Течение острого холецистита
Типичное течение острого холецистита начинается с приступ боли, возникающей без особых предвестников, чаще же приступ представляет собой очередное обострение хронического рецидивирующего холецистита.
В зависимости от развития воспалительного процесса острый приступ может ограничиться явлениями катарального холецистита. В таких случаях он не достигает большой интенсивности и продолжается сравнительно короткое время — редко затягивается более 2—3 суток, причем острые боли держатся обычно лишь несколько часов- в других случаях явления нарастают и развиваются признаки деструктивного холецистита, флегмонозного или гангренозного.
Таким образом, катаральный, флегмонозный, гангренозный холециститы могут представлять собой стадии нарастающего воспаления желчного пузыря. Поэтому зависимо от срока хирургического вмешательства при операции будут обнаружены менее развитые, катаральные изменения (при раннем вмешательстве) или более тяжелые, деструктивные (при более позднем).
Однако с самого начала течения острого холецистита приступ может принять тяжелое течение, при котором кратковременная стадия серозного воспаления практически не улавливается, и клиническая картина сразу складывается в симптомокомплекс флегмонозного, а иногда и гангренозного холецистита.
Не исключена возможность первичного возникновения гангренозного холецистита как такового, без предшествовавших катаральной и флегмонозной стадий- такая возможность обусловлена иным патогенезом и свойственна чаще пожилым больным.
Острый приступ деструктивного холецистита сначала протекает при нарастании болезненных явлений: увеличивается болезненность, появляются другие симптомы раздражения брюшины (местного перитонита), повышается температура, растет лейкоцитоз. Этому соответствует и общее состояние больного — возникают признаки интоксикации (сухость языка, тахикардия).
При благоприятных обстоятельствах течение острого холецистита стабилизируется в течение ближайших 2—3 суток, а иногда и раньше. Поэтому часто период первоначального нарастания болезненных явлений наблюдается на дому у больного, а в стационар он поступает уже в относительно стабильном состоянии.
К 3—4-м суткам течение острого холецистита переходит в подострую фазу — образуется инфильтрат, захватывающий пузырь, соседние органы — печеночно-двенадцатиперстнокишечную связку, печеночную кривизну ободочной кишки, брыжейку поперечноободочной кишки, большой сальник (в более легких случаях дело ограничивается инфильтрацией лишь стенки самого желчного пузыря). Клинически переход в подострую стадию выражается уменьшением болей- зона болезненности становится ограниченной, захватывает только район желчного пузыря, где начинает отчетливо прощупываться болезненное уплотнение, соответствующее инфильтрированному желчному пузырю и околопузырному инфильтрату.
При благоприятном течении острого холецистита инфильтрат начинает рассасываться, болезненность исчезает, температура постепенно нормализуется и до нового приступа больной чувствует удовлетворительно.
Сроки полной ликвидации острых, а затем и подострых явлений при деструктивном холецистите весьма различны и зависят от многих причин, относящихся как к особенностям больного, так и к характеру болезненного процесса. Часто плотное болезненное образование, определяемое в правом подреберье, внезапно, за несколько часов или за одни сутки, резко уменьшается в размерах, что сопровождается столь же быстрым улучшением состояния больного, но не соответствует по быстроте срокам рассасывания инфильтрата- такое явление зависит от опорожнения желчного пузыря через открывшиеся протоки, пузырный или общий желчный, которые были до того закрыты камнем или воспалительно набухшей слизистой. После опорожнения желчного пузыря, переполненного желчью и гнойным экссудатом, остающееся плотное образование принадлежит уже собственно инфильтрату и требует времени для своего рассасывания.
В менее благоприятных случаях течения острого холецистита в центре инфильтрата образуется гнойник, хотя флегмонозный процесс может при этом локализоваться и дальнейшего его распространения не последует. Явления местного перитонита при этом стихают, но сохраняется резкая болезненность в ограниченной зоне, а температура и лейкоцитоз остаются повышенными.
Видео: Питание При Хроническом Холецистите
Обычно местом скопления гноя оказывается полость самого пузыря — эмпиема желчного пузыря как результат флегмонозного холецистита. Иногда, чаще это бывает при гангренозных холециститах, стенка желчного пузыря, прилежащая к нижней поверхности печени, расплавляется и гнойник распространяется в глубину ткани самой печени (через печеночное ложе пузыря).
При наименее благоприятном течении гнойный процесс не обнаруживает тенденции к ограничению, острый период затягивается, болезненность и напряжение брюшной стенки не уменьшаются, свидетельствуя о развитии местного перитонита. Общее состояние больного остается тяжелым или продолжает ухудшаться, температура нарастает, приобретая ремиттирую- щий, «гнойный» характер, увеличивается лейкоцитоз. Такое течение заболевания представляет наибольшую опасность и ведет к ряду осложнений: общему перитониту, гнойному холангиту, абсцессам печени, подпеченочным, поддиафрагмальным абсцессам.
Характер клинического течения острого холецистита — нарастающий или стихающий — определяется обычно в первые 3 суток от начала приступа. Поэтому срок 72 часа и рассматривается многими авторами как время допустимого ожидания и наблюдения больного при решении вопроса о хирургическом вмешательстве.
Особенности острого приступа при длительно существующем холецистите
Если больной в течение многих лет, иногда несколько десятилетий, страдает рецидивирующим холециститом, то острые приступы заболевания могут протекать с некоторыми особенностями. Основные особенности обусловлены наступающим с течением времени склерозом стенки желчного пузыря, сморщиванием его, иногда доходящим до полной облитерации просвета, а также облитерацией пузырного протока. При таких условиях во время острого приступа не наблюдается увеличения желчного пузыря, характерного, например, для его эмпиемы, хотя склероз желчного пузыря не избавляет от возможности образования околопузырного инфильтрата с вовлечением в гнойный процесс сальника и ближайших органов. Весь воспалительный процесс переносится в таких случаях в область шейки, печеночно-дуоденальной связки, внепеченочных желчных ходов, что создает определенные трудности при операции.
Сама по себе общая длительность течения холецистита еще не говорит об обязательных рубцовых изменениях пузыря. Приходилось оперировать больных, страдавших мучительными приступами печеночной колики более 25 лет, и при операции обнаруживать набитый камнями желчный пузырь с мало измененной стенкой при полном отсутствии спаек — результатов перихолецистита.
При острых приступах длительного холецистита чаще наблюдаются печеночные симптомы, например увеличение и болезненность печени, связанные с обострением хронического гепатита, чаще возникают осложнения холангитом.
Диагностика облегчается тем, что приступы уже хорошо известны больному во всех проявлениях, в течение многих лет изучены все их нюансы, обострение разыгрывается, собственно, при уже готовом диагнозе. И тем не менее необходимо очень внимательно отнестись к исследованию больного, опасаясь оказаться под внушением этого «готового» диагноза, так как возможны самые неожиданные ошибки, вплоть до принятия за острый холецистит инфаркта миокарда, не говоря уже о кишечной непроходимости или почечной колике.
