Острый холецистит - очерки гнойной хирургии у детей
Данные литературы и клиническая практика убедительно свидетельствуют о том, что острый холецистит у детей — (заболевание довольно частое. Согласно М. Я. Студеникину (1965), заболевания желчевыделительной системы по отношению ко всем другим заболеваниям детского возраста составляют 30—35%. В связи с этим интерес к данному заболеванию в последние годы заметно возрос, о чем свидетельствуют работы, опубликованные как в СССР, так и за рубежом (А. Ф. Смышляева, 1957- М. Я. Студеникин, 1965- Н. Л. Кущ, 1970, и др.).
Однако проблемы острого холецистита, требующего экстренного хирургического вмешательства, изучены недостаточно. Так, согласно сборной статистике Н. Л. Куща (1970), большинство авторов описывают по одному наблюдению и лишь немногие хирурги сообщают о нескольких наблюдениях операций при остром холецистите у детей (Д. Б. Авидон, 1959- Д. Г. Ксензов, И. И. Клейменова, 1965).
Анализ этих наблюдений показывает, что острым холециститом, требующим хирургического вмешательства, чаще болеют мальчики (13:4). Летальные исходы были вызваны тяжелыми деструктивными изменениями в желчном пузыре, перитонитом.
Рассматривая вопросы этиологии и патогенеза острого холецистита у детей, мы считаем необходимым подчеркнуть, что он является следствием проникновения в желчный пузырь инфекции, чаще всего кокков (М. Я. Студеникин, 1964- В. Я. Аствацартян, 1967, и др.). Существенное значение имеют и другие факторы, на фоне которых развивается процесс. Речь идет о влиянии на слизистую оболочку желчного пузыря химических веществ, образующихся в результате застоя желчи, вызванного теми или иными причинами. Вследствие застоя желчи, а также других причин (гипертонические кризы и др.) патологические процессы могут возникать по только в слизистой оболочке желчного пузыря, но и во всех слоях стенки желчного пузыря, вследствие чего здесь развиваются мелкоочаговые инфаркты.
Касаясь вопроса этиологий и патогенеза холецистита у детей, отдельно следует выделить так называемый лямблиозный холецистит. Имеющиеся но этому вопросу в литературе сведения разноречивы. Вместе с тем общепризнанным является положение, что лямблиоз сам но себе не может вызвать воспалительный процесс желчного пузыря и его протоков. С нашей точки зрении, лямблиоз в этиологии холецистита следует относить к числу предрасполагающих причин. Развитие клиники холецистита и в этих случаях определяется внедрившейся инфекцией.
В патогенезе холецистита, как известно, большая роль принадлежит желчнокаменной болезни. У взрослых больных эта причина, по данным И. Г. Руфанова, встречается в 2 ,5 раза чаще, чем другие причины. У детей она наблюдается крайне редко, хотя и отмечены отдельные случаи наличия камней в желчном пузыре даже у новорожденных.
Клиническая картина острого холецистита у детей, которым необходимо хирургическое вмешательство, освещена недостаточно: имеются лишь единичные сообщения об оперативном лечении флегмонозного и калькулезного холецистита (Д. Б. Авидон, 1959- Н. Л. Кущ, 1970, и др.).
В зависимости от клинической картины различают острые и хронические холециститы. Исходя из морфологических изменений, острый холецистит делят на катаральный, флегмонозный и гангренозный. Некоторые авторы, кроме того, выделяют гнойный и гнойно-язвенный холецистит.
Чаще отмечаются катаральные формы, при которых развивается серозно-воспалительный процесс в слизистой оболочке желчного пузыря. На все слои стенки этого органа воспалительный процесс распространяется редко. При правильном лечении катаральная форма воспаления в большинстве случаев претерпевает обратное развитие, в результате чего наступает полное выздоровление. После флегмонозного холецистита у больного нередко сохраняются резидуальные явления и рецидивирующие приступы острот холецистита. При гангренозной форме холецистита развивается язвенно-некротический процесс, который может привести к нарушению целости стенки желчного пузыря, вследствие чего возникает желчегнойный перитонит.
Клинически острый холецистит проявляется внезапно возникающими болями в животе приступообразного характера. Приступы боли длятся от нескольких минут до нескольких часов, интенсивность их может быть различной в зависимости от остроты процесса. Вначале боли локализуются в подложечной области, в правом подреберье, затем становятся разлитыми. Старшие дети отмечают иррадиацию болей в правую лопатку, в область правого надплечья и правую половину груди, реже боль отдает в поясничную область. Одновременно с болями появляется тошнота и рвота. Повторные приступы рвоты не снимают болевых ощущений в животе. Температура повышается до 38° и выше. Ребенок становится очень беспокойным — мечется либо занимает положение на правом боку с согнутыми ногами. Пульс частый, в начале заболевания соответствует температуре. Язык обложен, сухой, аппетит отсутствует, больного мучает жажда. Вслед за выпитой водой возникает повторная рвота. Живот обычно вздутый, по мягкий. Его поверхностная пальпация безболезненна в начальных стадиях заболевания. При флегмонозной и гангренозной формах может появиться гиперестезия кожи в правом подреберье. Здесь же определяется резкая локальная боль при глубокой пальпации живота. Появляются напряжение мышц правой половины живота и положительный симптом Щеткина — Блюмберга. В связи с этим пальпация печени и желчного пузыря обычно не удается. Болезненность в точке желчного пузыря у детей отмечается редко. Стул у ребенка может быть неизмененным, чаще запор. Со стороны крови наблюдаются лейкоцитоз до 20 000 со сдвигом формулы влево, ускоренная РОЭ (до 20—50 мм в час).
Диагностика острого холецистита трудна. Правильный диагноз до операции ставится редко.
Юра Ф., 11 месяцев, поступил в клинику 17/Х 1963 г., спустя 6 дней после начала заболевания, с подозрением на острый аппендицит. Заболел остро. Появились жажда, беспокойное поведение, жидкий стул. В течение 3 дней состояние мальчика было беспокойным, грудь брал плохо. 13/Х осмотрен педиатром. Рекомендован отвар ромашки per os и per clysmam. На 4-й день состояние больного заметно ухудшилось: появилась рвота, повысилась температура до 38,8°, перестали отходить 1азы, вздулся живот, температура держалась на высоком уровне. На 6-й день болезни мальчик госпитализирован в детскую хирургическую клинику.
При поступлении состояние тяжелое: бледный, адинамичный. Температура 39°. Пульс 146 ударов в минуту. Язык суховатый, обложен белым налетом. Живот резко вздут, не участвует в акте дыхания, напряжение мышц живота, больше в правой подвздошной области. При отнятии пальца от передней брюшной стенки ребенок кричит. В правой половине живота перистальтика не прослушивается. Перкуторно — высокий тимпанит. Per rectum: без патологии. С диагнозом «острый аппендицит, разлитой перитонит» больной оперирован разрезом по Волковичу — Дьяконову. Из брюшной полости выделилось 6 мл жидкости серо-зеленого цвета, без запаха. Неизмененный червеобразный отросток, расположенный ретроперитонеально, удалец ретроградным путем. При ревизии брюшной полости выявлено, что из верхнего отдела живота подтекает серозная жидкость, окрашенная желчью, а край печени покрыт фибринозными наложениями. Сделан разрез параллельно правой реберной дуге. Нижний край печени и предлежащие петли тонкого кишечника покрыты фибринозными наложениями- желчный пузырь увеличен в размерах (10X6 см), резко напряжен, стейка его гиперемирована и инфильтрирована. При сдавлении желчный пузырь опорожняется. По ходу наружных желчных протоков и в них изменений не выявлено. При пункции желчного пузыря аспирировано 45 мл мутной желчи темно-зеленого цвета. Пузырь промыт раствором фурацилина с последующим введением 250 000 ЕД колимицина, разведенного на 3 мл 0,25% раствора новокаина. На место пункции наложен z-образный шов. К желчному пузырю подведен марлевый тампон и микроирригатор для введения антибиотиков. В течение 4 суток после операции больному производили орошение брюшной полости 500 мл физиологического раствора с добавлением к нему 350 000 ЕД колимиципа. На 9-е сутки тампон удален. Раны зажили частично вторичным натяжением. Больной усмотрен через 3 месяца после операции. Здоров. Развивается нормально.
Лечение острого холецистита у детей в отлично от взрослых проводится в основном консервативными методами. Это связано прежде всего с тем, что у детей, как уже указывалось, деструктивные формы холецистита встречаются редко. Больным назначают антибиотики широкого спектра действия, желчегонные средства, спазмолитические препараты и др.
Выбор антибиотиков определяют в соответствии с чувствительностью к ним флоры, полученной при дуоденальном зондировании. Поскольку при этом чаще всего высеиваются кишечная палочка и гемолитический стафилококк, антибиотики могут назначаться и без осуществления дуоденального зондирования, которое у детей в остром периоде заболевания не всегда удается провести.
Показаниями к хирургическому лечению детей с острым холециститом служит ухудшение общего состояния ребенка и нарастание местных проявлений заболевания, несмотря на своевременно проводимую комплексную консервативную терапию. При клинической картине перитонита оперативное вмешательство обязательно. После предварительной предоперационной подготовки, направленной на снижение температуры, коррекцию водно-солевого обмена, сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности организма, в таких случаях проводят оперативное лечение (А. Ф. Смышляева, 1957- М. Н. Степанов, 1969, и др.).
Операция заключается в удалении желчного пузыря. Техника оперативного вмешательства у детей ничем не отличается от общепринятой методики. Наиболее удобен у детей доступ Федорова или Кохера. При наличии симптомов разлитого гнойного перитонита, происхождение которого до операции не установлено, следует использовать срединную лапаротомию. Если желчный пузырь три вскрытии брюшной полости оказывается еще мало измененным, нужно стремиться к органосохраняющим операциям: производят пункцию желчного пузыря с дренированием и орошением брюшной полости антибиотиками или холецистостомию (Н. Л. Кущ).
Летальность детой при остром холецистите невысокая, поскольку тяжелые деструктивные формы в детском возрасте встречаются редко.
Дети, перенесшие холецистэктомию, через 2—3 недели поправляются и в хорошем состоянии выписываются для амбулаторного наблюдения. Жалоб такие больные обычно не предъявляют, растут и развиваются в дальнейшем нормально.
