Операция при крипторхизме
Крипторхизм (неопустившиеся яички) — одна из наиболее частых аномалий, встречающихся у мальчиков. У недоношенных детей частота этой патологии достигает 20% и выше, поскольку конечная стадия опускания яичка из паховой области в мошонку в норме происходит на 25—35-й неделе гестации. Примерно у 4—5% мальчиков при рождении отмечается неопущение яичек, но более чем в половине случаев яички продолжают опускаться в течение первых 2 месяцев жизни, после чего частота врожденного крипторхизма составляет 1—2%.
Существуют противоречивые мнения относительно того, является ли последующая дисфункция яичек при крипторхизме первичной или вторичной. Некоторые считают, что утрата половых клеток постнатально вторична по отношению к первичным нарушениям в системе гипоталамус-гипофиз-гонады. Существует и иное мнение о том, что постнатально высокая температура в среде, где находится неопустившееся яичко, влияет отрицательно на его функцию и ведет к поражению половых клеток, увеличивая риск возникновения злокачественных опухолей у подростков. И те, и другие авторы едины в том, что решающая стадия постнатального созревания половых клеток (трансформация неонатальных гоноцитов в сперматоциты типа А) происходит в течение второй половины первого года жизни, а поэтому операция при крипторхизме (орхидопексия) должна быть сделана в возрасте 6 мес. Цель операции при крипторхизме — предотвратить утрату половых клеток, однако пока достоверно не доказано, что хирургическое вмешательство позволяет достичь этой цели.
Яичко находится не в мошонке у многих мальчиков старшего возраста. Это может быть приобретенный крипторхизм, который еще называют «приподнятое» (ascending), «скользящее» или патологически ретрагированное яичко. Данная аномалия считается вторичной, связанной с недостаточным удлинением семенного канатика, не соответствующим скорости роста ребенка (длина канатика удваивается с 5 см до 8—10 см в первые 10 лет жизни).
Видео: Операция при первичном крипторхизме у детей
Операция
Во время операции при при крипторхизме может быть обнаружен фиброзный остаток облитерированного влагалищного отростка брюшины, что позволяет связывать неопущение яичка с паховой грыжей. Иногда влагалищный отросток не облитерирован (скрытая грыжа). Показанием к хирургическому вмешательству в этой группе приобретенных неопустившихся яичек является постоянное положение яичек вне мошонки (при отсутствии тракции).
Положение ребенка на операционном столе на спине, со слегка разведенными ногами. Операцию при крипторхизме проводят под общим обезболиванием в стационаре одного дня. Кожу обрабатывают от уровня пупка и ниже мошонки. При врожденном крипторхизме предпочтителен стандартный паховый поперечный разрез кожи вдоль кожной складки над паховым каналом от уровня лонного бугорка (отступя от него на ширину пальца) до середины паховой складки.
Разрез углубляют до поверхностной (скарповской) фасции, которую вскрывают коагулятором или ножницами. Поверхностную нижнюю эпигастральную вену отводят в сторону или коагулируют и рассекают.
Видео: Операция при рецидиве крипторхизма
Под скарповской фасцией расположена наружная косая мышца. Разведя ранорасширителями скарповскую фасцию открывают нижний край мышцы и паховую связку: подрывающими движениями закрытыми ножницами подходят к семенному канатику в месте его выхода из внутреннего пахового кольца.
Вскрывают паховый канал, рассекая апоневроз наружной косой мышцы живота скальпелем параллельно паховой связке или ножницами от наружного кольца канала. Небольшие зажимы накладывают на края апоневроза наружной косой мышцы, что позволяет в конце операции при крипторхизме более анатомично ушивать разрез. Важно увидеть подвздошно-паховый нерв на поверхности кремастерной фасции, чтобы не повредить его.
Семенной канатик отделяют от апоневроза наружной косой мышцы и мобилизуют его с яичком тупым путем (сразу за наружным кольцом), выводя в рану. Дистальное прикрепление губернакулума осторожно пересекают (коагулятором или ножницами), стараясь не повредить vas deferens.
Небольшой зажим накладывают на губернакулум или дистальную часть tunica vaginalis. Семенной канатик выделяют, снимая с него мышечные волокна кремастера. Иногда приходится коагулировать кремастерную артерию (расположенную глубже канатика).
Остатки влагалищного отростка обычно видны при крипторхизме в виде блестящего, белесоватого, просвечивающего, неэластичного слоя, покрывающего семявыносящий проток и сосуды яичка. Грыжевой мешок захватывают анатомическим пинцетом и семявыносящий проток с сосудами осторожно отделяют от мешка en masse. Важно идентифицировать семявыносящий проток во время выделения, поскольку он тесно спаян с задней поверхностью брюшины. Семявыносящий проток и гонадальные сосуды отводят от мешка, который затем пережимают и пересекают.
Грыжевой мешок отводят краниально, что позволяет отделить тупым путем семявыносящий проток и сосуды от задней поверхности прямо вверх к внутреннему паховому кольцу.
Семявыносящий проток изгибается медиально вокруг края поперечной фасции и прилежащих нижних эпигастральных сосудов, тогда как сосуды канатика проходят латерально и краниально в забрюшинное пространство. Небольшим крючком Лангенбека отводят брюшину и открывают, проводя выделение тупым путем, забрюшинное пространство. Любое латеральное фиброзное прикрепление сосудов идентифицируют путем подтягивания и разделяют. В результате достигается адекватная длина, позволяющая низвести яичко в мошонку. Если длина семявыносящего протока недостаточна, необходимо изолировать нижние эпигастральные сосуды и сделать отверстие в задней стенке пахового канала медиальнее сосудов. После осторожной мобилизации семявыносящего протока яичко направляют медиально по отношению к сосудам- дальнейшее подтягивание за яичко помогает выявить любые оставшиеся фиброзные тяжи, которые необходимо разделить. Вагинальный отросток перекручивают, чтобы в нем не осталось содержимого брюшной полости, прошивают и перевязывают рассасывающимся швом.
Через рану в мошонку проводят палец и над ним делают кожный разрез (горизонтально или вертикально). Подкожный карман расширяют ножницами или небольшим зажимом, при этом палец находится все в том же положении. Коагулятором осуществляют тщательный гемостаз, чтобы избежать образования гематомы мошонки в послеоперационном периоде.
Небольшой зажим проводят в карман, надавливают на глубокую фасцию, натянутую на кончике пальца, по которому затем проводят зажим через паховый разрез.
Губернакулум или влагалищную оболочку захватывают зажимом и яичко осторожно низводят в мошонку и наружу через нижний разрез. На этом этапе операции при крипторхизме открывают оболочку и выворачивают и удаляют любые придатки яичка. Яичко можно фиксировать в мошонке небольшим швом через нижнюю перегородку и белочную оболочку. В качестве альтернативы «шейка» мошонки может быть фиксирована швом вокруг семенного канатика. Иногда отверстие в тканях «шейки» мошонки достаточно маленькое, чтобы удержать яичко на месте без всякой фиксации швом.
Яичко помешают в его новом подкожном кармане и рану мошонки ушивают подкожным швом. В конце операции при крипторхизме паховый разрез ушивают, накладывая непрерывный шов на апоневроз наружной косой мышцы (зажимы, наложенные на апоневроз в начале операции, позволяют четко идентифицировать его края), один или два шва на скарповскую фасцию и субэпителиальный шов на кожу. На обе раны накладывают водонепроницаемую повязку.
Лечение при непальпируемом яичке
В лечении детей с непальпируемым яичком первым шагом является диагностическая лапароскопия, во время которой можно столкнуться с тремя возможными вариантами:
? Слепое окончание протока и сосудов («исчезнувшее яичко»). Жизнеспособные остатки яичка обнаруживаются в 6—20% «исчезнувших яичек» — считается, что у этих пациентов должен быть произведен паховый разрез, чтобы удалить тестикулярные «остатки» и предотвратить тем самым риск малигнизации. Может быть показана операция орхидопексия с противоположной стороны.
? Структуры канатика входят во внутреннее кольцо — в этих случаях выполняют паховый разрез и, если обнаруживают жизнеспособное яичко, его низводят в мошонку. Если же имеются лишь тестикулярные «остатки», их иссекают полностью (вместе с ними очаги половых клеток), чтобы предотвратить в дальнейшем малигнизацию.
Если жизнеспособное яичко расположено в брюшной полости, то фактором, ограничивающим в подобной ситуации возможности операции и перемещения внутрибрюшинно расположенного яичка в мошонку, есть длина сосудов. Яичко кровоснабжается из трех артерий — основной яичковой, артерии семявыносящего протока и кремастерной. Необходимо решить, должна ли быть сделана операция Фаулера-Стефенса (Fowler—Stephens) или одна из ее модификаций до того, как будет произведена операция при крипторхизме из пахового доступа, которое может прервать коллатерали. При наличии жизнеспособного интраабдоминального яичка производят лапароскопическое клипирование основных сосудов канатика и орхидопексию на сосудах семявыносящего протока, коллатерали создают при последующих этапах лечения.
После операции
После операции при крипторхизме дети быстро выздоравливают (через несколько дней), возвращаясь к нормальной жизни и полной активности. От спортивных занятий следует воздержаться 1—2 недели. Контрольный осмотр должен быть произведен через 6—12 мес., при этом необходимо убедиться в том, что не произошла атрофия яичка. Мальчикам с первичным неопущением (особенно двусторонним) и непальпируемыми яичками рекомендуется прийти на осмотр в возрасте 14 лет, чтобы можно было оценить половое развитие и обсудить прогноз относительно возможности развития злокачественной опухоли и способности к оплодотворению.
Осложнения
Наиболее частыми осложнениями операции при крипторхизме являются раневая инфекция и гематома мошонки. И того, и другого можно избежать, осуществляя тщательный гемостаз во время операции и накладывая водонепроницаемую повязку по меньшей мере на неделю. Риск атрофии яичка составляет менее 5%, а в большинстве сообщений, основанных на большом материале, этот показатель снижается до 1—2%. В зависимости от метода фиксации яичка в мошонке существует небольшой риск ретракции яичка обратно в паховую область, что требует повторной операции орхидопексии.
Видео: наша операция
При крипторхизме риск развития злокачественной опухоли яичка (в возрасте от 15 до 40 лет) примерно в 5—10 раз превышает этот же показатель при отсутствии крипторхизма (при нормально опустившихся яичках), поэтому большинство детских хирургов являются сторонниками орхидопексии в раннем детстве (до года жизни), что позволяет предупредить малигнизацию.
Риск развития неспособности к оплодотворению составляет 30% при двустороннем крипторхизме и несколько меньше (но, тем не менее, существует) при одностороннем поражении. Исчезает ли этот риск при раннем хирургическом вмешательстве – ответа на этот вопрос нет до настоящего времени. Поскольку аномалии придатков яичка обычно сочетаются с крипторхизмом, то в некоторых подобных случаях мальчики в последующем могут быть неспособны к оплодотворению из-за «придатково-яичковой» диссоциации, даже если созревание половых клеток не нарушено.