Острый панкреатит - очерки гнойной хирургии у детей
Видео: Возможности эндоскопических методов в неотложной гнойной торакальной хирургии
Принято различать три формы острого панкреатита: отечную, геморрагическую и гнойный панкреатит. Это деление в значительной мере условно, так как одна форма переходит в другую и не имеет четких границ.
Острым панкреатитом преимущественно болеют взрослые люди в возрасте от 30 до 50 лет, однако заболевание может наблюдаться и у детей (Г. М. Берлинский, 1956). В отечественной литературе до 1965 г. описано всего 39 случаев острого панкреатита у детей (А. А. Михальянц, 1964). Вместе с тем существует мнение, что острый панкреатит у детей встречается чаще, чем диагностируется.
Этиология и патогенез. Островоспалительный процесс поджелудочной железы чаще всего возникает вследствие тех или иных заболеваний желчных путей в результате активации собственных ферментов поджелудочной железы. Это ведет к повреждению и расплавлению ткани железы. Активность ферментов поджелудочной железы может повышаться под влиянием механических, токсических, бактериальных, аллергических, нейротрофических факторов. В детском возрасте наиболее часто причиной нарушения функции поджелудочной железы бывают травмы живота, детские инфекции (скарлатина, корь, свинка, инфекционный гепатит), а также механические закупорки протока поджелудочной железы. Так, Ю. Т. Кудинским описан некроз поджелудочной железы на почве закупорки вирсунгова протока аскаридой.
Клиническая картина при остром панкреатите у детей в большинстве случаев яркая. Внезапно у ребенка возникают сильные боли в подложечной области, верхней половине живота. Иногда боли становятся опоясывающими, интенсивность быстро нарастает. Ребенок мечется, стонет, кричит, не находя облегчения в любом положении. Эти боли сопровождаются многократной рвотой, не приносящей облегчения. Вначале температура нормальная или субфебрильная, в последующем может повышаться до 38—39°. Кожные покровы бледные, при сочетании острого панкреатита с поражением печени могут быть желтушными. Черты лица больного заострены, ярко выражены явления интоксикации. Пульс частый. Язык обложенный, сухой. Живот в начале заболевания обычной формы и мягкий, но вскоре появляется парез кишечника, в связи с чем нарастает вздутие живота. Стул задержан, газы не отходят. При пальпации определяются резкая боль в подложечной области, напряжение мышц.
Со стороны крови отмечается лейкоцитоз от 11000 до 30000, в формуле — сдвиг влево, РОЭ ускоренная. В более поздних случаях нарастает анемия.
Диагноз. Помимо клинических данных, для постановки диагноза острого панкреатита большое значение имеет определение повышенного количества диастазы в крови и моче и его быстрое нарастание в первые сутки заболевания. В отдельных случаях для диагностики острого панкреатита используют контрастное рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта. При этом отмечают отек слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, а также дуоденоспазм.
Течение острого панкреатита у детей тяжелое и целиком зависит от характера патологоанатомических изменений, происходящих в поджелудочной железе. При отечной форме клинические проявления в ряде случаев могут быть выражены менее остро. Состояние больных бывает средней тяжести, и после 2—3 дней нарастания явлений оно постепенно улучшается. При геморрагическом некрозе и гнойном панкреатите течение заболевания с самого начала бурное и имеет прогрессирующий характер.
Дифференциальный диагноз при остром панкреатите у детей следует проводить с острым аппендицитом, холециститом, абсцессом печени и селезенки, непроходимостью кишечника, поддиафрагмальным абсцессом и перитонитом.
Лечение острого панкреатита начинают с консервативных мероприятий, которые направлены па снятие болевого синдрома, подавление секреции поджелудочной железы и воспалительного процесса в ней. С этой целью больным производят паравертебральную или паранефральную новокаиновую блокаду с антибиотиками, назначают кортикостероиды, атропин, трасилол, зимофеп, инипрол л полное воздержание от пищи. Питание больных осуществляют парентерально. Параллельно с этим постоянно корригируют водно-солевой обмен и проводят дезинтоксикационную терапию.
При отсутствии эффекта от консервативного лечения и утяжелении клинической картины показано оперативное лечение.
Для подхода к поджелудочной железе чаще всего используют срединный разрез в подложечной области. После рассечения брюшины над поджелудочной железой осматривают железу и осторожно удаляют гнойно-некротические массы. Затем сюда подводят тампон — «сосиску» и тонкий катетер, через который на протяжении нескольких дней вводят антибиотики.
От более радикальных вмешательств при остром панкреатите у детей следует воздерживаться.
Указанное вмешательство наряду с интенсивными консервативными мероприятиями в ряде случаев дает положительный результат.
Начиная с 40-х годов прочно укрепилось мнение о том, что к оперативному лечению при остром панкреатите следует прибегать только в тех случаях, когда клиническое течение заболевания дает основание думать о наличии гнойно-некротической формы процесса.
Прогноз и исходы при остром панкреатите у детей всегда серьезны. По данным М. Наркиевича и Е. Боя (1961), смертность от острого панкреатита достигает 50%.
При консервативном лечении острого панкреатита результаты лечения лучше, чем при хирургическом: летальность снижается с 50 до 24% (Nordmann, 1960, и др.).
В последующем у детей, перенесших острый панкреатит, может наблюдаться нарушение экзогенной и эндокринной функций поджелудочной железы, в связи с чем они длительное время должны состоять на диспансерном учете и периодически подвергаться тщательному обследованию.
