Варианты червеобразного отростка - анатомические варианты и ошибки в практике врача

У многих больных наблюдается атипичная локализация червеобразного отростка. В. О. Сидоренко и Г. Д. Белоус (1966) за 10 лет работы отметили ретроцекальное расположение отростка у 246 оперированных (8,5%). Из-за трудностей диагностики у 60% больных развились флегмонозные и деструктивные формы аппендицита. При обычном положении червеобразного отростка процент флегмонозных и деструктивных форм не превышает 33.
Червеобразный отросток может отходить от слепой кишки не только сзади, но и подниматься вверх и опускаться вниз. Если верхушка его заходит за уровень двенадцатиперстной кишки, симптомы воспаления отростка окажутся весьма противоречивыми. При локализации отростка в полости таза картину болезни легко принять за воспаление яичника или труб. Как указывал Л. И. Гарвин (1960), частота диагностических ошибок в установлении диагноза аппендицита при первичном обследовании составляет 25—35%. Большинство авторов, анализировавших причины расхождения диагноза, в первую очередь указывает на вариабельность положения червеобразного отростка. Этот орган может перемещаться в широкой зоне от печени до мочевого пузыря. М. А. Ермаков и Е. В. Вадютина (1959) указывают, что изредка встречаются два отростка. В наблюдении этих авторов оба отростка имели брыжейку. Один тянулся кверху латерально от восходящей кишки, другой располагался в области нижнего слепокишечно-подвздошного кармана. Указаний в литературе о врожденном отсутствии червеобразного отростка мы не встречали. Записи во многих историях болезни не могут считаться достоверными. Ненахождение червеобразного отростка на операции скорее следует объяснить либо тем, что он был удален раньше, либо неопытностью врача.
Если червеобразный отросток располагается ретроцекально, боли при воспалении его смещаются кзади. Болевой синдром локализуется в правой поясничной области от XII ребра до гребня подвздошной кости. Болевые ощущения в левой подвздошной области при аппендиците могут наблюдаться и при обычном расположении слепой кишки, но при длинном червеобразном отростке.
Ф. С. Белянин (1953) сообщил о больной 23 лет, поступившей на 2-й день заболевания с жалобами на боли в левой подвздошной области и тошноту. Наблюдалось напряжение брюшной стенки в левой подвздошной области с наличием симптома Щеткина. Предположительный диагноз: левосторонний острый аппендицит. Операция. В брюшной полости жидкий гной зеленоватого цвета. Слепая кишка расположена обычно, oтросток длиной 14 см извлечен из левой подвздошной ямы. Удаление отростка. Рана зашита наглухо. Гладкое послеоперационное течение.
Слепая кишка может располагаться и в селезеночном углу. В подтверждение этого П. И. Хельбен (1956) приводит свое наблюдение. Больной 28 лет. Диагноз: подострый (?) аппендицит. При аппендэктомии слепой кишки в обычном месте не оказалось. Разрез расширен кверху до печени, где обнаружена поперечная ободочная кишка и идущая параллельно в левое подреберье восходящая ободочная кишка. Из селезеночного угла свободно извлечена слепая кишка с напряженным отростком. Аппендэктомия.
При задержке эмбрионального развития слепая кишка может переместиться вправо и находиться у печени (positio hepatica). В этом случае больного при аппендиците беспокоят боли в правом подреберье.
И. И. Усов (1956) наблюдал больного, поступившего с жалобами на сильные боли в правой половине живота, локализующиеся выше, чем обычно при аппендиците. На операции слепая кишка была обнаружена под печенью. Восходящая кишка отсутствовала
Слепая кишка с червеобразным отростком может располагаться в малом тазу (positio pelvina intestini ceci). По данным Т. Ф. Лавровой (1955), обследовавшей 300 трупов людей в возрасте от 11 до 89 лет, умерших от заболеваний, не связанных с органами брюшной полости, слепая кишка в 13% случаев располагалась в малом тазу. Расположение слепой кишки над входом в малый таз и в малом тазу чаще наблюдается у женщин.
При воспалении червеобразного отростка, располагающегося в малом тазу, диагностика трудна. Возможны ошибки и позднее распознавание острого аппендицита. Локализация червеобразного отростка в малом тазу обусловливает прилегание его непосредственно к стенке малого таза, мочевому пузырю, матке, прямой кишке. Обычными жалобами в таких случаях являются частое мочеиспускание, болезненные тенезмы, понос, у женщин при воспалении червеобразного отростка в малом тазу возможны преждевременные менструации. Супинация в тазобедренном суставе сопровождается болезненностью.
При всех формах аппендицита пальцевое исследование прямой кишки и гинекологическое обследование обязательны.
Левостороннее расположение отростка наблюдается не только при обратном расположении внутренностей, но также при длинной брыжейке слепой и восходящей кишок. В книге под редакцией Н. И. Блинова (1965)  указано, что при левостороннем расположении отростка в случае длинной брыжейки слепой кишки (cecum mobile) боли и напряжение мышц могут быть справа вследствие сохранения иннервационных связей с правой половиной передней брюшной стенки.
И. И. Усов (1956) приводит следующую аномалию положения слепой кишки, обнаруженную при аппендэктомии. У больного 24 лет, оперированного по поводу геморроя, появились резкие боли по всему животу, резкая болезненность в правой подвздошной области и слева от пупка. Отмечается парадоксальный симптом Ровзинга — давление в правой подвздошной области вызывает болезненность слева. Диагноз: острый аппендицит. Операция. В правой подвздошной области расположены петли тонкой кишки. Толстая кишка здесь не обнаружена. Разрез продлен кверху и произведена ревизия широкой области, начиная от трейцевой связки. Илеоцекальный угол оказался слева от срединной линии на уровне пупка. Подвздошная кишка впадает в слепую справа налево, слепая кишка непосредственно переходит в сигмовидную, поперечная ободочная кишка отсутствует. Флегмонозный аппендицит. Аппендэктомия.
Е. В. Корчиц (1926) приводит случай аномалии толстой кишки, которая располагалась полностью в левой половине живота и посередине. Слепая кишка сместилась в левую половину брюшной полости. Аномалия явилась следствием недоразвития кишечника.
В другом случае больная 29 лет поступила с распознанным хроническим аппендицитом, пупочной и двусторонней паховой грыжей. Операция. Разрез по белой линии. Поиски слепой кишки оказались тщетными. Разрез увеличен. Слепая кишка не обнаружена на своем обычном месте. Только при осмотре левой половины живота обнаружена ампула слепой кишки на большой брыжейке, переходящей в селезеночную связку. Она круто свешивалась на ней до уровня пупка. Отросток длиной 15 см удален.
Диагностика острого аппендицита требует обоснованного подхода, тщательного обследования больного. Это заболевание не всегда устанавливается своевременно, с другой стороны, нередко оно диагностируется тогда, когда его в действительности нет.
Проводя тщательную дифференциальную диагностику, следует иметь в виду заболевания внутренних половых органов у женщин, внематочную правостороннюю трубную беременность, воспаление семенного канатика у мужчин, острый холецистит и другие заболевания. О пренебрежении элементарными правилами врачебного исследования говорят следующие примеры.
Больная Г., 55 лет. Поступила в больницу на 3-й день болезни с диагнозом кишечной непроходимости. Через 11 часов после поступления в больницу операция. В брюшной полости картина перитонита. Без консультации с гинекологом хирург удаляет оба яичника (!), заподозрив раковые новообразования с распадом органов. Спустя 7 суток больная умерла. На вскрытии обнаружен гангренозный перфоративный аппендицит.
Комментируя данный случай, Л. Г. Лимонников обвиняет хирурга прежде всего в том, что он не начал ревизии брюшной полости с осмотра червеобразного отростка, который имел тазовое расположение.
В. А. Баташов (1957) привел пример противоположного характера. Больная Б., 17 лет, жалуется на боли в левой подвздошной области. При обследовании выявлены симптомы, типичные для аппендицита. У больной повышена РОЭ до 30 мм в час, имеется лейкоцитоз 14 000. Диагноз: острый аппендицит. Операция. Червеобразный отросток не изменен. Обнаружен разрыв кисты правого яичника.
Ошибки в диагнозе могло не быть, если бы было проведено надлежащее гинекологическое обследование. Неправильный диагноз влечет за собой и неправильные действия врача, порой наносящие вред больному. Характерен случай, приведенный Г. Я. Иоссет (1956).
Больная Б., 23 лет. Участковый врач, к которому она обратилась, диагноза не установил, но назначил лечение таблетками сульфаниламидов. На следующий день другой врач назначил больной слабительное—касторовое масло, которое больная принять не смогла из-за рвоты. Неудача не обескуражила врача. Он добился очищения кишечника с помощью клизмы. Состояние больной резко ухудшилось. Она госпитализирована, хотя диагноз все еще не поставлен. В стационаре установлен диагноз аппендикулярного инфильтрата, однако на следующий день (4-й день болезни) консультант-гинеколог этот диагноз отверг, заменив его диагнозом перипараметрита. Состояние больной все более ухудшается. Срочная операция. Диагноз: прободной аппендицит. Спасти больную не удалось.
Надо ли говорить о том, что в данном случае имело место нагромождение ошибок. Можно понять, что необычное положение аппендикса затрудняло диагноз. Но понять — это еще не значит оправдать.
Еще тягостнее анатомо-хирургические ошибки врача, допускаемые при стереотипном положении червеобразного отростка.
Больная Н., 16 лет, погибла через 6 часов после операции аппендэктомии в Глуховской больнице Московской области («Медицинский работник» от 27 января 1961 г.) только потому, что оперировавший ее молодой врач, проникнув в брюшную полость, не мог разобраться в топографии органов и повредил общую подвздошную артерию и лежащую рядом с ней общую подвздошную вену, хотя это крупные сосуды, почти с палец толщиной. Причиной летального исхода была массивная острая кровопотеря.
Готовясь к операции, врач должен каждый раз заново повторять соответствующие разделы анатомии.