Ошибки и осложнения, допущенные на различных этапах оказания помощи больным - переломы челюстей

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ, ДОПУЩЕННЫЕ НА РАЗЛИЧНЫХ ЭТАПАХ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ С ПЕРЕЛОМАМИ ЧЕЛЮСТЕЙ

1. ДОГОСПИТАЛЬНЫЙ ЭТАП
2. Запоздалая госпитализация и в связи с этим позднее специализированное лечение в результате:

а)         поздней обращаемости за медицинской помощью (в основном при бытовой травме и из-за алкогольного опьянения)-
б)        затяжного диагностического периода в поликлинике (из-за недостаточной осведомленности в вопросах клиники переломов нижней челюсти, отсутствия, длительности или неправильности рентгенологического обследования)-
в)         диагностических ошибок (расхождение диагнозов направления и клиники составляет 26,4%).

1. Почти полное отсутствие временной (транспортной) иммобилизации отломков нижней челюсти при направлении пострадавшего из поликлиники в специализированный стационар. Введение противостолбнячной сыворотки, антибиотиков, обезболивающих средств — редкое явление на догоспитальном этапе.
2. При сочетании перелома нижней челюсти с ранениями мягких тканей лица хирурги поликлиник и травматологических пунктов, как правило, проводят первичную хирургическую обработку ран мягких тканей лица без обработки костной раны и без последующей иммобилизации отломков.
3. Несмотря на то что переломы нижней челюсти нередко сочетаются с черепно-мозговой травмой, большинство пострадавших не эвакуируют из пунктов оказания медицинской помощи (здравпункты, поликлиники, травматологические пункты) в клинику санитарным транспортом.
4. ПЕРИОД СТАЦИОНАРНОГО ЛЕЧЕНИЯ

А. Ошибки и осложнения при оперативном лечении переломов нижней челюсти
Ошибки при подготовке и проведении остеосинтеза:

1. Большинство больных с переломами нижней челюсти подвергались оперативному вмешательству на 3—6-е сутки после травмы.
2. Запоздалое удаление зуба из щели перелома, а также несвоевременная санация полости рта (ликвидация хронических воспалительных очагов в челюсти).
3. Неправильный выбор метода обезболивания, особенно при застарелых переломах и при операциях в области суставного отростка. При эндотрахеальном наркозе — ошибочное введение трубки через рот.
4. Травматичное выполнение операции и повреждение нижней альвеолярной артерии.
5. Неправильный выбор фиксирующего устройства, не обеспечивающего прочный остеосинтез, что приводит к вторичному смещению отломков.
6. Нарушение техники остеосинтеза:

а)         неправильное нанесение отверстий для проведения шва-
б)                  введение штифта (спицы) в нижнечелюстной канал-
в)         недостаточное введение скрепителя в оба отломка, проведение его мимо отломка-
г)                 деформация штифта в момент введения в отломки-
д)        применение некондиционных и непригодных по прочности материалов для остеосинтеза.

1. Поломка инструментов и оставление в ране инородных тел.

8 Недостаточный гемостаз при проведении оперативного
вмешательства, что приводит к образованию гематомы.
9. Повреждение нижнего альвеолярного нерва и краевой ветви лицевого нерва.
10. Неточное сопоставление отломков и недостаточно прочное скрепление их в момент операции, что вынуждает прибегать к дополнительной фиксации назубными шинами.
Некоторые из перечисленных ошибок и погрешностей возникли из-за недостаточной квалификации хирурга, а также в результате отсутствия необходимых инструментов и материалов в момент проведения оперативного вмешательства.
Ошибки и осложнения раннего послеоперационного периода:

1. Острые воспалительные процессы: нагноение послеоперационной раны мягких тканей, гематомы, нагноение костной раны, травматический остеомиелит, частичное расхождение швов.
2. Вторичное смещение отломков из-за непрочного остеосинтеза и неприменения при этом дополнительной назубной фиксации при ранней функциональной нагрузке.
3. Ранняя миграция скрепителя до образования прочной костной мозоли.
4. Образование слюнного свища.

Ошибки и осложнения позднего послеоперационного периода:

1. Развитие травматического остеомиелита.
2. Замедленная консолидация переломов, образование ложного сустава.
3. Поздняя миграция металлических конструкций, разрыв проволочного шва, развязывание капроновой нити.
4. Коррозия металлических конструкций.
5. Нарушение прикуса из-за срастания отломков в порочном положении.

Б. Ошибки и осложнения при ортопедическом лечении переломов нижней челюсти.

1. Непрочная и запоздалая фиксация отломков при помощи назубных проволочных шин и других иммобилизационных аппаратов.
2. Нарушение техники шинирования.
3. Запоздалое удаление зуба из щели перелома.
4. Вывихи зубов при использовании чрезмерно высоких межзубных прокладок.
5. Развитие травматического остеомиелита и актиномикоза.
6. Нарушение прикуса при сращении отломков челюсти в анатомически порочном положении.
7. Временная контрактура нижней челюсти при длительной межчелюстной фиксации.
8. Преждевременная выписка из стационара.

III. ПЕРИОД АМБУЛАТОРНОГО ДОЛЕЧИВАНИЯ

1. Нарушения лечебного режима со стороны больного: нерегулярное посещение поликлиники, ранняя функциональная нагрузка.
2. Отсутствие должного контроля со стороны специалиста поликлиники за состоянием назубных шин, прикуса. Недостаточное рентгенологическое наблюдение за заживлением перелома.
3. Недостаточное использование физиотерапии при амбулаторном долечивании больных.

Экспертизу временной нетрудоспособности у больных с травмой лица проводят в стоматологических поликлиниках и отделениях. При неосложненных переломах у лиц среднего возраста формирование первичной костной мозоли наступает через 2—3 нед, а вторичной — через 6—8 нед. Заживление переломов в области ветви происходит в более короткие сроки. Когда смещение не устранено, сроки иммобилизации увеличиваются на 1 нед, а при развитии травматического остеомиелита — до 2 нед. Необоснованное сокращение продолжительности иммобилизации ведет к развитию травматического остеомиелита, замедленной консолидации, образованию ложного сустава, вторичному смещению отломков.
Средняя продолжительность нетрудоспособности у больных с переломами нижней челюсти при неосложненном течении одиночного перелома от 25 до 28 дней, двойного перелома от 29 до 32 дней. При осложненных переломах эти сроки увеличиваются до 35—» 40 дней. Более длительные сроки временной нетрудоспособности у лиц тяжелого физического труда (шахтеры): при одиночных переломах — от 40 до 43 дней, при двойных — от 44 до 47 [Маликов К. С. и др., 1975- Голиков Д. И. и др., 1976- Левенец А. К., 1971].