Варикоцеле

Варикоцеле характеризуется варикозным расшире­нием вен (вторичным по отношению к недостаточ­ности клапанов яичковых вен) лозовидного веноз­ного сплетения (plexus pampiniformis).

Причины

Предполага­ется, что левосторонняя (почти всегда) локализация варикоцеле объясняется тем, что левая яичковая вена, впадающая в левую почечную, более резис­тентна к току крови, чем правая яичковая вена, впа­дающая непосредственно в нижнюю полую.

Симптомы

Чаще всего варикоцеле развивается у мальчиков старшего возраста и подростков. Клинические проявления редки. Иногда отмечаются явления дискомфорта в виде тянущих болей в области мошонки.

При физикальном исследовании варикоцеле 3 степени видно на глаз через кожу мошонки. При варикоцеле 3 степени пальпаторно определя­ются мягкие узловатые образования, невидимые на глаз, описываемые как «клубок червей». Они становятся более очевидными в вертикальном поло­жении пациента (благодаря наполнению вен) либо при повышении внутрибрюшного давления, когда затрудняется отток по венам. Подобную ситуацию можно спровоцировать, используя прием Вальсальвы, что необходимо для выявления варикоцеле 1 степени. С другой стороны, в положении больного на спине, особенно в положении Тренделенбурга, вены опорожняются и варикозы не только не вид­ны, но и не пальпируются.

С клинической точки зрения очень важно то, что варикоцеле приводит к атрофии яичка, а соот­ветственно, к бесплодию. Патофизиологический механизм развития этого осложнения пока остается неясным. Предполагается, что продукция антител как реакция на повышение температуры в мошонке или несостоятельность барьера между кровеносным руслом и яичком могут быть причиной двусторон­него поражения яичек. Анализ спермы у 30—50% мужчин с варикоцеле выявляет различные наруше­ния, которые в значительной степени устраняются после снижения венозной гипертензии в мошонке, что подтверждает необходимость оперативного вмешательства до того, как изменения станут не­обратимыми. Лечение варикоцеле, таким образом, показано у детей и подростков для предупреждения вышеуказанных осложнений.

Лечение варикоцеле

Известны различные методы хирургического лечения варикоцеле, наиболее популярны методы Паломо (Palomo) и Иванисевича (Ivanissevich). Пос­ледний из них представляет собой высокую пере­вязку (с резекцией 3 см или без резекции) яичковых вен и артерии enblock. Операция может быть про­изведена открытым способом ретроперитонеально через разрез в левой подвздошной ямке или путем трансперитонеальной лапароскопии. Иванисевич популяризировал выделение и лигирование 2/3 вен пампиниформного сплетения через паховый раз­рез. Сейчас предпочитают минимально инвазивный метод лечения варикоцеле, описанный Таубером (Tauber), который и представлен ниже. Этот метод прост, эффективен и у большинства пациентов может быть применен под местной анестезией.

Операция

Положение больного на операционном столе на спине. Бреют область от левого наружного пахового кольца до верхней трети мошонки. После регио­нальной инфильтрационной анестезии производят разрез в верхней части мошонки длиной 3 см парал­лельно ходу семенного канатика.

Рассекают подкожные ткани и наружную фасцию канатика. С помощью тонкого пинцета и зажима одну большую вену изолируют от пампиниформного сплетения на протяжении 1,5 см и лигируют ее дистально. Вторую лигатуру проводят вокруг вены проксимально. Вену пунктируют иглой в краниальном направлении. Если физиологический раствор вводится свободно, проксимальную нить держат довольно «твердо», чтобы фиксировать ка­нюлю.

Разведенное контрастное вещество вводят под кон­тролем экрана, убеждаясь, что вена дренируется в левую почечную вену через яичковую без аберрант­ного тока в вены таза. Если обнаружен коллатераль­ный ток, иглу удаляют и вену лигируют. Таким же путем пунктируют другую вену, убеждаясь в нали­чии тока крови исключительно и только в почечную вену. Как только обнаружили такую вену, в шприц 5 мл набирают 3 мл склерозирующего препарата (например, этоксисклерол 1—3%) и 2 мл воздуха.

Анестезиолог увеличивает давление на вдохе, симу­лируя прием Вальсальвы, хирург в это время вводит 1 мл воздуха, затем весь объем склерозирующего раствора и заканчивает введением оставшегося 1 мл воздуха. Прием Вальсальвы продолжается в течение примерно 30 с.

Иглу удаляют и вену сплетения лигируют прок­симальнее места инъекции. Разрез ушивают расса­сывающимися подкожными швами 5/0 и субэпителиальными 6/0.

Высокое лигирование яичковой вены в забрюшинном пространстве при варикоцеле было предложено Паломо. Операция производилась экстраперитонеально через разрез в левом нижнем квадранте живота (левосторонний разрез Мак-Бернея). Как только разрез углублен до брюшины, ее осторожно отводят, открывая левое забрюшинное пространство. Нахо­дят сосуды яичка и вену (или 2, или 3 вены), лиги­руют и резецируют на протяжении 2—3 см. Иногда бывает трудно найти и отделить вену от артерии. Поэтому некоторые авторы предпочитают лигиро­вать все сосуды, включая артерию.

Видео: Лечение варикоцеле без операции

В настоящее время методом выбора при варикоцеле считается минимально инвазивное лапароскопическое вме­шательство. Вводят лапароскоп 5 мм через пупок и два инструмента (2 мм или 5 мм), один латеральнее края левой прямой мышцы, другой — над мочевым пузырем.

Пересекают тяжи, идущие к сигмовидной кишке. Переходную брюшину рассекают над сосудами, на­ходят вены и рассекают их между клипсами. Электрокаутер не следует применять, поскольку при этом могут быть повреждены подлежащие нервные волокна, что может привести к нарушению чувстви­тельности в области левого бедра. Если по ходу вы­деления вен возникло кровотечение, единственный правильный выход в такой ситуации – лигировать все сосуды, включая артерию.

Результаты

Изучение отдаленных результатов лечения варикоцеле свидетельствуете наличии небольшого, но стой­кого процента рецидивов. При операции Паломо, производимой открытым или лапароскопическим методом, этот показатель колеблется от 5 до 16%, причем он значительно ниже, если яичковую арте­рию лигируют вместе с веной, правда, в этом случае (лигирование и вены, и артерии) более часто разви­вается послеоперационная водянка яичка. Антеградная склеротерапия по Тауберу — эффективный и так­же минимально инвазивный метод, причем легкий и быстрый в исполнении, как и лапароскопическое вмешательство. Частота рецидива варикоцеле по прошествии года после операции, по нашим данным, составляет 6%, при этом легко может быть проведена повторная склеротерапия с сохранением яичковой артерии.

Видео: Как определить и вылечить варикоцеле? - За живе! / За живое! - Советы