Клиническая картина и диагностика бронхоэктатической болезни - очерки гнойной хирургии у детей
Клиническая картина. Как правило, родители и дети не могут указать на причину и сроки заболевания. Иногда заболевание проявляется рано — в первые месяцы жизни, в других случаях — в более поздние сроки — в возрасте 3—7 лот. Наиболее типичным анамнезом следует считать частью повторные катары верхних дыхательных путей. Часто родители связывают начало настоящего заболевания с перенесенными гриппом, корью, коклюшем, острыми пневмониями, инородными телами трахео-бронхиального дерева и т. д.
Жалобы, предъявляемые ребенком и родителями, можно разделить на субъективные (слабость, вялость, быстрая утомляемость, раздражительность, плохой аппетит, снижение интеллекта и т. д.) и объективные (кашель с выделением мокроты). Чаще всего кашель возникает при переходе ребенка из состояния покоя к активной физической деятельности и после сна. У детей старшего возраста кашель постоянный, у младших детей не столь выраженный. Больные младшего возраста мокроту чаще не сплевывают, а проглатывают. Мокрота может быть слизистой, слизистогнойной и крайне редко (в запущенных случаях) гнилостной с запахом. Трехслойной мокроты, пробок Дитрикса, эластических волокон, как и кровохарканья у детой обычно не наблюдается. Жалобы на боли в грудной клетке предъявляют только длительно болеющие дети.
Несмотря на многообразие клинической симптоматики и индивидуальные особенности в течении бронхоэктатической болезни у детей имеются определенные закономерности.
Для течения заболевания в легкой форме характерна стабильность патологического процесса с длительным отсутствием прогрессирования болезни. Наличие спорадического кашля с мокротой чередуется с прекращением кашля и выделения мокроты. Заболевание носит латентный характер.
В период ремиссии самочувствие больного удовлетворительное. При обострении невысокая лихорадка. При среднетяжелой форме постоянно наступают рецидивы с выраженным недомоганием и временной потерей трудоспособности, непрерывный кашель с мокротой. В период ремиссии отмечаются общее недомогание, хроническая гнойная интоксикация. Тяжелая форма характеризуется непрекращающимся воспалительным процессом с постепенным общим ухудшением состояния больного: развиваются хроническая кислородная недостаточность, одышка, цианоз, нарушение сердечно-сосудистой системы. При задержке мокроты возникает лихорадка.
Рентгенодиагностика. Рентгенологическим исследованиям в диагностике бронхоэктазий отводится существенная роль. На обзорной рентгенограмме обнаруживаются характерные симптомы: в области поражения усиление и деформация легочного рисунка, утолщение междолевой плевры, облитерация синусов, диафрагмальные сращения, смещение срединной тени диафрагмы, медиастинальная грыжа, в периферических отделах легких кольцевидные тени, напоминающие соты и большие полости, содержащие воздух- ателектаз и локальная эмфизема.
Перечисленные рентгенологические симптомы позволили нам установить диагноз бронхоэктазий у 85% больных- у 30% из них были долевые ателектазы. Однако обнаруженная нормальная рентгенограмма не дает основания для полного исключения бронхоэктазии.
Томография, по нашим данным, должна применяться только для выявления стеноза бронха и по узким показаниям — для изучения состояния сосудов малого круга кровообращения.
Рис. 30. Бронхограмма левого легкого. Бронхи нижней доли сближены, мешотчатые бронхоэктазы. Деформирующий бронхит язычковых сегментов.
Бронхография. Основываясь на данных сравнительного анализа применения ряда контрастных веществ у детей, мы убедились, что желиодон (20 мл 70% раствора диодона + 5 г желатины) является одним из лучших. Контрастирование бронхов производим трансорально или трансназально. По нашему мнению, наиболее рациональной является сочетанная бронхоскопия с последующей бронхографией через интубационную трубку. Количество контрастного вещества определяем из расчета 1 мл вещества на год жизни. Рентгенограмма выполняется в трех проекциях: боковая, прямая и косая. Как и большинство авторов, мы считаем, что в педиатрической практике методом выбора должна быть общая анестезия.
Рис. 31. Бронхограмма. Дизонтогенетические бронхоэктазы в обоих легких.
Основными диагностическими признаками на бронхограмме является расширение просвета бронхов и их сближение. Как правило, у одного и того же больного в большинстве наблюдений обнаруживается сочетание нескольких видов бронхоэктазов (рис. 30, 31). В бронхах долей или сегментах, смежных с пораженными участками, передко выявляется деформирующий бронхит. К сожалению, рентгенологическая картина конечной стадии этой формы поражения очень сходна с картиной, характерной для цилиндрических бронхоэктазов.
Мы различаем ателектатическую и бронхитическую формы бронхоэктазов. Первую из них мы наблюдали у 30% детей. Она характеризуется резким сближением сегментарных бронхов и однотипностью их поражения. В смежных областях происходит значительное увеличение их объема.
Более распространенной является бронхитическая форма. Ее мы наблюдали у 70% больных. Бронхографические данные при этой форме вариабельны: наблюдаются как маловыраженные цилиндрические, так и мешотчатые бронхоэктазы. Чаще они локализуются в левом легком- границы поражения обычно нечеткие. В противоположность ателектатической форме наблюдается облитерирующий бронхит и бронхиолит.
Рис. 32. Ангиограмма левого легкого. Капиллярная фаза.
В отдельных случаях, особенно при наличии двусторонней формы заболевания, когда бронхография не позволяет определить четкую границу патологического процесса, мы прибегаем к ангиопулъмонографии. Последнюю выполняют путем катетеризации большой подкожной вены правого бедра (С. А. Счастный, 1967), имеющей достаточную ширину даже у детей младшего возраста для введения катетера наружным диаметром 2—3 мм. Помимо этого, катетер при введении его не имеет больших изгибов по ходу вены вплоть до правого предсердия, что облегчает его управление. Исследование проводят под наркозом.
Основными признаками поражения паренхимы легкого являются ухудшение капиллярной фазы контрастирования или ее выпадение, уменьшение числа мелких разветвлений субсегментарных артерий, замедление скорости функционального кровотока в зоне поражения. При деформирующем бронхите отмечаются поражения лишь со стороны капилляров, при бронхоэктазах эти изменения распространяются на артериолы, субсегментарные, сегментарные и долевые ветви легочной артерии и вены (рис. 32).
