Лечение гнойной хирургической инфекции - очерки гнойной хирургии у детей
- ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ГНОЙНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ
В предыдущих главах мы останавливались на общих чертах этиологии, патогенеза и клиники гнойной хирургической инфекции, рассматривали общие и местные признаки воспалительного процесса. При проведении лечебных мероприятий необходимо учитывать специфику течения гнойного воспаления, особенности его местного и общего характера. Обширная и фундаментальная литература последних 20 лет свидетельствует о том, что антибиотики при лечении гнойной хирургической инфекции стали менее эффективными (И. С. Михалевский, 1950- В. Я. Шлапоберский, 1951- В. И. Колесов, 1957- И. Г. Руфанов, 1957- И. Г. Руфанов, Л. А. Сысоева, 1962- Г. В. Выгодчиков, 1963- Г. А. Баиров, 1963- С. Я. Долецкий, А. И. Ленюшкин, 1965—1971- Ф. Г. Углов и др., 1967- В. И. Стручков, 1967, 1971- З. В. Ермольева, 1971- М. В. Волков и др., 1971- Н. Л. Кущ, Г. А. Сопов, А. А. Лыков, 1969—1971- Г. Г. Караванов, С. Л. Рачкевич, 1971- И. А. Петухов, 1971).
Упорство и тяжесть течения гнойной хирургической инфекции, безуспешность проводимой терапии на современном этапе обусловлены в ряде случаев появлением антибиотикоустойчивых штаммов стафилококка, ослаблением антигенного воздействия и торможением процессов иммуногенеза. Поэтому проблема лечения гнойной хирургической инфекции чрезвычайно сложна, во многом не решена и вместе с тем весьма актуальна. В этой связи с новой силой и новым оттенком звучит высказывание крупнейшего хирурга нашей страны Н. Н. Бурденко (1945) о том, что в лечении хирургической инфекции «хирургический акт должен предшествовать химиотерапии- без него все неудачи, с ним все удается».
В сущности хирургический способ лечения больных с острыми нагноительными процессами остается незыблемым и в наше время для большинства воспалительных заболеваний. Операция почти всегда приносит полное выздоровление без рецидивов и перехода в хроническое течение, если она произведена своевременно и правильно. Описание оперативных методов лечения приводится в соответствующих главах. В данном разделе мы подчеркиваем лишь некоторые принципиальные вопросы, в общем достаточно известные: принцип антибактериального лечения, методы стимуляции реактивности организма, способы регуляции регенераторных процессов.
Итак, лечение гнойной хирургической инфекции проводят с целью: 1) борьбы с микроорганизмом- 2) санации первичного и метастатических гнойников- 3) повышения общей реактивности (стимуляция макроорганизма)- 4) ускорения регенераторных процессов (заживление ран).
При проведении комплексной терапии нужно исходить из индивидуальных особенностей ребенка и видоизменять лечение в зависимости от степени выраженности общих и местных проявлений. При назначении лечения необходимо учитывать характер и вид микроба-возбудителя, его устойчивость к антибиотикам, общее состояние больного и его возраста, характер местного процесса, его расположение и стадию развития.
Комплексное лечение предусматривает: а) борьбу с инфекцией и интоксикацией- б) повышение устойчивости организма ребенка и усиление его защитных механизмов- в) нормализацию нарушенной деятельности отдельных органов и систем- г) стимуляцию обмена веществ- д) обеспечение организма необходимым количеством энергетических средств питания.
Общее лечение острого воспалительного процесса включает обязательное назначение антибиотиков. Следует помнить, что основные принципы клинического применения антибиотиков, сформулированные Flemming, не потеряли значимости и в наши дни. Антибиотик может быть применен лишь в том случае, если микроб-возбудитель к нему чувствителен. Непременным условием эффективности действия антибиотика является достаточно высокая концентрация его в крови и самом очаге воспаления. Назначаемый антибиотик нужно вводить так, чтобы он мог непосредственно и длительно соприкасаться с микробами. Лечение антибиотиками следует продолжать до полного подавления инфекции. Важно помнить, что применение малых доз на протяжении длительного времени приводит к тому, что микроб, ранее чувствительный к данному антибиотику, приобретает к нему устойчивость. Антимикробное действие антибиотиков во многом зависит от чувствительности к антибиотику микробов одной популяции, распределения препарата (антибиотика) в организме и тканях и химического состава тканевой среды в очаге воспаления.
Все сказанное требует от врача умелого, правильного и дифференцированного подхода к назначению антибиотиков.
Близким к идеалу является назначение антибиотика, соответствующего антибиотикограмме. Однако для получения последней необходим определенный промежуток времени, а развившийся воспалительный процесс в организме ребенка требует неотложной помощи. Исход гнойной хирургической инфекции во многом зависит от того, насколько рано начато лечение. Многолетняя клиническая практика показала, что в настоящее время возбудителем гнойной хирургической инфекции чаще всего является стафилококк, а поэтому до получения антибиотикограммы показано назначение антибиотиков широкого спектра действия — олеандомицина, эритромицина, неомицина, мономицина, сигмамицина, тетраолеана, ристомицина, канамицина, олеоморфоциклина, ауреомикаина, морфоциклина, геомицина, линкомицина, цефалоспорина и др. При поступлении больного назначают 2—3 антибиотика на уровне высших разовых доз, при этом преследуется цель не только добиться клинического эффекта, но и предотвратить быстрое развитие резистентности флоры к применяемым антибиотикам. После получения ответа на чувствительность флоры лечение начинают соответственно антибиотикограмме.
Исследованиями последних лет установлено, что в процессе лечения гнойной хирургической инфекции наряду с изменением чувствительности флоры к антибиотикам меняется качественный ее состав (Н. Л. Кущ, Г. А. Сопов, А. А. Лыков, 1971- 3. В. Ермольева, 1971- В. И. Стручков, 1971- Е. А. Говорович и др., 1971- В. А. Клименко, 1971, и др.).
Однако если соблюдать правила назначения антибиотиков, своевременно менять их (на 6—7-е сутки), то эти изменения даже на 30—40-е сутки несущественны и составляют разницу в 3—5% по сравнению с исходными данными.
На современном этапе при назначении антибиотиков отдается предпочтение препаратам широкого спектра действия с внутривенным способом введения. Клиническая практика свидетельствует о том, что наиболее эффективны антибиотики, которые стали применяться недавно.
Согласно данным нашей клиники (Н. Л. Кущ, Г. А. Сонов, А. А. Лыков, 1970, 1971), при определении чувствительности стафилококка к применяемым антибиотикам выявлено, что стафилококки наиболее чувствительны к неомицину (100%), мономицину (94,8%), альдомицину (80,9%).
Большинство штаммов были устойчивы к часто применяемым антибиотикам: канамицину и террамицину (88,7%), биомицину и тетрациклину (84,4%), ауреомикоину (82,6%), пенициллину (77%), ристомицину. (75,6%), метициллину (75%), стрептомицину (64,4%), эритромицину (57,8%), оксициллину (56,8%), левомицетину (54,1 %), морфоциклииу (36,8 %). В ряде случаев тяжелого течения гнойного процесса дозу антибиотика для внутривенного введения увеличивают в 2 раза с продолжительностью курса 4—5 дней.
Правильное комбинирование антибиотиков является существенным моментом в антибиотикотерапии, оно позволяет усилить действие каждого препарата. Однако нельзя комбинировать препараты неомицинового ряда и антибиотики, вызывающие ототоксическое и нефротоксическое действие (стрептомицин, канамицин, антибиотики неомицинового ряда и т. д.).
При лечении больных с гнойной хирургической инфекцией следует широко использовать сульфаниламиды (0,2 г на 1 кг веса, но не больше 1 г у детей в возрасте до 2 лет) и препараты нитрофуранового ряда (5—8 мг на 1 кг веса в сутки). Особенно эффективно внутривенное введение 5—10% раствора этазола и 2—3% раствора стрептоцида. Сульфаниламиды всегда сочетают с фолиевой кислотой, которая предупреждает развитие агранулоцитоза.
В последние годы при лечении больных с гнойной хирургической инфекцией, вызванной антибиотикоустойчивыми штаммами стафилококка, с успехом применяют хлорофиллипт (препарат 35) (В. Ф. Надатко, 1965, 1969, 1970- С. А. Галицкий, 1970). Хлорофиллипт оказывает выраженное антибактериальное действие на стафилококки, устойчивые к антибиотикам, одновременно он обладает детоксическим свойством, нетоксичен, стимулирует естественные защитные механизмы. Применяют хлорофиллипт в виде 0,25% или 1% спиртового раствора, или 2% масляного раствора, вводят внутривенно (0,25% спиртовой раствор по 0,5—2 мл 2 раза в сутки после разведения физиологическим раствором 1:20), или перорально (1% спиртовой раствор по 0,5—5 мл 3—4 раза в сутки в разведении на 15—30 мл). Первые 5—10 дней хлорофиллипт вводят внутривенно, в последующие 10—15 дней принимают перорально. Нами (Н. Л. Кущ) в течение последних несколькоих лет хлорофиллипт используется в комплексной терапии больных с тяжелыми формами острого гематогенного остеомиелита, пупочного сепсиса, стафилококковой деструкции легких. После применения хлорофиллипта исчезают ознобы, улучшаются самочувствие и аппетит, уменьшаются воспалительные инфильтраты, нормализуются анализы мочи и крови. Побочных действий хлорофиллипта мы не наблюдали.
Одновременно с антибиотиками больным назначают антикандидамикозные препараты (1—3% раствор йодистого калия, нистатин, декамин, леворин)- при рвоте нистатин назначают в свечах (дозу увеличивают в 1,5 раза).
Оканчивая обсуждение вопроса об использовании антибиотиков в лечении гнойной хирургической инфекции, хотим обратить внимание на то, что антибиотики должны применяться при воспалительном процессе только тогда, когда ясен диагноз (особенно при локализации его в органах брюшной и грудной полостей). Применение антибиотиков в трудных для диагностики случаях приводит лишь к стушевывапию клинических признаков болезни и тем самым усложняет диагностический процесс.
Необходимо отметить, что значительные трудности в борьбе с гнойной хирургической инфекцией представляют протей и синегнойная палочка.
Параллельно с антибактериальной терапией необходимо проводить борьбу с токсемией. Дезинтоксикационная терапия заключается в капельном введении 5—10% раствора глюкозы с инсулином (1 единица инсулина на 5 г глюкозы), 0,25% раствора новокаина, раствора Рингера, полиглюкина, витаминов. В последнее время широко используется «неокомпенсан». Внутривенное капельное введение чрезмерного количества жидкостей может усугубить сердечно-сосудистую недостаточность (особенно при стафилококковой деструкции легкого, токсико-септической форме острого гематогенного остеомиелита), увеличить застой в малом круге кровообращения. Поэтому расчет количества вводимой жидкости следует производить на основании суточного диуреза.
Так как у некоторых больных с гнойной хирургической инфекцией имеются расстройства сердечно-сосудистой деятельности, дезинтоксикацию осуществляют по принципу гидратация — дегидратация. С этой целью вводят маннитол (0,5 мл 20% раствора на 1 кг веса), гипотиазид (5—10 мг на прием). Одновременно назначают соли калия (2% раствор хлористого калия внутривенно). Обязательно введение 1—3— 4% раствора бикарбоната натрия для борьбы с явлениями дыхательного ацидоза (при септической пневмонии, стафилококковой деструкции легкого, тяжелой интоксикации).
Быстрое развитие деструктивных изменений в очаге воспаления у детей указывает на повышенную чувствительность к стафилококку и его токсинам (сенсибилизацию) и слабые защитные механизмы. Поэтому введение антигистаминных препаратов дает благоприятный эффект, особенно в острой стадии. С целью десенсибилизации мы используем 1% и 10% растворы хлористого кальция, пипольфен, супрастин (по 1—2,5 мг на 1 кг веса), димедрол. Внутривенное введение пипольфена и супрастина, по нашим данным, оказывает наилучшее действие. Препараты коры надпочечников (гидрокортизон, преднизолон) имеют весьма ограниченные показания. Они могут быть использованы лишь в острой стадии заболевания для выведения больного из токсического шока, в течение 2—3 дней. В дальнейшем эти препараты использовать не следует вследствие их выраженного иммунодепрессивного действия.
В последние годы все чаще появляются работы об угнетающем действии антибиотиков на иммунитет (A. Л. Либов, 1956, 1957- Н. В. Чумаченко, 1959—1961- Т. М. Кокушина, 1960—1963- В. М. Каплан, 1963—1969- А. С. Марков, 1964—1969, и др.). Поэтому применение иммунопрепаратов в комплексном лечении гнойной хирургической инфекции необходимо. Назначение стафилококкового анатоксина (антигенного раздражителя) показано всем больным с тяжелым течением гнойной хирургической инфекции. Анатоксин вводят подкожно в дозах 0,1—0,3— 0,7—1—1,2—1,5—1,7—2 мл, чередуя интервалы между введениями в 2—3 дня. При легких формах течения хирургической инфекции достаточно 3—5 инъекций анатоксина. Эффективность стафилококкового анатоксина проявляется в уменьшении явлений интоксикации, снижении температуры тела, улучшении общего состояния больного, более быстром ограничении воспалительного процесса, препятствует генерализации инфекции.
Нашими исследованиями (Н. Л. Кущ, Г. А. Сопов, A. А. Лыков, 1971) установлено, что титр антитоксина в крови больных детей с тяжелым течением заболевания колебался от 0,25 до 1 АЕ в 1 мл. Во время повторного исследования (к 12—14-му дню пребывания в клинике) титр антитоксина в крови больных в большинстве случаев увеличивался на 0,25—1 АЕ в 1 мл, а к 24-му дню лечения титр антитоксина увеличивается на 0,5—1,25 АЕ по сравнению с титром, определяемым при втором исследовании. В первые дни титр комплемента в крови больных с тяжелым течением заболевания находится на низком уровне —0,057 АЕ, к 14-му дню он повышается до 0,036 АЕ, а к 24-му дню — до 0,029 АЕ. Все это свидетельствует о повышении специфического иммунитета у больных при лечении их анатоксином.
Применение аутовакцины при лечении больных с гнойной хирургической инфекцией способствует более быстрому нарастанию уровня стафилококкового антитоксина в сыворотке крови, фагоцитарной активности лейкоцитов, фагоцитарного индекса. Показаниями к применению аутовакцины (приготовленной по методу Георгиева) являются резкое снижение иммунитета и безуспешность ранее проводимого лечения, подготовка больных к операции по поводу хронического нагноительного процесса (А. С. Марков, 1969).
Применение антистафилококкового у-глобулина в лечении больных с гнойными хирургическими заболеваниями весьма эффективно в связи с тем, что он обладает выраженным антитоксическим, антибактериальным, антивирусным свойством, предотвращает экссудацию и тромбоз сосудов, уменьшает перифокальное воспаление и активизирует фагоцитоз.
Многие в последнее время с целью повышения фагоцитарной активности лейкоцитов назначают стимуляторы ретикулоэндотелиальной системы (пентоксил, нуклеиновокислый натрий, метилурацил).
Исследованиями Н. В. Лазарева (1948, 1967, 1970), И. Русакова (1961, 1966, 1970), Д. Ф. Скрипниченко (1963), И. Ф. Греха (1970) и др. убедительно доказано, что пиримидиновые и пуриновые производные (метилурацил, пентоксил) являются активными стимуляторами процессов генерации. Поэтому детям с острыми и хроническими нагноительными процессами безусловно показано назначение метилурацила или пентоксила. Включение пентоксила или метилурацила в комплексную терапию гнойной хирургической инфекции способствует улучшению общего состояния ребенка, увеличению его веса, нормализации содержания у-глобулина в сыворотке крови, снижению температуры тела, нарастанию интенсивности внутриклеточного переваривания (Е. И. Житова, К. И. Кудряшев, 1961 — 1970- А. Д. Брискер, Т. Н. Черепанова, 1961 — 1970, и др.). Пентоксил и метилурацил следует назначать внутрь (до 6-месячного возраста по 0,015 г 3 раза в день, в возрасте 6—12 месяцев — по 0,025 г 3 раза в день). Эти препараты можно назначать на протяжении месяца с 4-недельным перерывом (3—4 цикла) или в течение 3 месяцев непрерывно до полного выздоровления.
Гнойная хирургическая инфекция вызывает выраженный гиповитаминоз. В частности, имеет место недостаточность витаминов С и группы В, поэтому абсолютно показано внутривенное назначение витаминов С, B1, В2, В6, В12, РР в дозах, соответствующих возрасту больного, с 5% или 10% раствором глюкозы.
Как было отмечено, воспалительный процесс у детей в той или иной мере сопровождается нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы. Вот почему этим больным необходимо назначать подкожно кордиамин, 10% раствор кофеин-бензоат натрия. Кордиамин оказывает тонизирующее действие на дыхательный центр и сосудистую систему, а кофеин стимулирует деятельность сосудодвигательного центра и улучшает работу коронарных сосудов.
С целью поддержания и улучшения деятельности сердечной мышцы применяют сердечные гликозиды: коргликон (0,05—0,1 мл в возрасте до 1 года, 0,2—0,5 мл в возрасте от 2 до 5 лет), строфантин (доза, в 2 раза меньшая, чем коргликона). Сердечные гликозиды необходимо точно дозировать- нужно также соблюдать все правила введения препаратов и тщательно наблюдать за больным. Эти препараты вводят дважды в сутки. Срок отмены решается на основании оценки общего состояния больного и данных электрокардиограммы. Обычно через 7—8 дней после выхода больного из тяжелого состояния дозы гликозидов снижают вплоть до однократного введения. В дальнейшем сердечные гликозиды вводят по показаниям.
