Хронический холецистит - очерки гнойной хирургии у детей

До недавнего времени болезни желчных путей в детском возрасте не являлись объектом тщательных исследований. И только в последнее десятилетие появился ряд фундаментальных работ, посвященных этой патологии (М. Я. Студеникин, I960- М. А. Филиппкин, 1966- В. В. Шеляпина, 1968, и др.).
Установлено, что это заболевание имеет очень большую распространенность среди детей. Многие педиатры предлагают пользоваться терминами «ангиохолецистит», «холецистохолангит», ибо желчный пузырь и желчные ходы составляют морфологически и функционально единую анатомическую систему. При возникновении воспалительного процесса он обнаруживается в обеих единицах, составляющих желчевыделительные пути (А. Ф. Смышляева, 1957- Н. Г. Зернов, Т. А. Саморукова, 1962- М. Я. Студеникпн, 1966, и др.).
Этиология. Возникновению воспалительного процесса в желчном пузыре наиболее часто способствуют застой желчи в пузыре, внедрение паразитов, проникновение инфекции энтерогенным, гематогенным или лимфогенным путем. Ведущей причиной является застой желчи в пузыре, чему благоприятствуют анатомическое положение его, строение стенки, а также частые аномалии развития. Холелитиаз у детей наблюдается крайне редко. Желчные камни состоят из желчных пигментов и кальция. Избыточная секреция первых из них отмечается чаще у детей, страдающих гемолитической анемией. Описаны случаи обнаружения в желчном пузыре новорожденного ребенка холестериновых камней. При определении флоры желчи у детей с хроническим холециститом установлено преобладание в ней гемолитического стафилококка и реже лямблий (В. А. Аствацатрян, 1967).
Патологическая анатомия. При морфологическом исследовании желчного пузыря обнаруживаются различной степени и формы его поражения: атрофия слизистой оболочки, склероз стенки пузыря, перетяжка пузыря плотными спайками, сращения с окружающими тканями, особенно в области шейки пузыря.
Клиника. Наиболее ранними симптомами являются снижение аппетита и возникновение болей в животе (И. И. Греков, 1925- М. Я. Студеникин, 1966). Обычно боли начинаются после физической нагрузки или приема обильной пищи, носят ноющий характер и локализуются в правом подреберье или вокруг пупка. Длительность их не превышает 2—4 часов. Большинство детей жалуются на тошноту, чаще после приема пищи. Стул нормальный, мочеиспускание безболезненное. При острых болях иногда наблюдается рвота съеденной пищей. Обострение процесса — усиление болей в животе, возникновение рвоты и повышение температуры — нередко вызывают катар верхних дыхательных путей, гайморит и др.
Большинство детей с хроническим холециститом пониженного питания, повышенной возбудимости. Желтушности кожи, склер, слизистой оболочки твёрдого неба у них не обнаруживается. При пальпации живота определяется болезненность в верхнем квадранте. Печень выступает из- под реберного края на 1—4 см, край ее болезнен-, селезенка не увеличена. Наиболее постоянным является симптом «косого удара» (ребром ладони наносят несильный удар по области нижнего края печени). При обострении процесса боли резко усиливаются, ребенок не может найти себе места в кровати, занимает вынужденное положение, подтягивает ноги к животу- у больного возникает рвота с большой примесью желчи. Боли продолжаются 3—7 дней. Несколько уменьшают их силу прием но-шпы, введение атропина, назначение грелки на область печени.
При лямблиозном холецистите боли в животе постоянные, тупые, локализуются в правом подреберье. Они то усиливаются, то ослабевают. Температура субфебрильная. При пальпации живота напряжение мышц брюшной стенки не обнаруживается. Отмечается локальная болезненность в правом подреберье. В отдельных случаях состояние больного ухудшается и клинические симптомы заболевания резко нарастают (Ulin, Nosal, Martin, 1952- Hapmans, 1955). Со стороны крови во время обострения воспалительного процесса или острого холецистита выявляется лейкоцитоз и нейтрофилез со сдвигом влево- РОЭ не ускоряется. При отсутствии обострения выраженных изменений в формуле крови не обнаруживается.
Большое значение имеют результаты дуоденального зондирования. Его проводят всем детям- определенные трудности возникают только у больных моложе 4—5 лет. В порции А значительных изменений не выявляется: имеется большое количество слизи, в составе которой скопление лейкоцитов (от 25 до 50 в поле зрения), импрегнированных желчью. В порциях В и С постоянно выявляются свежие и импрегнированные желчью лейкоциты. Число их достигает 70 и более в поле зрения. В этих порциях в большом количестве содержатся слизь и клетки эпителия желчевыводящих путей.
Большинство педиатров отмечают, что при выраженной клинической картине заболевания обнаружение 15—20 лейкоцитов в поле зрения дает основание врачу для установления диагноза холецистита. При стертой клинической картине этот диагноз правомочен при выявлении в дуоденальном содержимом не менее 30 лейкоцитов в поле зрения.
Дуоденальное зондирование позволяет дифференцировать инфекционный холецистит от лямблиозного. При микроскопии желчи в порциях А, В и С у детей с лямблиозным холециститом обнаруживается большое количество слизи и клеток слущенного эпителия, лямблии или цисты лямблий- у детей с инфекционным холециститом — большое количество лейкоцитов, эпителия, солей желчных кислот. При бактериологическом исследовании желчи выявляется различная микрофлора: стафилококк, дрожжеподобные грибки, кишечная палочка.
В процессе установления диагноза необходимо исследовать функциональное состояние печени. С этой целью определяют содержание сахара в крови натощак, а также изучают гликемическую кривую после нагрузки глюкозой, устанавливают уровень общего белка крови, белковые фракции, содержание билирубина, холестерина, альдолазы, трансаминазы, протромбина крови, выполняют реакцию Вельтмана и т. д.
Углеводная функция печени страдает только у 10—15% детей. Что касается общего белка и его фракций, то при данной патологии отмечается лишь снижение уровня глобулинов (М. С. Маслов, 1954- В. В. Шеляпина, 1968). По данным большинства исследователей, наибольшие изменения выявляются при определении содержания билирубина в крови, особенно у детей, страдающих холециститом длительный срок (не меньше 2 лет) (С. Б. Ловцова, 1947- М. С. Маслов, 1954). В период обострения процесса уровень холестерина достигает 0,8—0,9 мг%. Анализ собственных материалов и данных литературы свидетельствует об отсутствии у детей выраженных нарушений функции печени. Только при обострении процесса у 10—15% больных обнаруживается нарушение углеводной и антитоксической функций. В отдельных, крайне редких случаях у детей возникает желчно-каменная болезнь. В нашем институте из 500 детей, страдающих воспалительными заболеваниями желчных путей, ни у одного ребенка не было желчнокаменной болезни (М. Я. Студеникин, 1966). Камни чаще располагаются в общем желчном протоке или желчном пузыре. Клиника желчнокаменной болезни у детей такая же, как у взрослых больных. Заболевание протекает на фоне воспалительного процесса желчевыводящих путей или без него. При наличии воспаления возникает клиническая картина, напоминающая острый холецистит. Приступы могут повторяться по нескольку раз. При закупорке (частичной или полной) камнем протока появляется желтуха. Особенно резко выражена клиническая картина механической желтухи у детей с закупоркой общего желчного протока (резкие боли, желтуха, ахоличный стул).
При отсутствии воспаления острых симптомов заболевания не имеется и клиника напоминает хроническую холецистопатию. Установлению правильного диагноза помогает дуоденальное зондирование: в порциях желчи при микроскопии обнаруживается много песка, кристаллов холестерина, мелких камешков. При полной закупорке общего желчного протока пузырной желчи не получается.
Таким образом, установление правильного диагноза с учетом многообразия клинических признаков заболеваний желчевыделительной системы у детей представляет определенные трудности. Решающими в постановке диагноза являются данные микроскопического исследования порций желчи и внутривенной холеграфии. В последние годы широко применяются рентгенологические контрастные методы исследования желчевыводящих путей. Пероральный метод введения контрастного вещества предложен в 1924 г. Проанализировав большое число наблюдений у детей, мы отказались от этого метода, основным недостатком которого является малая контрастность желчного пузыря. Это связано с тем, что у детей заболевание желчного пузыря сопровождается расстройством моторики желудочно-кишечного тракта и дискинезиями, нарушением всасывательной способности кишечной стенки, уменьшением контрастности желчного пузыря. Попытки применения больших доз контрастного вещества — билитраста явились причиной увеличения числа осложнений. Поэтому в последние годы наибольшее распространение получили внутривенные методы контрастирования (Л. Д. Линденбратен, Э. И. Гальперин, И. М. Островская, 1964). Значительным преимуществом их является малый процент осложнений и более высокая контрастность не только желчного пузыря, но и всей желчевыделительной системы. По данным 3. П. Поповой (1962), процент отрицательных результатов при пероральном методе введения контрастного вещества достигает 40,2- при внутривенном методе контрастирование желчных ходов наблюдается у 90—99% больных. В качестве контрастного вещества используют билигност, билиграфин, адипиодин и т. д. (Т. М. Мирзаев, 1959).
Холецистография. Накануне исследования и в день исследования производят опорожнение кишечника ребенка. Предварительно определяют чувствительность к йоду: внутривенно вводят 1 мл 20% раствора билигноста из тест-ампулы. При отсутствии реакции на следующий день проводят исследование. В день исследования, в 6 часов утра, ребенок получает первое кормление, а последующие отменяются до окончания исследования. В среднем период голодания продолжается 4—5 часов. Контрастное вещество, чаще билигност, вводят в вену утром натощак из расчета 1 — 1,5 мл на 1 кг веса, но не более 20 мл. Учитывая высокую выделительную функцию у детей раннего возраста, М. А. Филиппкин (1964) рекомендует производить расчет следующим образом: детям в возрасте моложе 6 месяцев 2,5 мл на 1 кг веса, а детям от 6 месяцев до 1 года — по 2 мл. Раствор билигноста вводят медленно в течение 3—4 минут под небольшим давлением (предварительно его подогревают до температуры тела).
По данным сотрудников нашего института (Л. Ф. Шурова, 1965- В. В. Шеляпина, 1968), в этот период у 3% детей отмечается тошнота или позывы на рвоту, у 1,5% возникают боли в животе. Других осложнений не наблюдалось.
Некоторые авторы указывают на большую частоту осложнений. Так, согласно Wagner, рвота или тошнота возникает у 50% детей.
После введения контрастного вещества в течение IV2 часов через каждые 15 минут производят серийные снимки брюшной полости в вертикальном положении ребенка в передне-задней и правой боковой проекциях. Некоторые авторы рекомендуют проводить исследования в горизонтальном положении больного с приподнятым правым боком (М. А. Филиппкин, 1964). С пищевым раздражителем (10 мл сырого яичного желтка) рентгенограммы выполняются через 30 и 60 минут. По данным М. Я. Студеникина и А. Ф. Шуровой (1965), через 5—10 минут (у взрослых через 15—20 минут) после введения в вену контрастного вещества в области шейки пузыря выявляется тень в виде колпачка. Это контрастированная желчь, поступающая из печени в пузырь. В связи с разным удельным весом печеночной и пузырной желчи первая из них не смешивается с пузырной, что и выявляется на рентгенограмме. На 30— 45-й минуте обнаруживается симптом «слоистости» (рис. 35) (Stieve, 1954- Stecher, 1955), вызванный опусканием на дно желчного пузыря части концентрированной желчи. Этот феномен исчезает, если изменяется вертикальное положение больного, т. е. происходит быстрое перемешивание желчи. При постоянном вертикальном положении гомогенная желчь желчного пузыря у детей обнаруживается через 1 — IV2 часа после начала исследования, тогда как у взрослых — только через 3—4 часа.

Рис. 35. Холецистограммы. Резкое расширение желчного пузыри. Феномен слоистости.
На холецистограмме видны общий печеночный и общий желчный протоки на всем их протяжении, а иногда и мелкие внутрипеченочные разветвления.
При нарушении концентрационной способности пузыря на первых же рентгенограммах брюшной полости через 5—15 минут после внутривенного введения контрастного вещества обнаруживается гомогенная тень желчного пузыря (рис. 36).
Сократительную деятельность пузыря изучают с помощью пищевых раздражителей, причем степень ее зависит от силы этих раздражителей, их качественного и количественного состава. Оптимальным является 10 мл сырого яичного желтка. После его приема пузырь сокращается, больше в поперечнике- опорожнение пузыря продолжается в течение 30—60 минут (М. Я. Студеникин, Л. Ф. Шурова, 1966).
Рис. 26. Холецистограмма. Гомогенная тень желчного пузыря.

Нормальная холецистограмма. Левая и правая ветвь, U-образно соединяясь, образуют общий печеночный проток. При горизонтальном положении больного место слияния двух ветвей проецируется на область десятого межреберья справа, на расстоянии 3—4 см от средней линии позвоночника. В отдельных наблюдениях определяются протоки I, II и даже III порядка. У детей в возрасте от 1 года до 6 лет максимальный размер левого внутрипеченочного протока 1,2x0,2 см, а  правого — 4,4x0,3 см- в возрастной группе от 6 до 10 лет — соответственно 5,8x0,35 см и 5,75x0,25 см, у детей старше 10 лет —3,7X0,4 см, правого — 4,65x0,4 см (М. А. Филиппкин, 1966). Общий печеночный проток у детей первой возрастной группы неотделим от общего желчного протока, у детей второй группы размер его достигает 1.7x0,5 см, а у третьей группы — 4x0,6 см.
По данным М. А. Филиппкина (1966), отмечается увеличение длины печеночно-желчного протока пропорционально росту всего организма ребенка. Ширина же его более стабильна и колеблется от 0,5 до 0,6 см.
Определить истинные размеры пузырного протока трудно из-за спиралеобразного хода его и суперпроекционного изображения. Размеры его в первой и второй возрастной группе достигают: 1,8—2,05x0,32—0,35 см, а в третьей группе — 3,32x0,3 см.
Желчный пузырь у детей различной возрастной группы соответствует уровню I—IV поясничного позвонка. Размеры его, по данным М. А. Филиппкина (1966), у детей в возрасте от 1 года до 6 лет составляют 7,13x2,48 см, от 6 до 10 лет — 8,47X3,05 см и старше 10 лет — 7,59x3,17 см. Средний объем желчного пузыря у детей в возрасте от 1 года до 6 лет равен 14,39 см3, в возрасте от 6 до 10 лет — 13,96 см3 и у детей старше 10 лет — 17.80 см3.

Рис. 37. Холецистограмма. Перегиб тела желчного пузыря и циркулярная перетяжка в области дна.

Холецистограмма при воспалении желчного пузыря.
Наиболее достоверными симптомами, свидетельствующими о наличии воспаления слизистой оболочки желчного пузыря, являются неравномерное перемешивание различных порций желчи в желчном пузыре и раннее появление контрастированной желчи на дне его. Симптом однородности или неоднородности тени желчного пузыря не является патогномоничным признаком наличия воспаления слизистой оболочки.
На холецистограмме могут быть выявлены врожденные деформации пузыря и протоков: дивертикулы, загибы дна и тела пузыря, перегибы шейки, циркулярные перетяжки шейки и тела, врожденное расширение общего желчного протока и т. д. (рис. 37), явившиеся причиной воспаления желчного пузыря. У больных этой группы нарушена концентрационная функция и отмечается двигательное расстройство. В отличие от них у детей с приобретенным хроническим холециститом обнаруживаются нерезко выраженные деформации желчного пузыря, неровность его контуров, асимметричные втяжения, резкое увеличение и уменьшение размеров желчного пузыря и т. д.
При отсутствии анатомических изменений можно думать о функциональных нарушениях. У этой группы больных выявляются преимущественно двигательные нарушения. При желчнокаменной болезни на обзорной рентгенограмме нередко обнаруживаются конкременты в желчном пузыре или желчных протоках. Иногда они выявляются только на холецистограмме.