Операция при крипторхизме

Крипторхизм (неопустившиеся яички) — одна из наиболее частых аномалий, встречающихся у мальчиков. У недоно­шенных детей частота этой патологии достигает 20% и выше, поскольку конечная стадия опуска­ния яичка из паховой области в мошонку в норме происходит на 25—35-й неделе гестации. Примерно у 4—5% мальчиков при рождении отмечается неопущение яичек, но более чем в половине случаев яички продолжают опускаться в течение первых 2 месяцев жизни, после чего частота врожденного крипторхизма составляет 1—2%.

Существуют противоречивые мнения относи­тельно того, является ли последующая дисфункция яичек при крипторхизме первичной или вторичной. Некоторые считают, что утрата половых клеток постнатально вторична по отношению к первичным нарушениям в системе гипоталамус-гипофиз-гонады. Существует и иное мнение о том, что постна­тально высокая температура в среде, где находится неопустившееся яичко, влияет отрицательно на его функцию и ведет к поражению половых клеток, увеличивая риск возникновения злокачественных опухолей у подростков. И те, и другие авторы едины в том, что решающая стадия постнатального созре­вания половых клеток (трансформация неонаталь­ных гоноцитов в сперматоциты типа А) происходит в течение второй половины первого года жизни, а поэтому операция при крипторхизме (орхидопексия) должна быть сделана в воз­расте 6 мес. Цель операции при крипторхизме — предотвратить утрату половых клеток, однако пока достоверно не дока­зано, что хирургическое вмешательство позволяет достичь этой цели.

Яичко находится не в мошонке у многих мальчи­ков старшего возраста. Это может быть приобретен­ный крипторхизм, который еще называют «припод­нятое» (ascending), «скользящее» или патологически ретрагированное яичко. Данная аномалия считается вторичной, связанной с недостаточным удлинением семенного канатика, не соответствующим скорости роста ребенка (длина канатика удваивается с 5 см до 8—10 см в первые 10 лет жизни).

Видео: Операция при первичном крипторхизме у детей

Операция

Во время операции при при крипторхизме может быть обнаружен фиброзный остаток облитерированного влагалищного отростка брюшины, что позволяет связывать неопущение яичка с паховой грыжей. Иногда влагалищный отросток не облитерирован (скрытая грыжа). Показанием к хирургическому вмешательству в этой группе приобретенных неопустившихся яичек является постоянное положе­ние яичек вне мошонки (при отсутствии тракции).

Положение ребенка на операционном столе на спине, со слегка разведенными ногами. Операцию при крипторхизме проводят под общим обезболиванием в стационаре одного дня. Кожу обрабатывают от уровня пупка и ниже мошонки. При врожденном крипторхизме предпочтителен стандартный паховый поперечный разрез кожи вдоль кожной складки над паховым ка­налом от уровня лонного бугорка (отступя от него на ширину пальца) до середины паховой складки.

Разрез углубляют до поверхностной (скарповской) фасции, которую вскрывают коагулятором или ножницами. Поверхностную нижнюю эпигас­тральную вену отводят в сторону или коагулируют и рассекают.

Видео: Операция при рецидиве крипторхизма

Под скарповской фасцией расположена наруж­ная косая мышца. Разведя ранорасширителями скарповскую фасцию открывают нижний край мышцы и паховую связку: подрывающими движе­ниями закрытыми ножницами подходят к семен­ному канатику в месте его выхода из внутреннего пахового кольца.

Вскрывают паховый канал, рассекая апоневроз наружной косой мышцы живота скальпелем парал­лельно паховой связке или ножницами от наружно­го кольца канала. Небольшие зажимы накладывают на края апоневроза наружной косой мышцы, что позволяет в конце операции при крипторхизме более анатомично уши­вать разрез. Важно увидеть подвздошно-паховый нерв на поверхности кремастерной фасции, чтобы не повредить его.

Семенной канатик отделяют от апоневроза на­ружной косой мышцы и мобилизуют его с яичком тупым путем (сразу за наружным кольцом), вы­водя в рану. Дистальное прикрепление губернакулума осторожно пересекают (коагулятором или ножницами), стараясь не повредить vas deferens.

Небольшой зажим накладывают на губернакулум или дистальную часть tunica vaginalis. Семенной ка­натик выделяют, снимая с него мышечные волок­на кремастера. Иногда приходится коагулировать кремастерную артерию (расположенную глубже канатика).

Остатки влагалищного отростка обычно видны при крипторхизме в виде блестящего, белесоватого, про­свечивающего, неэластичного слоя, покрывающего семявыносящий проток и сосуды яичка. Грыжевой мешок захватывают анатомическим пинцетом и семявыносящий проток с сосудами осторожно от­деляют от мешка en masse. Важно идентифициро­вать семявыносящий проток во время выделения, поскольку он тесно спаян с задней поверхностью брюшины. Семявыносящий проток и гонадальные сосуды отводят от мешка, который затем пережи­мают и пересекают.

Грыжевой мешок отводят краниально, что позволя­ет отделить тупым путем семявыносящий проток и сосуды от задней поверхности прямо вверх к внут­реннему паховому кольцу.

Семявыносящий проток изгибается медиально вок­руг края поперечной фасции и прилежащих нижних эпигастральных сосудов, тогда как сосуды канатика проходят латерально и краниально в забрюшинное пространство. Небольшим крючком Лангенбека отводят брюшину и открывают, проводя выделение тупым путем, забрюшинное пространство. Любое латеральное фиброзное прикрепление сосудов иден­тифицируют путем подтягивания и разделяют. В ре­зультате достигается адекватная длина, позволяющая низвести яичко в мошонку. Если длина семявыносящего протока недостаточна, необходимо изолировать нижние эпигастральные сосуды и сделать отверстие в задней стенке пахового канала медиальнее сосудов. После осторожной мобилизации семявыносящего протока яичко направляют медиально по отноше­нию к сосудам- дальнейшее подтягивание за яичко помогает выявить любые оставшиеся фиброзные тяжи, которые необходимо разделить. Вагинальный отросток перекручивают, чтобы в нем не осталось содержимого брюшной полости, прошивают и пе­ревязывают рассасывающимся швом.

Через рану в мошонку проводят палец и над ним делают кожный разрез (горизонтально или вер­тикально). Подкожный карман расширяют нож­ницами или небольшим зажимом, при этом палец находится все в том же положении. Коагулятором осуществляют тщательный гемостаз, чтобы избе­жать образования гематомы мошонки в послеопе­рационном периоде.

Небольшой зажим проводят в карман, надавли­вают на глубокую фасцию, натянутую на кончике пальца, по которому затем проводят зажим через паховый разрез.

Губернакулум или влагалищную оболочку за­хватывают зажимом и яичко осторожно низводят в мошонку и наружу через нижний разрез. На этом этапе операции при крипторхизме открывают оболочку и выворачивают и уда­ляют любые придатки яичка. Яичко можно фикси­ровать в мошонке небольшим швом через нижнюю перегородку и белочную оболочку. В качестве аль­тернативы «шейка» мошонки может быть фикси­рована швом вокруг семенного канатика. Иногда отверстие в тканях «шейки» мошонки достаточно маленькое, чтобы удержать яичко на месте без вся­кой фиксации швом.

Яичко помешают в его новом подкожном кармане и рану мошонки ушивают подкожным швом. В конце операции при крипторхизме па­ховый разрез ушивают, накладывая непрерывный шов на апоневроз наружной косой мышцы (зажи­мы, наложенные на апоневроз в начале операции, позволяют четко идентифицировать его края), один или два шва на скарповскую фасцию и субэпителиальный шов на кожу. На обе раны накладывают водонепроницаемую повязку.

Лечение при непальпируемом яичке

В лечении детей с непальпируемым яичком первым шагом является диагностическая лапароскопия, во время которой можно столкнуться с тремя возмож­ными вариантами:

? Слепое окончание протока и сосудов («исчез­нувшее яичко»). Жизнеспособные остатки яичка обнаруживаются в 6—20% «исчезнувших яи­чек» — считается, что у этих пациентов должен быть произведен паховый разрез, чтобы удалить тестикулярные «остатки» и предотвратить тем самым риск малигнизации. Может быть показа­на операция орхидопексия с противоположной стороны.

? Структуры канатика входят во внутреннее коль­цо — в этих случаях выполняют паховый разрез и, если обнаруживают жизнеспособное яичко, его низводят в мошонку. Если же имеются лишь тес­тикулярные «остатки», их иссекают полностью (вместе с ними очаги половых клеток), чтобы предотвратить в дальнейшем малигнизацию.

Если жизнеспособное яичко расположено в брюшной полости, то фактором, ограничивающим в подобной ситуации возможности операции и перемещения внутрибрюшинно расположенного яичка в мошонку, есть длина сосудов. Яичко кровоснабжается из трех артерий — основной яичковой, артерии семявыносящего протока и кремастерной. Необходимо решить, должна ли быть сделана операция Фа­улера-Стефенса (Fowler—Stephens) или одна из ее модификаций до того, как будет произведена операция при крипторхизме из пахового доступа, кото­рое может прервать коллатерали. При наличии жизнеспособного интраабдоминального яичка производят лапароскопическое клипирование основных сосудов канатика и орхидопексию на сосудах семявыносящего протока, коллатерали создают при последующих этапах лечения.

После операции

После операции при крипторхизме дети быстро выздоравливают (через несколько дней), возвращаясь к нормальной жизни и полной активности. От спортивных заня­тий следует воздержаться 1—2 недели. Контрольный осмотр должен быть произведен через 6—12 мес., при этом необходимо убедиться в том, что не про­изошла атрофия яичка. Мальчикам с первичным неопущением (особенно двусторонним) и непальпируемыми яичками рекомендуется прийти на ос­мотр в возрасте 14 лет, чтобы можно было оценить половое развитие и обсудить прогноз относительно возможности развития злокачественной опухоли и способности к оплодотворению.

Осложнения

Наиболее частыми осложнениями операции при крипторхизме являются раневая инфекция и гематома мошонки. И того, и другого можно избежать, осуществляя тщатель­ный гемостаз во время операции и накладывая во­донепроницаемую повязку по меньшей мере на неделю. Риск атрофии яичка составляет менее 5%, а в большинстве сообщений, основанных на боль­шом материале, этот показатель снижается до 1—2%. В зависимости от метода фиксации яичка в мошон­ке существует небольшой риск ретракции яичка обратно в паховую область, что требует повторной операции орхидопексии.

Видео: наша операция

При крипторхизме риск развития злокачест­венной опухоли яичка (в возрасте от 15 до 40 лет) примерно в 5—10 раз превышает этот же показатель при отсутствии крипторхизма (при нормально опус­тившихся яичках), поэтому большинство детских хирургов являются сторонниками орхидопексии в раннем детстве (до года жизни), что позволяет предупредить малигнизацию.

Риск развития неспособности к оплодотворению составляет 30% при двустороннем крипторхизме и несколько меньше (но, тем не менее, существует) при одностороннем поражении. Исчезает ли этот риск при раннем хирургическом вмешательстве – ответа на этот вопрос нет до настоящего времени. Поскольку аномалии придатков яичка обычно со­четаются с крипторхизмом, то в некоторых подоб­ных случаях мальчики в последующем могут быть неспособны к оплодотворению из-за «придатко­во-яичковой» диссоциации, даже если созревание половых клеток не нарушено.