Общеукрепляющая терапия гнойной хирургической инфекции - очерки гнойной хирургии у детей
Чрезвычайно важная роль в комплексном лечении больных со стафилококковой инфекцией принадлежит общеукрепляющей терапии. Повышение защитных сил организма больного ребенка осуществляется посредством регулярного введения крови, плазмы, сывороточного альбумина, у-глобулина, антистафилококкового у-глобулина. Это одновременно пластический материал и полноценное питание, биологический стимулятор и готовые антитела и антигены. Все эти препараты оказывают также хорошее дезинтоксикационное и иммунологическое действие. Нативную плазму, сывороточный альбумин вводят ежедневно из расчета 8—10 мл на 1 кг веса, кровь — из расчета 10—15 мл на 1 кг веса 1 раз в 3—4 дня.
В связи с рядом недостатков консервированной крови (снижение осмотической стойкости эритроцитов и фагоцитарной способности лейкоцитов, уменьшение способности крови поглощать кислород, уменьшение количества активных гормонов и ферментов) следует прежде применять прямые переливания крови (Д. М. Дроздов, 1951- А. Н. Беркутов, 1960- Ф. К. Паиазов, 1968- К. Т. Овнатанян и др., 1969- Н. Л. Кущ и др., 1971, С. Я. Долецкий и др., 1971, и др.).
Более чем полувековой опыт применения трансфузий консервированной крови говорит о бесспорном клиническом значении этого метода. Между тем практика последних лет показывает, что даже свежецитратная донорская кровь не является биологически полноценной и не обладает необходимыми лечебными качествами. Нельзя не учитывать и пагубное влияние на организм больного консерванта (цитрата натрия). Все изложенное выше привело к тому, что в последнее время все большее значение в клинике приобретает прямое переливание крови. Преимущество прямых переливаний в том, что кровь донора претерпевает минимальные изменения или вообще не изменяется. При прямом переливании кровь донора не только биологически полноценна, но и обладает хорошими заместительными свойствами, высокой бактерицидностью и фагоцитарной активностью лейкоцитов (А. Н. Беркутов, 1962). Все это особенно ценно при лечении детей, страдающих гнойными хирургическими заболеваниями.
Показаниями к применению прямых переливаний крови мы считаем тяжелое состояние больного и малую эффективность переливания консервированной крови.
Прямые переливания крови детям мы осуществляем обычными 20-граммовыми шприцами типа «Рекорд» (2—3 шприца) или 50-граммовыми шприцами типа «Люэра» (более старшим детям). Перед переливанием шприц и иглы промываем раствором гепарина (5 единиц гепарина на 1 мл физиологического раствора). В последнее время для прямых гемотрансфузий с успехом используем специально сконструированный аппарат конструкции НИИЭХАИ (модель 210). Донором, как правило, является мать ребенка. Женщины в силу своих физиологических особенностей вообще легче переносят кровопотери, да и одно понимание того, что она помогает своему ребенку, вызывает у нее благоприятные эмоции (тем самым и гормональные сдвиги в крови). У нас были женщины, сдававшие кровь ребенку в течение 3 месяцев по 40—50 мл через каждые 3—7 дней. Какого-либо ухудшения их состояния, отклонений от нормы в анализах крови мы не отмечали. В особо тяжелых случаях мы проводили прямые гемотрансфузии ежедневно или через день, привлекая для этого несколько родственников-доноров. Для подтверждения эффективности прямых переливаний крови приводим краткую выписку из истории болезни.
Саша Т., 1 года 2 месяцев, поступил в клинику 8/V 1970 г. по поводу двусторонней стафилококковой пневмонии, правостороннего гнойного плеврита, миокардита в крайне тяжелом состоянии, с выраженными явлениями интоксикации, сердечной и дыхательной недостаточности. 13/V произведена операция — закрытая торакотомия справа, налажена система активной аспирации- назначена комплексная терапия: антибиотики (тетраолеан внутривенно, неомицин внутримышечно), сердечные средства, витамины, иммунотерапия, трансфузии крови, плазмы, увлажненный кислород. Несмотря на проведенное лечение, состояние больного ухудшалось, основное заболевание осложнилось язвенным энтероколитом, вызвавшим 24/V желудочно-кишечное кровотечение. Состояние ребенка прогрессивно ухудшалось: нарастали явления интоксикации, дыхательной и сердечной недостаточности. Анализ крови от 24/V: НЬ 29 ед., эр. 2 350 000, л. 18 400. Анализ мочи от 20/V: следы белка, лейкоциты до 20 в поле зрения, эритроциты 5—10 в поле зрения. В комплексную терапию подключены ежедневные прямые переливания крови по 40—50 мл от родителей. Под влиянием терапии через 5 суток состояние больного заметно улучшилось: уменьшились явления дыхательной и сердечной недостаточности, интоксикации. Ребенок стал активным, у него появился аппетит. Анализ крови от 29/V: НЬ 60 ед., эр. 3 500 000, л. 17 000. Анализ мочи от 29/V: следы белка, лейкоциты до 10 в поле зрения, эритроциты 2—3 в поле зрения.
Следует отметить, что на 648 трансфузий мы не имели ни одного случая осложнения у доноров. Наши данные свидетельствуют о том, что при соблюдении всех мер предосторожности инфицирование донора исключается. У 10 доноров мы произвели посевы крови — она стерильна, хотя у всех реципиентов из крови был высеян патогенный стафилококк.
При прямых переливаниях крови мы пользуемся следующей дозировкой: детям в возрасте до 1 года 30—40 мл, до 3 лет — 50—70 мл, от 5 лет и старше — до 100 мл и больше. Прямые гемотрансфузии, как правило, осуществляем через 3—4 дня, а если имеются показания, то чаще. Наш опыт переливания крови показывает, что при большинстве гнойно-септических процессов 1—2 трансфузии малоэффективны. Некоторым детям мы осуществляли до 22 трансфузий.
При анализе эффективности прямых переливаний крови следует различать их действие на общее состояние больного и на состав периферической крови. Все заболевания, при которых мы применяли данный метод трансфузии крови, сопровождались тяжелой интоксикацией, общей слабостью, высокой температурой, анемией, уменьшением уровня общего белка крови и его фракций до 3,5 г %.
У детей со стафилококковой пневмонией была выражена дыхательная и сердечная недостаточность, а у детей с перитонитом и остеомиелитом грануляции отсутствовали либо были вялыми. Располагая значительным опытом трансфузий консервированной крови (1 л 468 мл на одну хирургическую койку), мы редко получали такой лечебный эффект, как при прямых переливаниях крови. У большинства больных после 4—5 переливаний понижалась температура до нормальной или субфебрильной, улучшались аппетит, сон, уменьшались интоксикация, дыхательная и сердечная недостаточность, раны покрывались свежей грануляционной тканью. В крови после прямых гемотрансфузий быстро и довольно значительно повышался уровень гемоглобина на 4—30ед., число эритроцитов увеличивалось на 300000—1 500 000 в 1 мм3, снижалась РОЭ на 2—10 мм в час, содержание общего белка повышалось на 0,6 —1,5 г%, происходила нормализация его фракций- уровень С-реактивного белка снижался на 2—3 плюса, уменьшалось содержание остаточного азота на 5—15 мг%. У некоторых больных стойкий клинический эффект наступал после большого количества (5—10) прямых гемотрансфузий.
Мы не отмечали пи одного случая неблагоприятного влияния гемотрансфузии на организм больного ребенка.
Одновременно с введением белковых препаратов надо назначать анаболические гормоны (нерабол по 0,1 мг на 1 кг веса 1 раз в сутки- метиландростерон по 0,01 г в день в течение 3—4 недель). Нерабол положительно влияет на азотистый обмен, улучшает усвояемость белка тканями организма, нормализует азотистый баланс. Клиническая проверка нерабола показала, что в первые дни под его влиянием происходит снижение, а затем начинается повышение уровня общего белка крови, остаточный азот крови нормализуется, содержание сахара крови уменьшается, что указывает на улучшение гликогенообразующей функции печени.
Местное лечение, или воздействие на гнойный очаг воспаления, в подавляющем числе случаев требует неотложных вмешательств с целью предупреждения дальнейшего распространения очага воспаления: ослабления внутритканевого воспалительного давления посредством улучшения оттока гноя вскрытием или пункцией гнойного очага- уменьшения всасывания из очага воспаления продуктов тканевого распада и бактериальных токсинов- обеспечения высокой концентрации антибиотиков в очаге воспаления.
Эти цели не могут быть достигнуты без постельного режима, хорошего доступа свежего воздуха или кислорода.
В тех случаях, когда местный воспалительный процесс протекает без общих явлений, можно ограничиться местным покоем или иммобилизацией конечности.
Важнейшим принципом местного лечения острых гнойных процессов у детей является покой пораженной части тела ребенка.
Если общее и местное лечение начато своевременно (в период развития инфильтрата) и в полном объеме, воспалительный процесс чаще всего претерпевает обратное развитие и значительно реже переходит в фазу гнойного воспаления.
При местном лечении в фазе воспалительного инфильтрата используют полуспиртовые и масляные (мазь Вишневского) согревающие компрессы, УВЧ, субэритемные дозы кварца, ионо-электрофорез.
При проведении местного лечения гнойного очага ведущую роль играет рациональное дренирование. Следует помнить, что обильное гнойное отделяемое из раны поддерживается, как правило, наличием некроза. Более быстрому очищению ран способствует их дренирование с помощью марлевых турунд и тампонов (в зависимости от размеров раны), пропитанных гипертоническими и антисептическими растворами (гипертонический раствор поваренной соли, риванола, марганцовокислого калия и т. д.).
В последнее время благодаря исследованиям Веап (I960), В. Д. Братуся (1963), В. И. Стручкова (1968), А. В. Григоряна (1968), И. X. Куцарова, Г. П. Гндирима (1971) и др. начали местно широко и с успехом применять протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин), оказывающие противовоспалительное, некротическое и фибринолитическое действие, повышающие чувствительность к микробам. После отторжения некротических тканей и очищения раны от гноя для ускорения выполнения раневой полости грануляционной тканью и ее эпителизации необходимо применять мазевые повязки — мазь Вишневского, синтомициновую эмульсию, хвойную эмульсию и др. Многие с целью стимуляции эпителизации с успехом используют хонсурид.
Высокая концентрация антибиотиков в очаге воспаления может быть создана посредством пункции инфильтрата с последующим введением в него антибиотика, разведенного на 2—10 мл и более 0,25% раствора новокаина. Мы (Н. Л. Кущ, 1967 — 1971) в последнее время с успехом применяем внутрилегочное введение антибиотиков при стафилококковой деструкции легкого. Местно, в очаг воспаления, антибиотики следует вводить в стадии инфильтрата, тем самым предупреждая абсцедирование последнего.
В клинической практике для местного лечения гнойных процессов широко используются различные антисептические вещества: бриллиантовая зелень, марганцовокислый калий, риванол, хлорамин, перекись водорода, сульфаниламидные препараты, фитонциды, «бальзамическая» мазь Вишневского и др. Однако в ряде случаев, несмотря на раннее применение общего и местного лечения, гнойный процесс прогрессирует. При безуспешности проводимой консервативной терапии и при подозрении на скопление гноя в очаге воспаления показано оперативное вмешательство.
