Особенности послеоперационною периода - очерки гнойной хирургии у детей
- ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА У ДЕТЕЙ С ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ
Значительная часть больных с острыми гнойными процессами без выраженных признаков общей реакции не нуждается в специальном уходе и находится на амбулаторном лечении. Однако новорожденным с острыми воспалительными процессами и детям с общим проявлением воспалительной реакции необходимо специализированное комплексное лечение в условиях стационара. Следует отметить при этом чрезвычайно важное значение правильного ухода за детьми, обеспечение которого в послеоперационном периоде является трудной задачей, но умелый правильный уход предупреждает возникновение ряда сложных и серьезных по исходу осложнений.
Дети с острыми воспалительными заболеваниями должны находиться в просторных, светлых, солнечных, хорошо и часто проветриваемых палатах. Лучше всего, если оперированный, начиная с третьих суток после операции, будет помещен на открытую веранду. Палаты для больных с гнойными процессами необходимо 3—4 раза в сутки облучать ультрафиолетовыми лучами. Игрушки, окна, пеленальный столик, дверные ручки, горшки, сосуды для сбора мочи и т. п. должны систематически (ежедневно) подвергаться влажной дезинфекции. В связи с агрессивным характером стафилококковой инфекции необходим систематический посев проб воздуха и смывов с предметов ухода для выявления штаммов микробов и их чувствительности к антибиотикам. Одежда и вся постель больного должны быть чистыми, хорошо выглаженными, а пеленки простерилизованными.
Для новорожденных с острыми воспалительными заболеваниями лучше всего организовать отдельные специализированные палаты с боксами. Крайне необходим строгий учет физиологических показателей у больного ребенка.
В послеоперационном периоде особое место занимает местное лечение гнойной раны. Больные дети часто эмоционально лабильны и крайне отрицательно реагируют на манипуляции и перевязки, вызывающие усиление или возникновение боли. Поэтому все перевязки нужно производить с большой осторожностью и по возможности безболезненно. Если перевязка болезненна или если она малоболезненна, но ребенок ведет себя крайне возбужденно, следует прибегать к общему обезболиванию (масочный наркоз закисью азота, трихлорэтилена, фторотана и т. д.). В ряде случаев перед перевязкой приходится вводить наркотические вещества. Присохшую к ране повязку, прежде чем снять, необходимо отмочить с помощью раствора фурацилина, риванола, перекиси водорода. Отмачивать повязку в теплой ванпочке нецелесообразно, так как это может привести к повторному инфицированию и распространению инфекции по протяжению. Если повязка в первые сутки обильно промокла гноем, то следует сменить только верхние слои, а полную замену повязки сделать на 2—3-и сутки. Если же после операции температура не снизилась и мало уменьшилась боль в очаге воспаления, перевязку надо сделать на следующий день с целью ревизии раны на предмет задержки гноя тампоном (при тугой тампонаде) или недостаточного вскрытия основного или метастатического гнойника. До полного отхождении гноя рекомендуются влажные марлевые повязки с 5—10% раствором поваренной соли или 25% раствором сернокислой магнезии. Часто производить перевязки не следует, так как это ведет к созданию неблагоприятных условий для заживления ран. По мере уменьшения количества гнойного отделяемого и стихания воспалительных явлений перевязки следует делать один раз в 2—3 суток. При появлении грануляций надо сразу же перейти на мазевые повязки — с рыбьим жиром, вазелиновым маслом, мазью Вишневского и т. д.
В связи с тем, что у детей местный очаг воспаления может привести к генерализации процесса, следует обеспечить профилактику осложнений со стороны легких, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и почек.
Для предупреждения легочных осложнений рано назначают дыхательную гимнастику, широкий и ранний (со 2-го дня после операции) массаж грудной клетки, УВЧ и диатермию на грудную клетку. С целью профилактики осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы осуществляют тщательный контроль за пульсом, величиной кровяного давления, степенью выраженности изменений на электрокардиограмме. Во избежание сердечно-сосудистой недостаточности больным с выраженными явлениями интоксикации и токсического миокардита вводят сердечные препараты и проводят дезинтоксикационную терапию.
У больных с токсико-септическим течением очень часто развивается атония кишечника. Поэтому таким больным, помимо общей терапии, показаны сифонные и очистительные клизмы, внутривенное введение 10% раствора поваренной соли, прозерин, питуитрин, ацетилхолин, на переднюю брюшную стенку субэритемные дозы кварца и диатермия. При безуспешности проводимой терапии необходимо сделать пресакральную, а у детей старшего возраста — паранефральную новокаиновую блокаду по Вишневскому, а через рот дать солевые слабительные растворы.
При поносах, которые иногда наблюдаются у больных сепсисом, важно определить копроантибиотикограмму и соответственно ей назначить антибиотик. Этим детям хорошо давать кисели, рисовый отвар, тертое яблоко. В случае прогрессивного нарастания явлений дегидратации необходимо увеличить количество парентерально вводимых солевых растворов.
У детей с острыми гнойными процессами могут наблюдаться осложнения со стороны мочевыделительной системы: пиелонефриты, циститы, острая задержка мочи. Вот почему в послеоперационном периоде следует обеспечить тщательное наблюдение за суточным диурезом и частотой мочеиспускания. При задержке мочи необходимо на область мочевого пузыря положить теплую грелку, открыть кран и пустить воду из водопровода, изменить положение больного в постели. Если принятые меры оказались безуспешными, следует выпустить мочу мягким или металлическим катетером. При обнаружении пиурии надо определить флору мочи и ее чувствительность к антибиотикам, так как лечение цистита и пиелонефрита необходимо проводить с учетом антибиотикограммы.
Особая роль в послеоперационном периоде для больных с нагноительными процессами принадлежит уходу за гипсовыми повязками и профилактике пролежней.
Надо помнить, что после наложения гипсовой повязки больной нуждается в. осмотре каждые 3—4 часа на протяжении первых 2 суток. Неправильно наложенная гипсовая повязка или нарастание внутритканевого давления вследствие прогрессирования воспалительного процесса вызывает сдавление тканей с последующим развитием пролежней и некрозов кожи, а также подкожно-жировой клетчатки. Известно, что под гипсовыми повязками пролежни и некрозы чаще всего развиваются в области костных выступов (на лодыжках, пятке, тыле стопы, крестце, коленных суставах).
Нарастание боли в очаге воспаления после наложения гипсовой повязки, появление бледности или синюшной окраски пальцев, их похолодание, отечность и нарушение чувствительности указывают на сдавление конечности неправильно наложенной гипсовой повязкой. Такую повязку надо срочно сиять и наложить новую.
Мы считаем, что ведение больных в периоде после радикальных оперативных вмешательств, выполненных по поводу различных хронических нагноительных процессов, является одним из трудных этапов комплексного лечения. Специфика ведения послеоперационного периода обусловлена многими обстоятельствами: характером, длительностью и местом расположения очага воспаления, возрастом больного п степенью нарушения жизненно важных функций и систем организма, объемом оперативного вмешательства. Исходя из этой специфики, мы в данной главе рассмотрим лишь общие положения, касающиеся послеоперационного периода у больных с хроническими нагноительными процессами, а частные вопросы будут освещены в соответствующих разделах книги.
Особенности ведения послеоперационного периода у детей при выполнении радикальных операций но поводу хронических нагноительных процессов связаны с обширностью операционной травмы (декортикация легкого с торакопластикой пли без нее, лоб-, билоб- или пульмонэктомии, секвестрэктомии, нефрэктомии и т. д.). Вот почему после операций, устраняющих хронический гнойный очаг, на первый план в послеоперационном периоде выступают вопросы профилактики вторичного шока. Он может развиться в первые 2—6 часов после операции, но при правильной, тщательно проведенной предоперационной подготовке в комплексе с хорошим обезболиванием во время операции и атравматичным выполнением самой операции возникновения шока, как правило, удается избежать. Однако за этими больными должно быть налажено пристальное наблюдение анестезиолога и хирурга. При нарастании признаков вторичного шока (падение давления, учащение и ослабление пульса) показано внутривенное переливание крови, полиглюкина, неокомпенсана, введение промедола, адреналина, эфедрина, гидрокортизона.
После операции, например секвестрэктомии, пульмонэктомии, декортикации легкого и др., может развиться вторичное кровотечение. Необходимо помнить, что это осложнение может возникнуть как в первые часы после операции вследствие соскальзывания лигатуры с сосуда, так и в более поздние сроки в результате разрушения сосуда прогрессирующим гнойно-некротическим процессом. Эти кровотечения часто бывают профузными и чрезвычайно опасны для жизни ребенка. У больного молниеносно нарастают признаки острой анемии (бледность, вялость, головокружение, частый и слабый пульс), падает артериальное давление и уровень гемоглобина, повязка пропитывается кровью, а при кровотечении в плевральную полость алая кровь может выделяться из дренажа.
Острое вторичное кровотечение независимо от места расположения кровоточащего сосуда должно быть немедленно остановлено посредством перевязки сосуда под прикрытием переливания крови.
У больных с хроническим нагноительным процессом в легких и плевре после радикальных операций может развиться и острая сердечно-сосудистая недостаточность, выражающаяся в повышении венозного давления и отеке легкого. Таким детям показано внутривенное введение 20% растворов глюкозы с коргликоном или строфантином, а также кордиамина, эфедрина, кофеина, кокарбоксилазы, витамина С и т. д. После улучшения деятельности сердца необходим тщательный контроль за больным с использованием электрокардиограммы.
Так как после операции воспалительный процесс может приобрести новую остроту, а следовательно, имеется новая угроза генерализации инфекции, всем больным необходимо вводить 2—3 антибиотика соответственно антибиотикограмме.
