Клиническая картина и лечение больных сепсисом - очерки гнойной хирургии у детей
Клиническая картина
Клиническая картина при хирургическом сепсисе весьма разнообразна и зависит от формы и тяжести заболевания.
По клиническому течению различают две основные формы сепсиса: септицемию и септикопиемию (Е. И. Глоткина, 1970)- по тяжести заболевания — тяжелую, среднюю, легкую- по характеру течения — острое, подострое, хроническое.
Септицемия характеризуется резкой интоксикацией организма. У больного внезапно поднимается температура, резко ухудшается общее состояние, отмечаются тахикардия, глухие тоны сердца, выраженный эксикоз, извращение водно-минерального обмена. Сознание бывает помраченным. При молниеносной форме ребенок погибает через несколько суток или часов.
В настоящее время чаще встречается подострое, волнообразное течение сепсиса. В таких случаях у больного отмечается нерезко выраженная интоксикация — анорексия, диспепсия, срыгивание. Температура чаще субфебрильная. Ребенок плохо прибавляет в весе, часто появляется полиморфная сыпь — петехии, кореподобная и аннулярная. Со стороны центральной нервной системы выявляется адинамия или, наоборот, беспокойство ребенка.
Е. И. Семенова (1960), Д. А. Алымкулов (1968) и другие авторы отмечают при сепсисе приглушенность сердечных тонов, появление систолического шума, лабильность пульса, замедление функции внутрижелудочковой проводимости, признаки диффузного изменения в миокарде. Воспаление легких развивается в 48—62% случаев (Е. И. Глоткина, 1970). Чаще наблюдается мелкоочаговая, реже интерстициальная и стафилококковая пневмония.
Кожа при сепсисе бледная, затем она приобретает серый оттенок. Изменение цвета кожи некоторые авторы (И. С. Дашко, 1963, и др.) объясняют нарушением газообмена, расстройством гемодинамики и изменением состава крови. У многих детей наблюдаются диспепсические расстройства (срыгивание, рвота, учащение стула), ведущие к потере воды и возникновению токсикоза. В последнее время участились случаи появления язв кишечника, при перфорации которых возникает перитонит. О причинах возникновения этих язв единого мнения нет. Одни авторы считают, что язвы образуются вследствие поражения стенки кишок стафилококком, другие связывают их возникновение с дисбактериозом, который развивается в кишечнике при применении антибиотиков (Е. И. Семенова, 1963, и др.).
Увеличение печени при сепсисе, по данным Е. И. Глоткиной, отмечается в 54%, селезенки — в 38—53% случаев. Изменения мочи являются выражением либо интоксикации, либо гнойного пиелита, цистита.
Септикопиемия представляет собой форму сепсиса, при которой на фоне тяжелой септицемии образуются метастатические гнойные очаги. На частоту пиемических очагов указывают В. П. Бисярина (1964) и А. Р. Шуринок (1963). При этом необходимо отметить закономерное поражение метастатическими очагами легких, кожи, суставов, ушей и т. д.
Относительно часто поражаются обильно васкуляризованные органы (В. П. Бисярина, 1964). По данным автора, смертельные исходы наблюдались в 23% случаев.
Картина периферической крови, независимо от формы заболевания, выражает общую септическую реакцию (Е. Ч. Новикова, 1965).
Наиболее постоянными признаками сепсиса являются гипохромная анемия, умеренный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево. Эозинофилы в большинстве случаев отсутствуют либо число их резко снижено. РОЭ не может служить показателем тяжести процесса, так как бывает и ускоренной, и нормальной.
Исходы стафилококкового сепсиса не ограничиваются выздоровлением или гибелью больного- возможно также хроническое течение сепсиса.
Среди своеобразных проявлений хронически протекающего сепсиса на первое место следует поставить выраженный гепатолиенальный синдром и значительные количественные и качественные изменения со стороны крови (В. П. Бисярина, 1964).
М. Д. Кузнецова (1948) указывает, что геморрагический синдром при септических заболеваниях (кровавая рвота, кровавый стул, кровотечение из носа и др.) объясняется гипопротромбинемией и нарушением проницаемости стенок сосудов.
Лечение
Лечение больных сепсисом представляет большие трудности, так как патологические процессы в тканях при этом протекают быстро, бурно и тяжело. Лечение сепсиса должно быть комплексное, с обязательным применением наряду с антибактериальной терапией ряда стимулирующих и десенсибилизирующих средств. Выбор антибиотика обычно определяется исследованием чувствительности к нему микроба, выделенного из очага. Однако в связи с тем, что успех лечения во многом зависит от рано начатого лечения, антибиотики в ряде случаев следует назначать до получения антибиотикограммы, при этом, как правило, применяют антибиотики широкого спектра действия. В литературе есть указания на использование больших доз пенициллина с хорошим терапевтическим результатом (10 000—15 000 ЕД на 1 кг веса).
Целесообразно назначать 2—3 антибиотика, стремясь использовать синергисты, как, например, пенициллин и стрептомицин. Эффективно применение ауреомицина, мономицина, эритромицина- мономицина внутримышечно и олеотетрина внутривенно. По материалам Л. Г. Квасной (1968), чаще всего сохраняется чувствительность выделенной флоры к мономицину, эритромицину, неомицину.
Не меньшее значение имеет и частота введения антибиотиков, так как концентрация их в крови и тканях со временем снижается. В настоящее время почти общепринят метод циклического применения антибиотиков (в течение суток 8 раз). Даже при наличии чувствительности к ним микробной флоры антибиотики необходимо менять через 7—10 дней во избежание привыкания к ним возбудителя (М. С. Маслов, 1960, и др.).
Многие авторы (А. Р. Шуринок, 1963- Л. Г. Квасная, 1968, и др.) отмечают терапевтический эффект при раннем местном применении антибиотиков, так как при этом создаются большие концентрации в очаге и в то же время в организм вводится меньшее их количество.
В подострых и хронических случаях применяют стафилококковый анатоксин, под влиянием которого в 10 раз возрастает титр антитоксина в сыворотке крови и значительно повышается содержание антистафилолизина (А. Р. Шуринок, 1963). При резко выраженном токсикозе в остром периоде назначают кортикостероид: преднизон из расчета 1 мг на 1 кг веса, но не более 50—60 мг в сутки. Он оказывает противовоспалительное, дезинтоксикационное и заместительное действие при недостаточности надпочечников. Гормональная терапия состоит из короткого курса (5—7 дней) с постепенным снижением дозы.
В связи с особой чувствительностью детей раннего возраста к стафилококковой инфекции, склонностью к генерализации процесса необходимо проведение мероприятий, направленных на повышение сопротивляемости организма, и прежде всего трансфузий крови, плазмы, внутримышечное введение у-глобулина. В настоящее время положительно решен вопрос о возможности трансфузии крови в острой стадии заболевания. Кровь вводят внутривенно, струйно, из расчета 10—16 мл на 1 кг веса ребенка, каждые 2—3 дня.
Как уже указано выше, клиническая практика последних лет свидетельствует о высокой эффективности прямых переливаний крови у детей с гнойно-септическими процессами. В промежутках между вливаниями крови вводят плазму: 10—15 мл на 1 кг веса, у-глобулин. Энергично и длительно применяют витамины, особенно групп С и В, вводят сердечно-сосудистые средства (кордиамин, коргликон), внутривенно инъецируют 10—20% раствор глюкозы, а также осуществляют симптоматическое лечение.
Для воздействия на очаг в острой фазе сепсиса нередко требуются экстренные хирургические вмешательства (пиопневмоторакс, эпифизарный остеомиелит и т. д.).
Применение УВЧ на солнечное сплетение ведет к повышению иммунитета, усилению фагоцитарной активности. Лечение сепсиса должно быть длительным и настойчивым. Свидетельством эффективности являются стойкое улучшение общего состояния больного, ликвидация очагов инфекции и нормализация гематологических показателей.
После выписки ребенок должен находиться на диспансерном учете. Только при отсутствии гнойных очагов, хорошем физическом и психомоторном состоянии ребенка можно говорить о полном выздоровлении. Прогноз при хирургическом сепсисе в настоящее время гораздо более благоприятный, чем в прошлые годы. В период использования сульфаниламидных препаратов и гемотерапии летальность при сепсисе, по данным Н. И. Лангового (1929), равнялась 38%. После введения в комплексную терапию сепсиса антибиотиков, переливания крови, у-глобулина, физиотерапии и др. летальность снизилась до 3,1% (М. С. Маслов, 1960).
Чаще всего благоприятный результат получают при своевременно начатом и правильно проведенном лечении. Как указывает Е. И. Семенова (1964), наблюдения в отдаленные сроки за детьми, перенесшими сепсис, свидетельствуют о том, что большинство этих детей в последующем физически и умственно развиваются нормально. Однако у некоторых детей отмечено стойкое увеличение печени и селезенки.
