Предоперационная подготовка и обезболивание - очерки гнойной хирургии у детей
- ОСОБЕННОСТИ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ И ОБЕЗБОЛИВАНИЯ
Объем и длительность предоперационной подготовки различны и зависят от срочности, объема оперативного вмешательства и общего состояния больного.
Не подлежит сомнению, что ребенка с острым воспалительным процессом (особенно при выраженных явлениях интоксикации) хирург должен за сравнительно короткое время привести в состояние, которое смогло бы обеспечить сравнительно спокойное производство операции и благоприятное течение послеоперационного периода. Каждодневный опыт показывает, что дети с острыми гнойными заболеваниями очень часто поступают в клинику с явлениями резко нарушенного водно-солевого баланса, с тяжелой интоксикацией, а в ряде случаев и с глубокими сердечно-сосудистыми расстройствами и выраженной дыхательной недостаточностью. Поэтому перед хирургом и анестезиологом стоят как общие, так и частные вопросы тщательной предоперационной подготовки и дифференцированного подхода к выбору метода обезболивания.
Общей задачей предоперационной подготовки являются уменьшение опасности операции и профилактика ранних посленаркозных осложнений. При осуществлении предоперационной подготовки необходимо выявить возможные сопутствующие заболевания, определить степень интоксикации и нарушения жизненно важных функций организма.
Опыт показывает, что основными источниками отравления организма и развития бактериального шока являются токсины микробов и продукты белкового распада, которые поступают в организм из очага воспаления. Вот почему при предоперационной подготовке необходимо стремиться уменьшить концентрацию и всасывание токсинов из очага воспаления, а также способствовать их разрушению.
В последнее время доказано, что бактериальный шок может быть вызван как грамотрицательными, так и грамположительными возбудителями (клостридии, золотистый стафилококк, стрептококк). В лабораторных условиях септический шок вызывается введением в кровь взвеси патогенных микробов или их токсинов. В клинике эти состояния нередко наблюдаются у детей с острым гематогенным остеомиелитом, сепсисом, перитонитом и другими заболеваниями.
В настоящее время существуют две основные теории патогенеза септического шока: согласно первой, основным фактором является избирательный сосудистый спазм с нарушением функции надпочечников, согласно второй, септический шок вызывает распространенная внутрисосудистая коагуляция. Однако патогенез септического шока изучен недостаточно, что затрудняет выбор рациональной терапии. Поэтому лечение таких больных представляется сложным, многоплановым и исходит из стадийности его развития. Важным мероприятием при лечении септического шока является воздействие на источник инфекции хирургическим путем.
Ведущим моментом медикаментозной терапии является нормализация гемодинамики с проведением дезинтоксикационной терапии с форсированным диурезом, борьба с инфекцией, регуляция вегетативной нервной системы, ликвидация гипоксии тканой и восстановление электролитного баланса. Дезинтоксикационная терапия включает переливание крови (5—10 мл/кг), плазмы, 5—15% сывороточного альбумина, гемодеза, неокомпенсана, 5—10% раствора глюкозы с комплексом витаминов.
Существующее в литературе мнение об опасности переливания крови и плазмы при септическом шоке следует считать сомнительным. Кровь, особенно свежецитратная или непосредственно от донора, оказывает более выраженное дезинтоксикационное действие, чем кровезаменители. Кроме того, с кровью поступают многие питательные вещества, витамины, гормоны и ферменты.
Для стимуляции диуреза целесообразно применение 20% маннитола, гемодеза, эуфиллина при нормальном или повышенном артериальном давлении. С целью ликвидации ацидоза используют 4% бикарбонат натрия.
Для борьбы с инфекцией необходимо применять антибиотики согласно антибиотикограмме, а до получения последней — антибиотики широкого спектра действия, превышающие терапевтические дозы в 2—3 раза.
При септическом шоке, согласно данным литературы, в крови резко возрастают концентрации гистамина, катехоламинов и серотонина, поэтому оправданно применение антигистаминных препаратов и различных ингибиторов нейро-вегетативной системы — пипольфена, хлорпромазина, дегидробензперидола. Кардио-васкулярные аналептики показаны во всех случаях токсического шока.
Коагулопатию предупреждают трасилол и е-аминокапроновая кислота. Применение кортикостероидов и вазопрессоров (мезатон, норадреналнн, левофед, метараминол) оправданно лишь во время глубокого коллапса. Нормализация кислотно-щелочного равновесия преследует цель улучшения метаболического ацидоза. Последний корригируется посредством внутривенного введения 5—10% раствора глюкозы с инсулином, АТФ, витаминов группы В и С, кокарбоксилазы и 4% раствора гидрокарбоната натрия.
В связи с тем что у этих больных имеет место выраженная гипертермия, необходимо проводить интенсивную терапию до нормализации температуры тела: введение антипиретиков (пирамидон, анальгин), нейроплегических препаратов (дипразин, пипольфен, этазин и др.) и применять физическое охлаждение.
При острых нагноительных процессах, протекающих с тяжелой интоксикацией, имеют место выраженные сердечно-сосудистые расстройства, в связи с чем показано введение сердечно-сосудистых препаратов — кордиамина, кофеина, сердечных гликозидов и т. д. После уменьшения степени интоксикации необходимо провести премедикацию, чтобы уменьшить у больного страх перед предстоящим оперативным вмешательством. Если операция проводится в экстренном порядке, то за полчаса до операции вводят промедол с атропином, а при травматических операциях добавляют внутримышечное введение пипольфена. В тех случаях, когда операция должна проводиться безотлагательно (напряженный пиопневмоторакс с явлениями плевро-пульмонального шока, напряженный пневмомедиастинум с расстройством ритма дыхания и т. д.), указанные препараты могут быть введены внутривенно за 10—15 минут до операции.
Несмотря на сложность патогенеза плевро-пульмонального шока, наиболее типичными для него являются острые нарушения гемодинамики и дыхания и связанная с этим циркуляторная и дыхательная (гипоксическая) гипоксия.
Лечение плевро-пульмонального шока сводится к: 1) ликвидации напряженного пиопневмоторакса- 2) расправлению коллабированного легкого- 3) нормализации функции внешнего дыхания- 4) нормализации функции кровообращения- 5) анальгетическому лечению и блокированию центростремительных нервных путей.
Для борьбы с острой дыхательной недостаточностью и гипоксией больному подают для ингаляций кислород, пропускаемый через подогретую воду или содовый раствор со спиртом.
Обязательным является применение кардио-васкулярных аналептиков с глюкозой, витаминами и кокарбоксилазой.
Анальгетическое лечение осуществляют введением промедола, ГОМК и ваго-симпатическими блокадами. Перспективно применение к этой категории больных ГОМК, так как она обладает достаточным обезболивающим свойством, способствуя этим уменьшению потребления кислорода тканями организма.
Правильный выбор метода обезболивания при нагноительных процессах имеет важное значение в исходе заболевания.
Местное обезболивание при нагноительных процессах у детей используется довольно широко. Анестезию проводят но методике А. В. Вишневского без прибавления к раствору новокаина адреналина.
Местную анестезию применяют при поверхностно расположенных гнойниках. Мы не разделяем точку зрения С. Я. Долецкого (1965), что гнойный мастит у детей можно вскрывать без анестезии или под местным замораживанием хлорэтилом. Этот вид обезболивания не может быть рекомендован в практике хирургии детского возраста, так как местное «замораживание» с помощью хлорэтила весьма болезненно и дает чрезвычайно кратковременный эффект, не вызывая полной потери чувствительности. Наряду с этим образующаяся снежная корка и уплотненная кожа на участке обезболивания затрудняют технику самого разреза и ориентацию в окружающих тканях.
Из методов общего обезболивания — масочного и интубационного — предпочтение отдается последнему. Если операция будет длиться более 30 минут, то следует проводить интубационный наркоз с применением миорелаксантов. Масочный эфирный, закисный, фторотановый, триленовый наркоз используют при вскрытии гнойников, расположенных поверхностно, не требующих вскрытия плевральной или брюшной полости.
В качестве вводного наркоза в настоящее время наиболее широко применяют барбитураты короткого действия (тиопентал-натрий, пентотал, интранаркон и др.). Препараты вводят внутривенно в виде 2—2,5% растворов в дозе до 20 мл. После наступления первого периода III стадии наркоза проводят максимальное насыщение организма кислородом и вводят миорелаксанты деполяризующего действия (листенон, мирелаксин) и антидеполяризующего действия (тубарин, диплоцин и др.). Последние необходимо вводить при длительных и травматичных операциях (декортикация легкого при хронической эмпиеме, перитонитах и т. д.). Интубацию осуществляют при полном расслаблении мышц и остановке самостоятельного дыхания.
В качестве основного наркотического вещества широко используются закись азота, эфир, фторотан, циклопропан, трихлорэтилен и др. Искусственную вентиляцию легких осуществляют ручным способом с помощью меха наркозных аппаратов УНА-1, УНАП-2, аппаратами, регулирующими давление (ДП-1, ДП-2) и по объему (РО-2, РО-3, РО-5, АНД-2). Для детей в возрасте до 7 лет наркоз проводится по полуоткрытому, а для больных старше 7 лет — по полузакрытому контуру.
Мы не останавливаемся подробно на этом вопросе, так как он достаточно полно отражен в ряде монографий.
ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ОРГАНАХ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ И СРЕДОСТЕНИЯ
Прежде всего следует помнить, что анестезиологическое пособие при операциях на органах грудной клетки, предпринимаемое по поводу острых нагноительных процессов (стафилококковая деструкция легких, пио- и пиопневмоторакс, пневмомедиастинум, гнойный медиастинит, гнойный перикардит), во многом отличается от анестезии, проводимой при плановых торакальных операциях по поводу бронхоэктатической болезни, хронической эмпиемы плевры, бронхо-плеврального свища и т. д. В первом случае особенности обезболивания обусловлены остро развившимися и резко выраженными нарушениями газообмена, гемодинамики, жизненно важных функций печени и почек, ацидозом и тяжелой интоксикацией. Во втором случае эти расстройства также имеют место, но выражены менее резко, зато объем оперативного вмешательства по поводу хронических нагноительных процессов легких и плевры значительно больше и зачастую (при торакопластике, декортикации легкого, пульмонэктомии) во много раз травматичнее.
В связи с изложенным выше вопрос выбора обезболивания должен решаться в каждом случае индивидуально с учетом степени расстройств газообмена, гемодинамики, функций печени и почек и наличия сопутствующих заболеваний.
Современный вид обезболивания должен обладать следующими качествами: 1) снимать психологическую травму в связи с предстоящей операцией- 2) обеспечивать нужный уровень гемодинамики и газообмена- 3) сохранять проходимость дыхательных путей и предупредить попадание содержимого из больного легкого в здоровое- 4) ослаблять силу патологических рефлексов, идущих из шокогенных зон грудной полости- 5) предупреждать возможное ухудшение общего состояния больного в связи с обезболиванием.
Местную анестезию при торакальных операциях у детей применяют только при закрытой торакотомии. При внутриплевральных хирургических вмешательствах основным видом обезболивания является эндотрахеальный наркоз с применением релаксантов.
Особенности анестезиологического пособия при выполнении операций по поводу острых воспалительных заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства обусловлены тем, что в ряде случаев неизвестен точный диагноз, а следовательно, и не определены окончательный объем оперативного вмешательства, его травматичность и продолжительность.
Учитывая легкую ранимость психики ребенка, его страх перед операцией в связи с острым аппендицитом, мы, как и другие (А. И. Ленюшкин, 1964- С. Я. Долецкий, Ю. Ф. Исаков, 1970), отдаем предпочтение общему обезболиванию.
В данной главе мы не останавливались на технике эндотрахеального наркоза, на характеристике и особенностях клиники наркоза в зависимости от вида применяемого наркотического вещества и их различных комбинаций потому, что они достаточно полно изложены в статьях, руководствах и монографиях (Г. А. Бойков, 1952- Н. В. Меняйлов, 1962- И. С. Жоров, 1964- А. З. Маневич, Р. А. Альтшулль, 1966- А. Т. Пулатов, 1968- Р. Б. Франтова, 1969- Ю. Ф. Исаков, В. А. Михельсон, 1970).
