхней челюсти.
- обеспечивают восстановление проходимости дыхательных путей всеми доступными методами в кратчайшие после травмы сроки (очищение рото- и носоглотки, интубация, трахеостомия);
- проводят возможно более раннее блокирование нервно-болевых импульсов с помощью обезболивающих, седативных средств и новокаиновых блокад;
- обеспечивают иммобилизацию отломков при переломах наиболее быстрыми, простыми и в то же время надежными способами;
- проводят хирургические вмешательства для остановки кровотечения и устранения других опасных для жизни нарушений, включая лапаротомию, торакотомию, трепанацию черепа и т. д.;
- для повышения сосудистого тонуса и артериального давления, особенно при сочетанной черепномозговой травме, применяют адреномиметики (норадреналин, мезатон). Назначение нейролептиков (аминазин, пропазин) допустимо или оправдано лишь при психомоторном возбуждении и артериальной гипертензии.
Полезно также введение оксибутирата натрия. Медикаментозную терапию следует проводить строго в определенные часы в течение суток.
- Для борьбы с нарушениями дыхания, в том числе и при неторакальной травме, кроме изложенных выше мероприятий (восстановление проходимости дыхательных путей), осуществляют дренаж бронхиального дерева, а иногда и искусственную вентиляцию легких, ингаляцию увлажненного кислорода, для борьбы с отеком мозга, который представляет особенно большую опасность в первые часы и дни после черепно-мозговой травмы, применяют мочевину, сорбитол, лазикс, стероидные гормоны (15—30 мг преднизолона или 50— 100 мг гидрокортизона в сутки)- для защиты головного мозга от гипоксии внутривенно вводят 20% раствор оксибутирата натрия на 5% растворе глюкозы в зависимости от массы больного (75—100 мг/кг).
- Для коррекции свертывающей и противосвертывающей систем крови применяют ряд препаратов. Так, для повышения свертываемости крови вводят 10% раствор хлорида кальция, медицинского желатина, аминокапроновую кислоту и другие препараты. Если же появляются признаки развития тромбоза, тромбофлебита и особенно тромбоэмболии церебральных сосудов, применяют гепарин внутривенно, фибролизин и другие препараты.
- Для коррекции нарушений кислотно-щелочного состояния применяют при ацидозе 200—400 мл 4% раствора бикарбоната натрия внутривенно, при алкалозе 5% раствор аскорбиновой кислоты на 40% растворе глюкозы дробно, хлорид калия внутрь и т. д.
- Для предупреждения септических осложнений уже в 1-е сутки после травмы применяют массивные дозы антибактериальных препаратов: пенициллин (до 80 000 000 ЕД/сут), цепорин (6 г/сут), мономицин, этазол. На этом фоне — форсированный диурез (лазикс, гемодес, глюкоза). При появлении первых признаков септических состояний — антибиотики резерва (линкомицин и др.), прямое переливание крови, иммунодепрессанты (гидрокортизон, преднизолон, ретаболил, неробол), симптоматическая терапия.
В этот комплекс мероприятий включают меры по борьбе с анурией, жировой эмболией и другими осложнениями сочетанной травмы. Все это проводят с учетом результатов биохимических исследований, позволяющих вносить соответствующие коррективы в проводимую терапию.
Лечение сочетанной травмы челюстей и головного мозга в стационаре и затем в кабинете реабилитации хирург-стоматолог проводит в тесном контакте с невропатологом. После выписки из стационара больные должны находиться под диспансерным наблюдением. Сроки временной нетрудоспособности и даже инвалидности в основном зависят от характера и тяжести сочетанной травмы.
