Бедренные грыжи - анатомические варианты и ошибки в практике врача
Видео: Yoga Basics Workout by BeFit in 90 Which muscles should be trained to a long time is on his feet
Бедренный канал, занимающий медиальную часть сосудистой лакуны, служит воротами бедренных грыж. Важно помнить, что латеральной стенкой этого канала служит бедренная вена. При ушивании грыжевого отверстия защита вены от нечаянного прокола иглой обязательна. По статистике Б. Г. Герцберга (1933), ранение бедренной вены при операции бедренной грыжи было допущено в 2,3% случаев.
Н. Ф. Тяжкун и С. Л. Колтун (1957) сообщили о ранении бедренной вены и пристеночном ранении бедренной артерии в 2 случаях на 114 операций по поводу ущемленных бедренных грыж.
Предметом особой заботы хирурга при операции по поводу бедренной грыжи является вариант отхождения запирательной артерии от нижней надчревной артерии, известный как «corona mortis». Само это старое название указывает на смертельные в прошлом кровотечения из поврежденной во время грыжесечения сравнительно крупной артерии. В обычных условиях, как известно, запирательная артерия начинается от внутренней подвздошной артерии. В качестве варианта развития рассматривается превращение тонкого анастомоза с нижней надчревной артерией в основной ствол запирательной артерии, спускающейся в малый таз как раз вблизи внутреннего отверстия бедренного канала.
Если соответствующий венозный ствол сопровождает названную артерию, угроза ранения сосуда становится еще более вероятной. А. Д. Гусев (1935) иллюстрировал данное положение конкретным примером.
На операции по поводу типичной бедренной грыжи, протекавшей успешно, неожиданно возникло сильное кровотечение. Оказалась поврежденной запирательная вена, направлявшаяся в наружную подвздошную вену, чего не предвидел хирург. У больного, таким образом, была венозная corona mortis. Сдавление вены остановило кровотечение. Однако хирург, недооценивая опасность, не наложил лигатуру на вену. Ночью после операции у больного возникло сильное кровотечение из раны. Принятые меры оказались безуспешными, больной погиб.
При дифференциальной диагностике выпячиваний, располагающихся под паховой складкой, необходимо помнить об анатомических образованиях — мышечной и сосудистой лакунах и непосредственном прилегании к ним пристеночной брюшины с возможностью образования не только типичной бедренной грыжи, но и реже встречающихся разновидностей бедренных грыж.
Рис. 23. Разновидности бедренной грыжи (по Kirschner).
1 — широкая фасция бедра- 2 — паховая связка- 3 — подвздошно-гребешковая связка- 4 — латеральная бедренная грыжа- 5 — подвздошно-гребешковая фасция- 6 — предсосудистая бедренная грыжа- 7 — лакунарная связка и лакунарная грыжа- 8 — позадисосудистая бедренная грыжа- 9 — типичная бедренная грыжа- 10 — запирательная грыжа- 11 — запирательная мембрана.
К этим разновидностям относятся: 1) мышечно-лакунарная грыжа (hernia musculolacunaris), которая спускается над m. iliopsoas и выходит под паховую связку в пределах мышечной лакуны под lig. inguinale- 2) грыжи, выходящие в пределах сосудистой лакуны (hernia femoralis lacunae vasorum). В зависимости от места выхождения под паховой связкой различают (рис. 23): а) наружную, или боковую, сосудистолакунарную грыжу (hernia vaso-lacunaris externa), выходящую из-под паховой связки кнаружи от бедренной артерии и отделяющуюся от lacuna musculorum благодаря ligamentum iliopectineum- б) срединную, или предсосудистую, грыжу (hernia femoralis medialis), которая выходит из-под паховой связки, располагаясь над бедренными сосудами- в) грыжу лакунарной связки (hernia lig. lacunare), которая выходит через бедренный канал и далее углубляется в щель в лакунарной связке.
В бедренном треугольнике наблюдаются редко встречающиеся гребешковая грыжа и запирательная грыжа, выходящая через запирательное отверстие таза и располагающаяся под гребешковой мышцей (рис.24).
Рис. 24. Запирательная грыжа (по Kirschner).
1 — подвздошно-поясничная мышца- 2— паховая связка- 3 — подвздошно-гребешковая связка- 4 — запирательные артерия и нерв- 5 — бедренные сосуды- 6 — гребешковая мышца- 7 — длинная приводящая мышца- 8 — запирательная грыжа- 9 — большая приводящая мышца.
Небольшие грыжевые выпячивания могут быть приняты за увеличенные подпаховые поверхностные лимфатические узлы, а болезненность грыжевых выпячиваний, как самостоятельная, так и при ощупывании, часто объясняется наличием воспалительных изменений в лимфатических узлах.
Скрытая грыжа белой линии живота.
При жалобах на боли в области пупка, в надчревной области требуется тщательное обследование передней брюшной стенки, так как не может быть исключена так называемая скрытая грыжа белой линии живота. Этот вид грыжи П. Н. Напалков (1963) определяет как разновидность надчревной (надпупочной) грыжи, грыжевое выпячивание которой не прощупывается по передней поверхности белой линии. Грыжевое выпячивание заходит в брюшинный карман и в толщу апоневроза сзади, не выпячиваясь под кожу по белой линии живота. Из 77 больных, оперированных П. Н. Напалковым по поводу грыж белой линии, у 14 имели место клинические симптомы, анатомические данные и послеоперационные результаты, которые давали возможность связать клиническую картину с наличием «скрытой» грыжи белой линии живота.
Видео: Yoga Basics Workout by BeFit in 90 Which muscles should be trained to a long time is on his feet
Грыжи полулунной линии.
Диагностические трудности возникают в случаях грыж полулунной (спигелиевой) линии. Распознавание этих грыж затрудняется малой величиной их, анатомическими особенностями полулунной линии, расположением грыжевого выпячивания интерстициально, наличием избыточного количества жировой ткани. В руководствах по анатомии недостаточно освещены анатомические особенности строения передней брюшной стенки, а в учебниках по хирургии недостаточны сведения об указанных грыжах. Они встречаются чаще, чем распознаются, так как хирурги не всегда о них помнят.
A. Л. Стуккей и Г. Д. Лучко с 1951 по 1961 г. оперировали по поводу грыж полулунной линии 19 больных в возрасте от 26 до 57 лет. Лишь трое из них поступили с предположительным диагнозом «грыжа спигелиевой линии», остальные же поступили с диагнозами аппендицита, печеночной или почечной колики, истерии. Вот почему при жалобах на боли в животе, помимо осмотра типичных участков брюшной стенки, в которых чаще возникают наружные брюшные грыжи, необходимо исследовать зону полулунной линии и типичную точку, располагающуюся на середине линии между пупком и передней верхней остью подвздошной кости. Прощупывая полулунную линию, надо обращать внимание и на изолированную болезненность и на имеющееся выпячивание. Все это предохранит от возможных ошибок.
Приводим соответствующие наблюдения (Н. В. Воскресенский, С. Л. Горелик, 1965).
Больной 78 лет обратился с жалобами на периодические боли в животе, не связанные с приемами пищи. В течение 4 лет основным диагнозом поликлиники был «хронический колит». В 1960 г. больной обратился с жалобой на боли в левой половине живота. Тошноты и рвоты нет. При осмотре в положении стоя определяется небольших размеров болезненное выпячивание размером 3—4 см, располагающееся по линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости. После того как больной лег, выпячивание самостоятельно вправилось и болевые ощущения прошли. При пальпации определялось незначительное углубление — ямка в области вправившегося грыжевого выпячивания. Диагноз: грыжа спигелиевой линии.
Каковы практические рекомендации при осмотре больных с жалобами на боли в животе? Важно проводить осмотр больных в вертикальном положении, при этом незначительные выпячивания брюшной стенки определяются лучше. При осмотре больных в положении лежа можно определить исчезновение выпячивания, а также прощупать и незначительный дефект брюшной стенки. При осмотре больных с жалобами на боли в животе важно осматривать их не только утром, но и вечером, когда лучше определяются даже незначительные грыжевые выпячивания. Это касается не только выявления грыж полулунной линии, но и всех других видов грыж передней брюшной стенки (белой линии, пупочных, паховых, бедренных). Все это позволит своевременно выявить наличие малых, трудно диагностируемых грыж брюшной стенки.
