Ятрогения в хирургии

А. Ятрогенные заболевания — психогенные или соматогенные патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями врача. В прошлые годы среди ятрогенных заболеваний отчётливо преобладали психогенные. Более того, в большинстве публикаций ятрогении рассматривались именно с этих позиций — «врач, не только не желая, но и не сознавая этого, становится источником тяжёлых переживаний своего больного» ( Лурия, 1944).

Ятрогении — заболевания или патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями врача, причём последние могут быть: 1) ошибочными, необоснованными- 2) правильными,правомерными с позиций сегодняшнего дня- 3) вынужденными, умышленно направленными на временное создание ятрогенной патологии. Древний и никогда не теряющий своей высокой справедливости девиз врача: «Не вреди!», к сожалению не всегда оказывается выполним, и дело здесь не только в ошибках или неосторожных действиях. Ограниченные знания и возможности врача, многообразие непредсказуемых реакций организма больного на наши действия и препараты, необходимость применения потенциально опасных диагностических и лечебных манипуляций и операций, внедрение новейших инвазивных методик и, наконец, вынужденные ситуации, когда во имя спасения жизни больного, выбирая из двух зол меньшее, врач идёт на создание нового патологического состояния (кишечные и мочевые свищи, лапаростомия, гастростомия и т.д.) объясняют частоту ятрогений и важность этой проблемы сегодня.

Число ятрогенных заболеваний достаточно велико, хотя точный подсчёт их весьма затруднён и публикаций по этой малоприятной теме очень мало. Однако, в последние годы на первое место отчётливо вышли соматогенные (органические) ятрогении.

Б. Психогенные ятрогении— результат речевой небрежности врача. Хорошо известны случаи, когда во время осмотра врач провозглашает: «Печени нет!», имея ввиду, что печень не пальпируется. Реакция больного не предсказуема — от депрессии до обморока. Разговоры о возможном новообразовании (попытки использовать термины «канцер», «неоплазма», «це-эр» и т.д. недопустимы, т.к. значение этих слов давно известно больным), обсуждение плана операции, дискуссии о показаниях к различным методам лечения следует проводить вне палаты (всё вышесказанное относится и к детям!). Крупнейшие отечественные учёные неустанно подчёркивали роль слова, лечащего и разящего, воскрешающего и убивающего. «Наш больной — это личность, отягощённая ещё заботой о своём здоровье. Он ищет понимания своего горя не только по-научному, но и по-человечески» (АФ Билибин). «Следует помнить, что больные вообще, за редчайшим исключением, находятся в угнетённом состоянии духа. Для самого успеха лечения врач должен ободрять больного, обнадёжить выздоровлением» (ГА Захарьин).

В. Органические ятрогении в последние годы привлекают всё возрастающее внимание. Причины их весьма многообразны и не могут быть сведены только к техническим ошибкам врача.

1. Причины органических ятрогений

а. Ошибочное введение лекарств (ошибки при расфасовке в аптеке или непосредственно при введении)

б. Технические нарушения при введении лекарств (подкожное введение гипертонических растворов с последующим некрозом)

в. Ошибочное введение иногруппной крови (ошибки при определении группы крови, совместимости и т.д.)

г. Ошибки при уходе за катетером, находящимся в магистральной вене (нарушение асептики и антисептики, приводящее к тромбофлебиту магистральных вен- случайное пересечение катетера при смене повязки с его последующей миграцией в полость сердца).

д. Технические погрешности при проведении инструментальных и специальных исследований и манипуляций, связанные с неопытностью врача, освоением новой методики, анатомическими особенностями и т.д. (например, перфорация пищевода при эзофагоскопии, повреждение трахеи при интубации или бронхоскопии, повреждение подключичной артерии при попытках катетеризации подключичной вены).

Видео: Хирургия

е. Ошибки при уходе за больными. Чаще это касается новорождённых и грудных детей (ожоги от грелок и др.).

ж. Низкое качество оборудования, аппаратуры, инструментов (венозные катетеры, приводящие к тромбозам и обладающие повышенной ломкостью- грубые кишечные зонды, приводящие к пролежням и т.д.).

з. Оставление инородных тел в операционной ране при полостных операциях.

и. Случайные осложнения диагностических манипуляций, не связанные с ошибкой врача (например, узлообразование при зондировании сердца- осложнения ангиографии, баллонной дилатации сосудов).

2. Широкое внедрение в хирургическую практику сложнейших инвазивных методов (зондирование полостей сердца, ангиография сосудов головного мозга, разнообразные пункционные и оперативные биопсии, аортография и др.), иногда сопровождающихся серьёзнейшими, опасными для жизни пациента осложнениями, остро ставит вопрос о чёткости определения показаний к выполнению этих методик. Врачу следует усвоить следующие правила, выдвинутые ИА Кассирским:

Видео: ИВЛ в Нейрореанимации (1 МСН) Горячев А.С.

а. Никогда инструментальное исследование не должно быть опаснее болезни.

б. Если опасное исследование можно заменить менее опасным или совсем безопасным без ущерба для результативности, надо это делать.

в. Следует помнить о противопоказаниях к тем или иным опасным инструментальным исследованиям.

3. Помните о двух крайностях!

а. Появление новой методики, как правило, проходит три этапа:

(1) исходная настороженность;

(2) восторженно-огульное применение;

(3) конкретизация адекватных показаний по мере накопления опыта и осложнений.

б. Улучшение оснащения клиники иногда сопровождается желанием назначить именно эти, новейшие методы в ущерб рутинным, но подчас более безопасным и не менее информативным.

4. Наиболее часто встречающиеся органические ятрогении

а. Катетеризация магистральных вен (преимущественно подключичных) широко используется в хирургической практике. Её преимущества у пациентов, требующих длительной инфузионной терапии, бесспорны. Однако, бесспорна и реальная опасность угрожающих жизни осложнений (кровотечения при многократных попытках катетеризации- тромбофлебиты при нарушении правил асептики и антисептики- внутрисердечные тромбы вокруг катетера при низком качестве последних- миграция катетера в полость сердца при его отломе или пересечении). Сокращение числа перечисленных и других, менее опасных, осложнений требует соблюдения следующих правил:

(1) Показания к катетеризации магистральных вен должны определяться только заведующим отделением или ответственным хирургом (в ночное время). Эти показания должны быть занесены в историю болезни.

(2) Катетеризацию магистральных вен имеет право производить строго определённый круг специально подготовленных врачей (хирургов, анестезиологов-реаниматологов).

(3) Катетеризация магистральных вен и уход за катетером требуют строжайшего соблюдения правил асептики и антисептики.

(4) В историю болезни вносятся: фамилия врача, проводившего катетеризацию- с какой попытки катетеризация удалась- были ли осложнения, если да, то какие- какой длины взят катетер- на какую глубину введён и как зафиксирован.

(5) Все осложнения, связанные с катетеризацией магистральных вен, должны быть предметом специального обсуждения на общебольничной конференции.

б. Оставление инородных тел — особо драматичный раздел хирургии, трагедия для хирурга. Предложено множество методов, призванных предупредить это осложнение (салфетки только на инструментах, салфетки с металлической меткой с послеоперационным рентгенологическим контролем, интраоперационный подсчёт салфеток и т.д.), но наиболее эффективным остаётся повышенное внимание оперирующего хирурга, ассистентов и операционной сестры к этому вопросу. Следует помнить, что это осложнение бывает, как правило, в экстремальных ситуациях, например, при диффузных или профузных кровотечениях, иноперабельных опухолях, кровоточащих по линии их выделения и т.д.