Лечение острого аппендицита у детей - очерки гнойной хирургии у детей
Методы лечения острого аппендицита в настоящее время уже не дискутируются. Во всех случаях независимо от времени заболевания ребенку показано оперативное вмешательство. Исключение составляют лишь аппендикулярные инфильтраты при их благоприятном течении.
Удаление червеобразного отростка выполняется в экстренном порядке, после соответствующей предоперационной подготовки больного, характер которой зависит от длительности заболевания, состояния ребенка и его возраста, а также наличия сопутствующих заболеваний.
При удовлетворительном состоянии больного, отсутствии клинических признаков перитонита предоперационная подготовка сводится к назначению больному гигиенической ванны, опорожнению желудка, мочевого пузыря и премедикации. Последнюю проводят за 30—40 минут до операции 1% раствором промедола либо пантопона совместно с 0,1% раствором атропина в соответствующих возрасту дозировках. При тяжелом состоянии больного, явлениях перитонита и сопутствующих заболеваниях предоперационную подготовку следует проводить с учетом характера и степени нарушения обменных процессов, а также возраста ребенка. Длительность подготовки колеблется от 2 до 6 часов.
Нарушение кровообращения, депонирование крови в системе полой вены, спазм периферических сосудов, являющиеся результатом интоксикации, приводят к резкому снижению объема циркулирующей крови. В результате истощения углеводных запасов нарушаются процессы окисления в клетках, в результате чего возникает метаболический ацидоз. Изменение циркуляции крови ведет к нарушению функции дыхания и респираторному ацидозу. В связи с этим в комплекс предоперационной подготовки включают введение 4% раствора гидрокарбоната натрия. Расчет необходимого количества раствора гидрокарбоната натрия производят с помощью «Микро-Аструна», а при отсутствии его по формуле: цифра 4, умноженная на вес ребенка, под контролем рН-метрии.
При отсутствии эффекта производят физическое охлаждение — ребенка раскрывают, раздевают, на крупные сосуды кладут пузыри со льдом, протирают кожу спиртом, а в тяжелых случаях желудок промывают холодной водой, ставят холодную клизму и внутривенно вводят охлажденные растворы. В связи с большими энергетическими потерями организма при высокой температуре следует (внутривенно капельно вводить 5—10% раствор глюкозы с инсулином. В особо тяжелых случаях больным назначают глюкокортикоиды (гидрокортизон 4—5 мг на 1 кг веca либо преднизолон 0,5—1 мг на 1 кг веса).
Обезболивание Метод обезболивания у детей при остром аппендиците зависит от тяжести состояния ребенка, его возраста, наличия сопутствующих заболеваний. В настоящее время методом выбора является общее обезболивание — ингаляционный наркоз. Местную анестезию применяют только у старших детей (12—14 лет), а также при сопутствующих заболеваниях (катары `верхних дыхательных путей, ангины, пневмонии). Ввиду того что у детей брюшная стенка тонкая, местную анестезию лучше производить послойно, вводя новокаин после рассечения соответствующего поверхностно расположенного слоя.
При отсутствии точного диагноза, а также при перитонитах К. С. Симонян (1971), А. И. Пулатов, Л. Е. Ким (1971) и другие авторы рекомендуют доступ Ленандера (параректальный), срединный либо поперечный разрез, при которых легче провести осмотр и ревизию органов брюшной полости, а при наличии перитонита удалить гной, ликвидировать межпетельные абсцессы.
Мы (применяем параректальный либо срединный раз раз лишь при сомнительном диагнозе. Во всех остальных случаях предпочтение отдаем доступу Волковича — Дьяконова. При необходимости разрез удлиняем книзу, кверху либо в сторону.
После рассечения кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции производят гемостаз. По ходу волокон рассекают апоневроз наружной косой мышцы, а затем тупо раздвигают волокна внутренней косой и поперечной мышц живота. Поперечная фасция и предбрюшинная клетчатка хорошо выражены только у 12—14-летних детей- их рассекают вместе с париетальной брюшиной. Рану обкладывают марлевыми салфетками. При наличии выпота его берут для бактериологического исследования, а затем удаляют с помощью электроотсоса. В брюшную полость вводят крючки, рану расширяют, после чего производят осмотр кишечника.
Слепую кишку отыскивают по характерному сероватому цвету, наличию taenia gaustra. У места соединения трех taenia располагается червеобразный отросток. Удаление его производят после поэтапного пересечения и перевязки сосудов брыжейки отростка либо при отсутствии изменений в нем брыжейку перевязывают одной лигатурой. Отросток перевязывают у основания, затем накладывают зажим, под которым осуществляют ампутацию червеобразного отростка. Культю его смазывают настойкой йода и погружают под кисетный либо z-образный шов.
Ряд авторов (С. Д. Терновский, С. Я. Долецкий, Ю. Ф. Исаков, А. Г. Пугачев и др.) пользуются лигатурным методом. При этом культю отростка перевязывают шелком, слизистую оболочку тщательно «протирают 5% настойкой йода, после чего слепую кишку погружают в брюшную полость. Брюшную стенку ушивают наглухо.
При перфоративных аппендицитах и перитонитах брюшную полость дренируют с помощью сигароподобных дренажей (марлевый тампон, завернутый в разрезанный палец резиновой перчатки со срезанным (концом) либо проводят внутрибрюшной диализ. Сигароподобный дренаж подводят к ло)жу червеобразного отростка, а при наличии разлитого перитонита — ив левую подвздошную область через контрапертуру. С целью профилактики спаечной непроходимости вместе с антибиотиками в брюшную полость вводят преднизолон (0,5—1 мг на 1 кг веса).
В конце операции в брюшную полость вводят антибиотики. Для интраперитонеального введения антибиотиков в послеоперационном периоде используют микроирригаторы.
Внутрибрюшной диализ применяют при запущенных формах разлитого перитонита, сопровождающихся резко выраженной интоксикацией. В этих случаях операционную рану зашивают наглухо. Через дополнительные 4 разреза либо проколы (но одному в правом и левом подреберьях, в правой и левой подвздошных областях) проводят резиновые либо полихлорвиниловые трубки. Концы этих трубок перфорируют и направляют соответственно в поддиафрагмальное пространство и полость малого таза. Противоположные концы верхних трубок соединяют с помощью тройника с диализирующей жидкостью, расположенной на высоте 1 м от брюшной стенки. Отток обеспечивается благодаря отведению нижних трубок в отдельные сосуды, установленные на низкой подставке.
Рану брюшной отсыпки ушивают наглухо для создания ее герметичности. При отсутствии герметичности диализ будет неэффективным. Длительность внутрибрюшного диализа в среднем равняется 4—5 суткам. Состав диализирующей жидкости на сутки: 100—200 мл раствора Рингера на 1 кг веса больного с 300—400 мл 0,25% раствора новокаина и 25 000 ЕД колимицина или неомицина на 100 мл вводимой жидкости. Необходим строгий контроль за балансом притекающей и оттекающей жидкости из брюшной полости.
При ретроцекальном, ретроперитонеальном, подпеченочном, а также тазовом расположении червеобразного отростка удаление его иногда представляет большие трудности. В таких случаях при фиксации слепой кишки и невозможности выведения ее в рану вместе с отростком последний удаляют ретроградно. Сосуды брыжейки отростка поэтапно перевязывают в направлении от основания к «верхушке, после чего отросток выводят в рану, осматривают и производят аппендэктомию. При воспалении забрюшинной клетчатки осуществляют дренирование забрюшинного пространства через разрез в поясничной области.
Если при оперативном вмешательстве червеобразный отросток оказывается неизмененным, производят ревизию органов брюшной полости. Рану расширяют кверху или книзу, осматривают кишечник (его цвет, наличие на серозе кровоизлияний, дивертикула Меккеля). Последний обычно располагается на 40—50 ом проксимальнее илеоцекального угла и чаще наблюдается у мальчиков. При отсутствии дивертикула Меккеля осматривают лимфатический аппарат брыжейки тонкого кишечника. У девочек при отсутствии патологических изменений со стороны червеобразного отростка либо лимфатических узлов брыжейки ревизии подлежат яичники, трубы и матка.
Послеоперационное лечение зависит от формы острого аппендицита (простая, деструктивная), наличия осложнений (ограниченный, разлитой перитонит, абсцесс, инфильтрат), длительности и наличия сопутствующих заболеваний, возраста ребенка. При правильном послеоперационном лечении зна/чителыю уменьшается частота осложнений, снижается летальность.
При простом (катаральном) аппендиците медикаментозное лечение не проводится. Ребенку обеспечивается покой вначале (3—4 часа) в горизонтальном положении, а затем с приподнятым головным концом для улучшения дыхания, снижения напряжения мускулатуры передней брюшной стенки. С целью уменьшения болей в течение 2 суток назначают 1—2 инъекции 1% раствора пантопона либо промедола в возрастной дозировке.
Питание. Через 8—10 часов после операции при отсутствии рвоты разрешается питье щелочной минеральной воды (боржом), глюкозы либо чая. Кормить больного можно через сутки после аппендэктомии. Ребенку дают жидкую пищу — кефир, кисель, бульон, чай. На 3-и сутки добавляют протертый суп, манную кашу, тертое яблоко, соки. В последующем в рацион вводят картофельное пюре, более густые каши, паровые котлеты или протертое мясо, белый хлеб. К 5—6-му дню диету расширяют, исключают только грубую пищу. На общий стол ребенка переводят через 8—10 дней от момента операции.
Режим. Учитывая чрезмерную мобильность детей, мы не являемся сторонниками раннего подъема больного на ноги. Обычно в течение 3—4 дней ребенку предписывается постельный режим. На 5—6-й день разрешается садиться в постели, а затем ходить по палате. Швы снимают на 7-й день. На 8-й день ребенка выписывают. Перед `выпиской проводят исследование крови (РОЭ, лейкоцитоз)? тщательный осмотр живота. При наличии каких-либо изменений больного задерживают в клинике до нормализации перечисленных показателей. В домашних условиях рекомендуется полупостельный режим в течение недели. Посещение школы разрешается через 2,5—3 недели от момента операции после осмотра больного детским хирургом поликлиники. В школе в течение 1 — 1,5 месяцев детей освобождают от (занятий физкультурой и физического труда (работа в слесарных мастерских, окапывание деревьев и т. д. ).
При деструктивной форме аппендицита без явлений перитонита режим и питание почти не отличаются приведенного выше. Разница состоит в осуществлении медикаментозной терапии антибиотиками либо в сочетании их с сульфаниламидами. Ослабленным детям в послеоперационном периоде делают одно-двукратное переливание крови либо плазмы, белковых препаратов или кровезаменителей. В ближайшие 2—3 дня одновременно антибиотики применяют внутримышечно. Обычно в брюшную полость вводят пенициллин со стрептомицином (до определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам), внутривенно — морфоциклин.
Кроме антибиотиков, больным при деструктивных формах назначают физиотерапию (УВЧ, ионофорез), со 2-го дня после операции проводят лечебную гимнастику.
Из стационара таких больных выписывают через 10—12 дней также после тщательного осмотра, ректального исследования и контрольного анализа крови. В домашних условиях больной должен находиться под наблюдением участкового детского хирурга, перед посещением школы производят еще один анализ крови.
Сроки до посещения школы и освобождения от занятий по физкультуре удлиняются по сравнению со сроками при катаральном аппендиците на 1 — 2 недели.
При перитонитах послеоперационное лечение направлено на борьбу с инфекцией, коррекцию нарушений сердечно-сосудистой системы, дыхания, нормализацию деятельности почек и обменных процессов (белкового, электролитного, водного). После операции ребенка переводят в палату интенсивной терапии и укладывают на функциональную кровать. Через 6—8 часов (при интубационном наркозе с использованием миорелаксантов) после пробуждения ребенку придают положение полусидя с целью улучшения дыхания, расслабления мускулатуры передней брюшной стенки, а также для оттока экссудата в полость малого таза. В палате продолжают парентеральное питание, начатое еще в дооперационном периоде. Длительность его проведения 1—3 дня в зависимости от тяжести заболевания, возраста ребенка и наличия осложнений со стороны других органов и систем, до исчезновения признаков интоксикации.
В течение суток ребенок должен получить необходимее количество калорий, воды, электролитов с учетом возмещения потерн со рвотой и поносами.
Таблица 1 Номограмма Абердина
Номограмма Абердина позволяет установить примерные потребности (±20%) здорового ребенка в воде, калориях и электролитах. Для этого от одного из показателей — роста, возраста или веса — восстанавливают перпендикуляр до пересечения с жирной линией в центре номограммы. От этой точки проводят горизонтальную линию в обе стороны. Слева устанавливают потребность в воде, калориях и электролитах, справа — выделение жидкости с мочой, калом и «неощутимые» потери (взято из «Руководства по детской хирургии» под редакцией С. Я. Долецкого и Ю. Ф. Исакова. М., 1970).
Потребность в углеводах возмещают 10—20% раствором глюкозы с инсулином. Для покрытия энергетических расходов, умеренной стимуляции кишечника и предупреждения распада белков в организме в раствор глюкозы добавляют 6—8% спирта. Гипопротеинемию возмещают кровью, плазмой, белковыми гидролизатами. Количественное соотношение между вводимыми белками и углеводами составляет 1:3, 1:4 либо 20—25% белков и 75—80% углеводов. В первые сутки количество вводимой жидкости и калорий должно не превышать 2/3 суточной потребности в них, в последующем расчет ведут по номограмме Абердина (табл. 1).
При продолжающемся ацидозе вводят 4% раствор соды, АТФ, кокарбоксилазу, а при алкалозе (многократная рвота, частый, жидкий стул)—5% раствор хлористого калия и 10% раствор хлористого натрия. Введение жидкости сочетают с насыщением организма витаминами (С, B2, В6, В12, РР). Последние вводят в дозах, превышающих суточную потребность.
После снятия интоксикации и нормализации данных клинических и биохимических анализов парентеральное питание прекращают, однако в течение последующего послеоперационного периода продолжают переливание крови через 1—2 дня, введение плазмы, белковых препаратов и кровезаменителей. В тяжелых случаях эффективно прямое переливание крови от родителей или родственников.
Противовоспалительную терапию проводят антибиотиками в комбинации с сульфаниламидными препаратами, комплексом витаминов, введением хлористого кальция и др. Как при деструктивной форме аппендицита, при перитонитах в брюшную полость через микроирригатор вводят пенициллин со стрептомицином, неомицин, канамицин либо террамицин. Антибиотики вводят по 2 раза в день на 10—20 мл 0,25% раствора новокаина (в течение 3—5 дней. Параллельно с внутрибрюшным введением соответствующие антибиотики вводят внутримышечно либо внутривенно. Через 7—10 дней при необходимости антибиотики меняют соответственно с данными антибиотикограммы, назначают поливитамины, нистатин для профилактики кандидамикоза.
Ввиду того, что при перитоните отмечается частая рвота и возможна аспирация рвотных масс, в послеоперационном периоде больному вводят постоянный зонд для оттока содержимого желудка и промывания его 2—3 раза в сутки. Зонд остается в течение 2—3 дней до снятия пареза и восстановления нормальной эвакуации желудочного содержимого в кишечник. После прекращения отхождении желтовато-зеленой жидкости из желудка зонд извлекают. В этот же период ведут борьбу с парезом кишечника. С этой целью назначают прозерин (в возрастной дозировке внутримышечно троекратно через 1 час в течение 2—3 `суток), гипертонические либо глицериновые клизмы (2—3 раза в сутки), периодически вводят газоотводную трубку. Хороший стимулирующий эффект дает также паранефральная либо пресакральная блокада.
В последние годы с успехом применяется длительная перидуральная анестезия (Г. А. Баиров, Д. Н. Парнес, 1969). Для этого до операции либо сразу после нее в перидуральное пространство на уровне L1—L2 вводят тонкий полихлорвиниловый дренаж, через который каждые 3—4 часа в зависимости от возраста доводят от 3 до 10 мл 2% тримекаина с антибиотиками. Перидуральная анестезия не только способствует быстрейшему восстановлению функции кишечника, но и одновременно уменьшает боль, повышает активность ребенка, благодаря чему предупреждает развитие пневмонии и других осложнений со стороны легких. Перидуральную анестезию прекращают после появления у больного самостоятельного стула, отхождении газов.
При изменениях со стороны сердечно-сосудистой системы в тяжелых случаях назначают коргликон с глюкозой (20%) 2 раза в день внутривенно, а при улучшении состояния — кордиамин 2—3 раза в день подкожно либо кофеин.
Для предупреждения осложнений со стороны легких показаны лечебная гимнастика, горчичники или банки (старшим детям), ингаляция кислорода постоянно либо периодически в зависимости от тяжести состояния.
Профилактику спаечной непроходимости осуществляют строгим выполнением комплексной терапии. Ее основу оставляют перитонизация дефектов серозного покрова, введение в брюшную полость глюкокортикоидов в комбинации с антибиотиками, последующее внутримышечное введение глюкокортико ядов в течение 3—5 дней, начиная с доз 2,5—5 мг на 1 кг веса ребенка, также вместе с антибиотиками (В. С. Тотузов, 1970), использование для дренирования тампонов —сигар (А. Г. Пулатов, 1970), физиотерапия и др. (Ю. Ф. Исаков, С. Я. Долецкий, 1970, и др.).
Кормление детей при перитонитах обычно начинают па 3—4-е сутки после появления перистальтики кишечника. Режим питания тот же, что и при неосложненных формах острого аппендицита, с той лишь разницей, что начинают его осторожно, малыми порциями, вначале с жидкой пищи (кефир, ацидофильное молоко, чай, жидкая манная каша), затем постепенно диету расширяют. Важно, чтобы в послеоперационном периоде ребенок получал с пищей достаточное количество белков, углеводов, витаминов.
Микроирригатор извлекают в зависимости от состояния больного, данных объективного исследования и улучшения анализов крови, как правило, на 3—5-й день. В эти же сроки либо на день позже удаляют сигарные дренажи. Для предупреждения пролежней па петлях кишечника, к которым прилежат микроирригатор и «сигарный» дренаж, их подтягивают через сут»ки. При длительном выделении гноя из брюшной полости дренаж извлекают на 5—6-й день и вводят другой. Снятие швов у таких больных зависит от раз|реза (параректальный, Волковича — Дьяконова), а также состояния раны. При вскрытии брюшной полости параректальным разрезом швы снимают на 8—9-й день, при косом разрезе — на 7-й день. При значительных нагноениях раны, наличии инфильтратов по ходу швов необходимо полное либо частичное снятие швов на 4—6-й день для улучшения оттока гноя из брюшной полости либо толщи брюшной стенки. Выписку из стационара осуществляют по тем же правилам: при отсутствии изменений со стороны брюшной полости, прямой кишки и при нормализации показателей крови. В каждом конкретном случае эти сроки могут быть разными: от 15 до 30 дней. В домашних условиях ребенок находится не менее 2 недель, а от занятий по физкультуре его освобождают на 3 месяца.
Лечение аппендикулярного инфильтрата может быть консервативным и оперативным.
Показанием к консервативному лечению является поступление больного в клинику на 6—8-й день с четкими контурами инфильтрата при удовлетворительном состоянии, невысокой температуре, удовлетворительном пульсе.
Оперативное лечение проводят в тех случаях, когда клиническая картина свидетельствует об ухудшении общего состояния, появлении больших колебаний температуры, увеличении количества лейкоцитов, ускорении и ухудшении пульса, увеличении размеров инфильтрата, появлении симптомов раздражения брюшины и флюктуации в области инфильтрата, нарастании лейкоцитоза и сдвиге формулы влево.
Анатомо-физиологические особенности детского организма (короткий сальник, слабые пластические свойства брюшины и др.) обусловливают частую тенденцию аппендикулярного инфильтрата к гнойному расплавлению и прорыву гноя в свободную брюшную полость. Чем моложе ребенок, тем несовершеннее у него процесс спайкообразования, тем более вероятна угроза прорыва гнойника в брюшную полость. В связи с этим ребенок с аппендикулярным инфильтратом даже при благоприятном его течении должен находиться в условиях хирургического стационара.
Консервативное лечение предусматривает строгий постельный режим, лучше в фовлеровском положении, назначение антибактериальной терапии (пенициллин + стрептомицин, пенициллин + морфоциклин, колимицин и т. д.), стимулирующих средств (переливание крови, плазмы, альбумина и т. д. в комбинации с витаминами) .
В начальных фазах заболевания с целью ограничении воспалительного процесса на область инфильтрата прикладывают пузыри со льдом, а позже для рассасывания назначают физиотерапевтические процедуры (УВЧ, ионофорез с йодистым калием либо новокаином). Эффективна также пресакральная новокаиновая блокада, проводимая через день.
Очень важна в консервативном лечении аппендикулярного инфильтрата правильно назначенная диета. Пища должна быть полноценной, разнообразной по содержанию белков, углеводов и жиров. В то же время она должна быть легкоусвояемой, не должна содержать большого количества клетчатки и вызывать бурную перистальтику кишечника. Обычно таким детям назначают протертые супы, каши, кисели, фруктовые соки, творог, паровые котлеты либо молотое мясо, сметану, яйца и др.
Контуры инфильтрата должны быть строго очерчены на брюшной стенке с целью изучения динамики его дальнейшего развития. При рассасывании инфильтрата границы его уменьшаются, при тенденции к нагноению увеличиваются. Выписку из стационара производят после полного рассасывания инфильтрата, отсутствии какой- либо патологии со стороны брюшной полости и прямой кишки, нормализации анализов крови.
Аппендэктомию выполняют через 2—3 месяца и более после ликвидации аппендикулярного инфильтрата в плановом порядке.
При неблагоприятном течении аппендикулярного инфильтрата, появлении признаков раздражения брюшины показано экстренное оперативное лечение, которое, как правило, предусматривает только удаление гноя и дренирование полости гнойника без операции аппендэктомии- оно может быть произведено из разных доступов в зависимости от локализации инфильтрата. При расположении инфильтрата в правой подвздошной области лучшим доступом является разрез Пирогова. Его производят, отступив на 1—2 см от гребешка и передне-верхней ости правой подвздошной кости параллельно верхней половине пупартовой связки. Линия разреза идет сверху, снаружи, книзу и кнутри. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, мышечную и апоневротическую часть наружной косой мышцы. Внутреннюю косую и поперечную мышцу раздвигают тупо в стороны по ходу волокон, после чего расслаивают поперечную фасцию, а брюшину отодвигают кнутри и рассекают между двумя пинцетами. Иногда при расслаивании поперечной фасции в рану начинает выделяться гной. Полость гнойника обследуют пальцем, вводят антибиотики, дренаж и сигарообразный тампон для улучшения оттока гноя. Такой разрез предупреждает инфицирование брюшной полости, обеспечивает хороший отток гноя.
При ретроцекальном расположении инфильтрата разрез кожи лучше делать у самого гребня подвздошной кости: при необходимости разрез продлевают на поясничную область. При выбухании поясничной области гнойник вскрывают со стороны поясницы. Инфильтрат, локализующийся в полости таза (дугласово пространство), опорожняют через прямую кишку.
Наиболее неблагоприятно абсцедирование инфильтрата, расположенного между петлями кишечника (срединное, левостороннее)- в подобных случаях разрез производят у места наибольшего выбухания передней брюшной стенки. Иногда здесь можно обнаружить зыбление. При вскрытии гнойника с такой локализацией следует стремиться сохранить спайки, ограничивающие его от брюшной полости, во избежание генерализации инфекции.
После вскрытия гнойника любой локализации осуществляют его дренирован не. В полость гнойника вводят антибиотики через микроирригатор в течение 3—5 дней, а также проводят комплекс консервативных мероприятии, указанных выше. Больного выписывают из стационара после заживления у него раны, полного рассасывания инфильтрата, нормализации показателей крови. Аппендэктомию выполняют спустя 1—2 месяца.
