Лечение хронического гематогенного остеомиелита - очерки гнойной хирургии у детей
Лечение хронического гематогенного остеомиелита у детей во всех случаях должно быть комплексным и должно строиться на принципах, составляющих основу лечения острого гематогенного остеомиелита. В одних случаях в указанный комплекс входят только консервативные мероприятия (физиотерапия, курортные факторы и др.), в других — и оперативное вмешательство.
Мы не разделяем точку зрения некоторых авторов, что при лечении хронического гематогенного остеомиелита всегда обязательно хирургическое вмешательство. Известно, что основной целью оперативного лечения при хроническом гематогенном остеомиелите является удаление из очага поражения истинного секвестра. Вместе с тем у детей наличие таких секвестров при хроническом гематогенном остеомиелите далеко не обязательно. Как уже отмечалось, то, что у взрослого больного почти безошибочно признается за оформившийся секвестр, на рентгенограмме ребенка должно быть изучено с особой тщательностью, поскольку у детей за секвестр легко может быть принят костный фрагмент в состоянии воспаления, но способный при определенных условиях реституции.
Нельзя согласиться с авторами, которые полагают, будто у детей возможно приживление больших и малых кортикальных или спонгиозных секвестров. Мы также достаточно часто наблюдали, как костные очаги, казалось бы, с очень тяжелыми деструктивными процессами, наличием больших или малых якобы полностью отделившихся костных фрагментов в последующем целиком или частично ликвидировались под влиянием консервативного лечения. В случаях полного успеха эти костные фрагменты в дальнейшем не отличались от окружающих участков, создавая в итоге общий нормальный рисунок костной ткани. Однако говорить здесь о секвестрах нет основания, поскольку речь идет не о мертвых фрагментах, а об участках кости, находящихся в состоянии воспаления. В этом мы не раз убеждались в момент операции, проводя макро- и микроскопическое исследование.
Хорошо организованное консервативное лечение может обеспечить стойкий эффект, поскольку регенеративные возможности детского организма неизмеримо выше, чем у взрослых. Если повторить курс консервативной терапии и исключить грубые провоцирующие моменты, опасность рецидива окажется не большей, чем опасность нового заболевания. Об этом свидетельствуют данные литературы, а также наши наблюдения.
Основу консервативного лечения в стационаре составляют меры, направленные на снижение сенсибилизации организма, широкий комплекс физиотерапевтических процедур, постоянное введение в очаг (очаги) поражения больших доз антибиотиков, должная иммобилизация и, естественно, меры и средства, укрепляющие защитные силы организма в целом. Во всех возможных случаях консервативное лечение следует проводить, обеспечив возможность больному с остеомиелитом нижних конечностей ходить или передвигаться на костылях. Мобильность больного, как известно, улучшает его аппетит, пищеварение, способствует более быстрой нормализации нарушенных сдвигов всех физиологических систем. Назначать антибиотики внутримышечно или тем более внутривенно наряду с введением их в очаг поражения при хроническом остеомиелите нет надобности.
Используя только консервативные методы, мы добились стойкого выздоровления (срок наблюдения до 18 лет) почти 20% больных, лечившихся по поводу хронического гематогенного остеомиелита. Однако, как это подтверждают приведенные показатели, в большинстве случаев в комплексной терапии приходится использовать также оперативное вмешательство. Но тогда следует строго придерживаться основного положения хирургии детского возраста — выполнять оперативное вмешательство при возможно меньшей травме, максимально экономно манипулируя в очаге поражения. Большинство методик, принятых по этому поводу в хирургии взрослых (широкое раскрытие очага, формирование так называемой лодочки, удаление склерозированных участков, сложные методы пломбировки созданных полостей и др.), не должны использоваться в отношении детей.
Оперативное лечение хронического гематогенного остеомиелита у детей строится на основе общепринятых положений: забота об общем состоянии больного и тщательная подготовка его к операции, своевременное радикальное и вместе с тем максимально щадящее вмешательство, целенаправленное и полноценное послеоперационное лечение. Важнейшей при этом является своевременность операции.
Вопрос о сроке оперативного вмешательства при хроническом гематогенном остеомиелите у детей достаточно сложный. Его нельзя решать, опираясь на положения, принятые в хирургии взрослых. Ввиду уже изложенных обстоятельств наличие свищей, например, у детей ни в какой мере не может служить прямым показанием к оперативному лечению. Особенно осторожно должны оцениваться данные рентгенологического исследования. Часто по двум снимкам не удастся с полной достоверностью решить вопрос о наличии в очаге истинного секвестра. Нужны дополнительные исследования (контрастная фистулография, томография и др.), а нередко и просто дальнейшее наблюдение. К хирургическому вмешательству можно прибегать только тогда, когда совершенно очевидно наличие секвестра в зоне поражения. Без учета сказанного оперативное вмешательство неизбежно ведет не столько к удалению из организма омертвевших участков, сколько к разрушению жизнеспособных, повреждению вновь созданных кровеносных сосудов, накоплению новых продуктов клеточного распада, подавлению регенеративных процессов, усилению сенсибилизации и в результате этого к неизбежным рецидивам.
Таким образом, при решении вопроса об оперативном вмешательстве у детей всегда нужно придерживаться тактики разумного выжидания и включать операцию в комплекс лечебных мероприятий только при наличии прямых показаний. Лишь в исключительных случаях (возможность амилоидоза или иные жизненные показания) можно отступить от этой тактики и немедленно предпринять оперативное вмешательство. В данном случае оно будет являться не составной частью комплексного лечения, а основным его видом.
Так как решение о необходимости хирургического вмешательства при хроническом остеомиелите, как правило, принимается во время или по окончании консервативного лечения, подготовка больного к операции сводится к общепринятым положениям, обязательным при выполнении любой операции. Должное внимание уделяется уходу за кожей в области поражения. Физиотерапевтическое лечение прекращают за неделю до операции (грязь, парафин— за месяц до этого). За 3—4 дня до операции дополнительно к внутри очаговому введению антибиотиков следует начать их внутримышечные (по чувствительности) инъекции, которые после операции отменяют только после стабилизации температуры до субфебрильной.
Обезболивание у детей при секвестрэктомиях и некрэктомиях обычно общее. По показаниям применяют эндотрахеальный, назофарингеальный или орофарингеальный наркоз по полуоткрытой системе. В детской хирургии имеются определенные особенности в степени радикальности вмешательств, характере и технике заполнения костных полостей и закрытии операционной раны.
Выше указывалось, что, исходя из анатомо-физиологических особенностей детского организма, Т. П. Краснобаев доказал целесообразность щадящих оперативных вмешательств при остром гематогенном остеомиелите. На этой же основе, с нашей точки зрения, должно строиться хирургическое вмешательство и при хроническом остеомиелите у детей.
В настоящее время абсолютное большинство детских хирургов отказались от различных видов резекций — тотальных, частичных и пр. Выполнение таких вмешательств при хроническом остеомиелите у детей часто приводит к тяжелым осложнениям (ложные составы, дефекты и пр.), по поводу которых этих больных в последующем приходится многократно оперировать.
Слава П., 14 лет, лечился в одной из областных больниц с диагнозом септикопиемической формы острого гематогенного остеомиелита с очагами поражения — правая бедренная кость (верхний и нижний метафиз), нижняя челюсть и правая малоберцовая кость. На 5-й день от начала заболевания большим лампасным разрезом по наружной поверхности бедра вскрыт субпериостальный абсцесс- получено большое количество гнойного содержимого, из которого высеян гемолитический стрептококк. Больной получал внутримышечно и внутривенно антибиотики. 10/1 1969 г. в той же больнице больному произведена поднадкостничная резекция средней и части верхней (!) третей диафиза бедра. Наложена кокситная повязка, которую вскоре пришлось снять ввиду обильного гнойного отделяемого. Операционная рана заживала вторичным натяжением, нога укорочена на 18 см.
Рис. 21. Рентгенограмма больного П., 14 лет. Состояние после резекции средней трети бедренной кости. Секвестрация нижней трети диафиза.
Рис. 22. Рентгенограмма больного П. через год. Восстановлена целостность бедренной кости. Укорочение на 12 см.
На рентгенограммах к моменту поступления больного в клинику установлено тотальное поражение правой бедренной кости с разрушением ее головки и шейки, разрушение вертлужной впадины, секвестрация нижней трети диафиза бедра и слабо выраженные репаративные явления в области проксимального фрагмента бедра (рис. 21), тотальное поражение правой малоберцовой кости, а также очаги деструкции с наличием секвестров нижней челюсти справа и слева.
В результате длительного комплексного лечения и нескольких оперативных вмешательств в течение года удалось добиться восстановления целости бедренной кости и ликвидации всех очагов воспаления. Больной выписан в аппарате в связи с укорочением правого бедра на 12 см. В тазобедренном суставе получен анкилоз (рис. 22).
Если же при лечении гематогенного остеомиелита используется указанная выше тактика разумного выжидания и полноценной комплексной терапии, необходимости в широких оперативных вмешательств, как правило, не возникает. Подобные примеры нами уже проводились.
Важным обстоятельством является то, что с использованием антибиотиков тотальные поражения костей у детей стали встречаться значительно реже. Характеризуя эту особенность на заре использования антибиотиков, С. Д. Терновский, Р. В. Инстович и другие авторы имели при этом в виду самое тщательное выполнение всего комплекса лечения гематогенного остеомиелита, в том числе правильное использование антибиотиков (чувствительность к ним флоры, раннее применение, дозировки и пр.). Эти положения полностью сохранили значение и в настоящее время.
Некоторые новые методики использования антибиотиков (внутриочаговое введение больших доз и др.), явившиеся следствием, с одной стороны, возникновения резистентных штаммов микрофлоры, а с другой — дальнейшего совершенствования антибактериальной терапии, ни в какой мере не меняют перечисленных выше общих принципов лечения острого и хронического остеомиелита у детей.
Возникновение тотальных секвестров обычно является следствием упущений или ошибок при проведении комплексного лечения гематогенного остеомиелита.
Из сказанного вытекает, что избавление ребенка от сложных реконструктивно-восстановительных операций, связанных с удалением больших или тотальных секвестров (чаще диафизарных отделов длинных трубчатых костей), прямо зависит от сроков и качества лечения. При правильном лечении гематогенного остеомиелита и переходе его в хроническую стадию чаще всего встречаются очаговые формы поражений с наличием небольших истинных секвестров, после удаления которых не могут образовываться значительные полости. При этом учесть высокую регенеративную способность детского организма и минимальную травму при выполнении секвестрэктомии или некротомий, то становится очевидным, что и методики заполнения формирующихся при этих вмешательствах полостей у детей имеют особенности по сравнению с методикой проведения таких операций у взрослых. У детей нет никакой необходимости прибегать к известным в хирургии взрослых сложным методикам заполнения костных полостей. 
Рис. 23. Рентгенограмма больной 4 лет. Хронический остеомиелит правой большеберцовой кости. Обширный секвестр.
Методикой выбора у детей является гемопломба с антибиотиками с последующим зашиванием операционной раны наглухо. Разнообразные рекомендации по заполнению костных полостей, например измельченным гомохрящом (Г. М. Казаков, 1969) и др., не нашли распространения.
Придерживаясь указанной выше тактики щадящих оперативных вмешательств при секвестрэктомиях и некрэктомиях, мы пользуемся набором специальных инструментов (фрез), разработанных К. П. Алексюком (1967). Это дает возможность, не производя больших трепанаций пораженной кости, радикально и надежно обработать очаг, очистить его от некротических тканей, минимально травмируя здоровые участки кости.
Полость, образующуюся после удаления всех омертвевших участков, независимо от ее величины мы не пломбируем — образующаяся гемопломба с антибиотиками во всех случаях некрэктомий и секвестрэктомии обеспечивает успех лечения.
Зина В., 4 лет. Диагноз: хронический гематогенный остеомиелит правой большеберцовой кости с поражением всего диафиза, в котором видны большой и несколько небольших секвестров (рис. 23). Операция произведена через небольшой разрез (5 см) с использованием указанных выше фрез (рис. 24).
Рис. 24. Рентгенограммы больной В. после операции.
Наложена гемопломба с антибиотиками. Кожа зашита наглухо. Послеоперационный период протекал гладко. Контрольный осмотр через 1 год 8 месяцев: жалоб нет, ходит свободно. На рентгенограмме на фоне склероза отмечается формирование костномозгового канала (рис. 25).
Касаясь вопросов техники оперативного вмешательства, следует отдельно выделить случаи, при которых очаги поражения располагаются в метафизах в непосредственной близости от ростковых пластинок. В подобных случаях мы неоднократно добивались стойкого выздоровления (без последующего отставания конечности в росте, неизбежного при ранении эпифизарных ростковых пластинок) путем удаления основного очага из метафиза с оставлением небольших очагов, расположенных непосредственно у ростковых пластинок.
Опыт показывает, что, удалив основной очаг и обеспечив затем должное консервативное лечение с введением больших доз антибиотиков непосредственно в оставленный небольшой очаг, можно получить хороший результат лечения. Этот очаг ликвидируется, восстанавливается нормальная структура костной ткани, нормально функционирует ростковая пластинка.
Рис. 25. Рентгенограммы больной В. через год 8 месяцев после операции.
Если же оставленный очаг, расположенный у ростковой пластинки, под влиянием последующего консервативного лечения не ликвидируется (что, впрочем, бывает очень редко), в результате деятельности ростковой пластинки он через некоторый срок отделяется от нее достаточно широким слоем здоровой костной ткани. Теперь удалить его без опасности повреждения ростковой пластинки труда не составляет. Угрозу расплавления ростковой пластинки при такой методике мы считаем минимальной, поскольку речь идет о хроническом воспалительном процессе, протекающем в условиях введения в очаг больших доз антибиотиков. Гарантией этому является значительная резистентность росткового хряща к воспалительному процессу, а также большая сопротивляемость детского организма. Разумеется, что в подобных случаях необходимо самое тщательное наблюдение за состоянием оставленного очага и хорошо организованное консервативное лечение.
Если к ростковой пластинке примыкает основной очаг, при его обработке не следует бояться полного «оголения» росткового хряща. В таких случаях важен правильный выбор доступа к очагу, который должен позволить хирургу хорошо видеть зону расположения ростковой пластинки со стороны обрабатываемой полости. Тщательное удаление некротических масс и грануляций с зоны «расположения ростковой пластинки при полном ее «оголении» (разумеется, без повреждения) совершенно безопасно, так как при этом не затрагиваются наиболее активные для последующего роста слои эпифизарной пластинки, которые располагаются на границе с эпифизом и отдалены от метафиза. В послеоперационном периоде, как и в предоперационном, основное внимание следует обращать на общее состояние организма, повышение его сопротивляемости (калорийное питание, витаминотерапия, переливание крови и др.).
Внутримышечно антибиотики вводят больным обычно только в первые дни после операции. Затем, начиная с 10—15-го дня, применяют «мягкие» физиотерапевтические процедуры в виде сухого тепла и пр., которые осуществляют в хорошо наложенной желобоватой гипсовой повязке.
Большое значение в комплексе послеоперационного лечения имеет хорошая иммобилизация. Ее следует рассматривать не только как меру профилактики, но и как важнейший терапевтический фактор, так как хорошая иммобилизирующая повязка позволяет разрешить больному раннее вставание (сроки зависят от тяжести процесса, объема операции, течения послеоперационного периода и пр.), чему мы придаем важное значение. Больной при этом пользуется костылями или обходится без них.
Прогноз у детей при хроническом остеомиелите в целом благоприятный, так как при правильно проведенном комплексном консервативном лечении и щадящем оперативном лечении исход большей частью вполне удовлетворительный. Рецидивы процесса в последние годы отмечаются нечасто.
