Омфалит - очерки гнойной хирургии у детей
Видео: Святитель Лука Крымский - О ЛЮБОНАЧАЛИИ
Омфалит — септическое воспаление кожи, подкожной клетчатки в области пупка. А. Ф. Тур (1961) относит омфалит к группе приобретенных заболеваний пупка, возникающих в результате нарушений элементарных норм ухода за новорожденным. Некоторые авторы считают, что инфицирование происходит еще до рождения ребенка из-за преждевременного разрыва оболочек, а также в момент прохождения плода через родовые пути.
Этиология и патогенез. Заболевание развивается вследствие проникновения в организм новорожденного чаще всего стафилококковой или стрептококковой инфекции, в отдельных случаях — кишечной, синегнойной палочек. Омфалит может возникать также при внедрении смешанной инфекции.
Входными воротами во всех случаях является пупочная ранка, инфицирование которой и определяет развитие заболевания.
В зависимости от патологоанатомических изменений, развивающихся при омфалите, принято различать три его формы — простую (по А. Ф. Туру — omphalitis catarrhalis), флегмонозную и некротическую. Все они возникают на фоне мокнущего пупка. Доброкачественное течение длительно не заживающего мокнущего пупка и представляет собой первую форму омфалита. На поверхности пупочной ранки, покрытой грануляциями, в этих случаях имеется серозное или серозно-гнойное отделяемое. Сколько-нибудь выраженных явлений воспаления (отек, краснота и др.) в области пупка не отмечается.
Флегмонозная и некротическая формы характеризуются бурным развитием воспалительных явлений с образованием абсцессов, изъязвлений в участках отторжения некротизированной ткани. Процесс в этих случаях сразу же распространяется далеко за пределы пупочной раны по пупочным, а также кровеносным и лимфатическим сосудам. В результате могут возникнуть флегмона брюшной стенки, гнойные абсцессы как в непосредственной близости от входных ворот, так и на значительном отдалении от очага поражения. Именно эти формы острых омфалитов являются основным этиологическим фактором большой группы гнойно-септических заболеваний новорожденных и детей первых месяцев жизни (сепсис, эпифизарный остеомиелит и др.).
Клиническая картина. При катаральной или простой форме явлений острого воспаления в тканях, окружающих мокнущий пупок, как уже указывалось, не наблюдается. Кожа нормального цвета, тургор ее не нарушен. Поверхность пупочной раны покрыта бледноватыми (иногда нормального цвета) грануляциями, которые сверху как бы смазаны мутноватой жидкостью. Края пупочной раны не инфильтрированы, элементов ее эпителизации долгое время не отмечается, но при спокойном течении процесса через несколько недель она в конечном счете заживает.
В осложненных случаях (флегмонозная и некротическая формы) в области пупка вспыхивает острый гнойновоспалительный процесс. Пупочная рана покрывается грязно-серым налетом, дно ее разрыхляется- здесь возникают глубоко проникающие язвы, которые периодически обильно кровоточат. Ткани, окружающие рану, резко инфильтрированы, местная температура повышена. Краснота постепенно распространяется по окружности, переходит на живот. Отек кожи опережает распространение покраснения и может захватывать всю область живота и груди. Лимфатические узлы увеличены. Наряду с распространением процесса в окружности очага поражения инфекция проникает и в глубину. Инфицирование пупочных сосудов вызывает вначале пупочный периартериит, в результате чего в дальнейшем могут развиться околобрюшная флегмона, перитонит и др. Гематогенным и лимфогенным путем инфекция разносится по всему организму ребенка, вследствие чего могут возникнуть гнойно-септические поражения самых разнообразных органов и тканей.
Общее состояние при тяжело протекающих гнойно-септических формах омфалита резко нарушается. Развивается картина острого сепсиса со всеми свойственными этому состоянию клиническими проявлениями. Однако сепсис, возникший на этой основе, неизбежно влечет за собой тяжелые, порой не совместимые с жизнью, осложнения в виде указанных уже гнойно-септических поражений различных органов и тканей.
Диагноз в большинстве случаев не представляет затруднений. Простую форму омфалита приходится дифференцировать от врожденных свищей пупка. Если явления омфалита возникают после заживления пупочной ранки, то причиной этого может быть кальциноз пупка (избыточное отложение солей кальция при патологическом склерозе пупочной артерии) или нагноение врожденных свищей пупка. В первом случае постановке диагноза помогает боковая рентгенограмма пупочной области, на которой определяется кальциевый инкремент. Наличие нагноившихся врожденных кист или свищей пупка можно подтвердить с помощью зонда или фистулографии.
При поздней госпитализации, в периоде ярко выраженной картины сепсиса, местные изменения могут быть уже не адекватны общему состоянию больного.
Лечение должно быть комплексным. Начиная его, следует помнить, что достигнуть полного выздоровления даже при простой форме омфалита нередко очень трудно. Иногда на это уходит 3—4 недели и больше. Причиной этого является своеобразная ареактивность организма новорожденного, вследствие которой эпителизация мокнущего пупка происходит крайне медленно. Особенно ярко это выражено у недоношенных детей. Отсюда необходимо при всех формах омфалита, в том числе и при катаральной, наряду с местным лечением всегда серьезное внимание уделять общему лечению, удельный вес которого, естественно, зависит от формы и тяжести развивающегося процесса.
При простой форме омфалита местное лечение предусматривает тщательную гигиену области пупочной раны, санацию ее поверхности и мероприятия, направленные на активизацию процесса заживления. В этих целях кожу вокруг пупочной раны несколько раз в день протирают ватным тампоном, смоченным в теплом физиологическом растворе, содержащем небольшое количество антисептика. Раневую поверхность большинство авторов рекомендуют периодически прижигать крепким раствором марганцовокислого калия или 5 % спиртовым раствором азотнокислого серебра. А. Ф. Тур (1961) советует после этого присыпать раневую поверхность стерильным тальком, дерматолом, или ксероформом. Мы вместо этого опыляем раневую поверхность порошком сухих антибиотиков, подобранных соответственно с чувствительностью к ним микрофлоры.
Лечить рану следует под сухой стерильной повязкой- использование при этом мазевых повязок нецелесообразно.
При осложненных формах омфалита необходимо лечение только в условиях хирургического стационара. Лечение сводится к своевременному вскрытию формирующихся абсцессов, местной и общей антибиотикотерапии, широкому использованию физиотерапии и др. Особое внимание в таких случаях должно быть уделено мероприятиям, направленным на повышение защитных сил организма ребенка. При этом широко используется стимулирующая терапия — гемотрансфузии по 25—40 мл через каждые 2—3 дня- весьма эффективно прямое переливание крови.
Подробнее о необходимых общих мероприятиях сказано в разделе, посвященном лечению сепсиса.
Прогноз и исходы. Так как гнойно-септические формы омфалита являются грозным потенциальным фактором крайне тяжелых осложнений, прогноз при омфалитах, с нашей точки зрения, во всех случаях весьма серьезный. С большой осторожностью должен решаться этот вопрос и при катаральной форме омфалита. Дело в том, что при простой форме омфалита заживление мокнущей пупочной раны, как уже указывалось, в ряде случаев затягивается на несколько недель.
Следовательно, в течение нескольких недель инфицированная пупочная рана, отграниченная от организма ребенка непрочным грануляционным барьером, является постоянной угрозой развития тяжелого гнойно-септического процесса. Обусловить же эту вспышку могут самые разнообразные причины как экзогенного, так и эндогенного характера.
Исходы при простой форме омфалита, как правило, хорошие. При гнойно-септических формах, осложненных вторичными гнойно-септическими процессами, летальность высокая.
