Грудная клетка - анатомические варианты и ошибки в практике врача
Видео: Сурья намаскар. Курс для начинающих.
Рис. 6. Врожденное отверстие в грудине.
Заслуживают быть отмеченными варианты развития грудины. Прежде всего она может отсутствовать вообще. Тело грудины образуется из парных пластинок, возникающих вследствие срастания концов ребер. У многих людей слияние пластин оказывается неполным, обнаруживается расщепленная (fissura sterni congenita) или дырчатая грудина (рис. 6). Из-за незнания этого порока развития врачи делают ошибки. Известны случаи повреждения средостения при пункции костного мозга и при попытках введения лекарственных веществ в костный мозг. Если инъекционная игла не встречает сопротивления костной массы, она проскальзывает на большую, чем допускается, глубину и ранит сердце или крупные сосуды. Узкие срединные щели грудины с прерывистыми дефектами могут затруднять диагностику, особенно при неполноценном осмотре без тщательного прощупывания грудной кости по протяжению. Необходимо учитывать, что расщелины могут быть выполнены плотной соединительной тканью, и тогда необходимо применить рентгеновское исследование. Расчлененная на поперечные сегменты грудина дает повод для ошибочного диагноза, когда граница между сегментами принимается за линию перелома грудины.
Мечевидный отросток, являясь продолжением грудины, имеет разнообразную форму и величину. В результате дефектов развития он может быть расщеплен, может иметь одно или несколько отверстий. На участках расщепления и в отверстиях наблюдаются выпячивания предбрюшинных липом и брюшины с дальнейшим образованием грыжевого мешка. При нормальных анатомических соотношениях брюшина плотно прилегает к мечевидному отростку и вместе с фиброзной пластинкой хорошо противостоит внутрибрюшинному давлению. Прилегающие к передней брюшной стенке печень и желудок до некоторой степени также препятствуют развитию грыжевых выпячиваний при наличии дефектов мечевидного отростка.
Больные с предбрюшинными липомами и грыжевыми выпячиваниями жалуются на боли, постоянные или периодические в подложечной области, что дает повод для ошибочного диагноза различных заболеваний желудка. Ощупывание мечевидного отростка значительно затрудняется при избыточно развитом жировом слое. При обследовании больных с жалобами на боли в подложечной области необходимо тщательно собрать анамнез, уточнить локализацию и характер болевых ощущений, выявить участок наибольшей болезненности. Рентгенограмма помогает выявить дефект в мечевидном отростке. В случае Т. Юсупова (1965) у женщины 53 лет на рентгенограмме было хорошо видно отверстие в мечевидном отростке со склерозированными краями. Диаметр отверстия 1 см (рис. 7).
Случаи грыж мечевидного отростка наблюдаются редко. П. И. Тихов (1914) приводит следующее наблюдение. Больной 40 лет поступил в больницу с жалобами на боли «желудочно-кишечного характера». При осмотре было обнаружено выпячивание, располагающееся в самом верхнем отделе средней линии. Операция: в мечевидном отростке отверстие до 2 см в диаметре и дивертикул— грыжевой мешок. Содержимое мешка — сальник и жировой придаток поперечной ободочной кишки, приросшие к стенке грыжевого мешка. Часть мечевидного отростка была иссечена.
Единичные наблюдения над грыжами мечевидного отростка описаны С. С. Кузьминым (1930), Р. И. Жнтнюком и И. С. Шемякиным (1962).
У верхнего края грудины обнаруживаются иногда маленькие косточки, являющиеся рудиментом нагрудинной кости (os episternale).
Наблюдаются также различные аномалии и варианты мышц грудной клетки: полное или частичное отсутствие большой грудной мышцы, соединение ее с дельтовидной мышцей, прямой мышцей живота, двуглавой мышцей плеча, малой грудной мышцей, широкой мышцей спины, отсутствие малой грудной мышцы, удвоение ее, соединение малой грудной мышцы с большой грудной мышцей и подключичной. К вариантам мышц груди относятся также аплазия подключичной мышцы, отсутствие передней зубчатой мышцы, поперечной мышцы груди, некоторых наружных или внутренних межреберных мышц. Иногда межреберья закрываются не мышечной тканью, а сухожильной пластинкой.
Для правильной ориентации в положении органов грудной полости необходимо учитывать форму грудной клетки. Различные формы верхней грудной апертуры отражаются и на расположении прилегающих к ней органов. При удлиненной в сагиттальном диаметре апертуре шейная часть пищевода располагается строго по средней линии позади трахеи, дуга аорты расположена низко и сосуды дуги аорты лежат близко друг к другу или сливаются вместе (концентрация стволов). Угол между плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией небольшой (до 30°). Грудной проток расположен близко от средней линии с круто изогнутой и высоко лежащей дугой.
При операциях на шее хирург должен учитывать, что дуга грудного протока у больных с узкой верхней апертурой может располагаться более высоко. При операции необходимо помнить об этом, чтобы избежать ранения грудного протока. При широкой апертуре с большим фронтальным диаметром шейная часть пищевода располагается слева от трахеи. Дуга аорты расположена более высоко. Между плечеголовным стволом и левой общей сонной артерией угол доходит до 180°. Дуга грудного протока располагается ниже и имеет плоско изогнутую форму. При узкой грудной клетке органы средостения занимают небольшое по ширине пространство, сердце располагается почти вертикально. У обладателей плоской грудной клетки сердце также занимает более вертикальную позицию. При бочкообразной грудной клетке широкое средостение сочетается с уменьшением ребернодиафрагмальных синусов. Поперечник сердца сравнительно большой. Чем шире грудная клетка, тем более поперечное положение занимает сердце (И. Н. Бычков, 1950).
Рис. 8. Границы сердца, легких и плевры взрослого человека.
Границы плевры при длинной и узкой грудной клетке сдвинуты вверх, при широкой грудной клетке наблюдаются противоположные отношения. При узкой грудной клетке диафрагма стоит более высоко и отверстия в ней располагаются ближе одно к другому. При широкой грудной клетке диафрагма опускается ниже и отверстия в ней располагаются на более широком протяжении.
Топографию сердца, легких и плевры на кафедрах анатомии и в клинике изучают особенно тщательно. Проекция этих органов на стенки груди должна быть определена по возможности точно, так как по ней судят о нормальных или патологических смещениях. План врачебного вмешательства разрабатывается в строгом соответствии с данными скелетотопии органов (рис. 8).
Большое практическое значение имеет своевременность диагностики торакоабдоминальных ранений (огнестрельных, ножевых, колотых), а также комбинированных травм грудной и брюшной полостей без нарушения целости кожных покровов. Торакоабдоминальные ранения, по данным А, Ю. Созон-Ярошевича (1945), составляют около 10% ранений плевры и легкого. Диагностика их трудна, и при осмотре пострадавших следует выяснить, какие симптомы преобладают по тяжести — симптомы, характерные для органов грудной клетки или характерные для органов брюшной полости. По данным В. Д. Цинзерлинга (приведены у А. Ю. Созон-Ярошевича), расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов при торакоабдоминальных ранениях составляют 52%. По данным Н. Н. Самарина (1951), неточная диагностика при комбинированных ранениях наблюдалась у половины умерших. А. Ю. Созон-Ярошевич рекомендует с большим вниманием изучать симптоматику и опираться на более надежные данные при постановке диагноза комбинированных ранений и закрытых травм груди. Необходимо изучать топографию раневого канала, представить себе путь осколка, пули, ножа, «мысленно реконструировать раневой канал от начала до конца, учитывая не только наиболее частые схемы топографических взаимоотношений, но и возможные их варианты» (А. Ю. Созон-Ярошевич).
Следует учитывать положение раневых отверстий в местах пересечения ребер с вертикальными линиями.
Для входных отверстий торакоабдоминальных ранений анатомически характерна зона, ограниченная вверху уровнем сосков и внизу нижними концами XI и X ребер. Горизонтальные плоскости, проведенные через эти линии, помогают выделить околодиафрагмальное пространство и определить вероятность комбинированного ранения. Для окончательного решения вопроса о характере травмы и степени повреждения внутренних органов необходимо произвести рентгенографию.
Помимо операций на органах груди, нередко выполняются и такие манипуляции, как пункция плевральной и перикардиальной полостей. Врачи нуждаются в правильных ориентирах для прокола грудной клетки, чтобы избежать осложнений (рис. 9, а, б).
Видео: ВЕТЕРИНАРИЯ
Рис. 9. Пункция плевральной полости. а — неправильная поза- б — правильная поза (по Thorek).
Пункцию перикардиальной полости выгоднее делать в межплевральной области. Ниже уровня хрящей IV ребер реберная плевра расходится вправо и влево, ограничивая треугольное пространство, основанием которого является диафрагма. Здесь сердце, окруженное сердечной сорочкой, вплотную прилегает к грудной стенке (рис. 10). Частичное или полное отсутствие перикарда не всегда сопровождается функциональными нарушениями. А. Н. Максименков (1965) сообщил о случайном выявлении дефекта перикарда, когда при наложении искусственного пневмоторакса возник не только двусторонний пневмоторакс, но и пневмоперикард, что свидетельствовало об отсутствии разделения плевральной и перикардиальной полостей, а следовательно, о дефекте околосердечной сумки.
Пункцию плевральной полости по клиническим показаниям осуществляют главным образом по уровню реберно-диафрагмального синуса. Его нижняя граница проходит по средней подмышечной линии на уровне IX ребра, по лопаточной — на уровне XI ребра (рис. 11). Троакар или иглу вводят обязательно по верхнему краю ребра, так как реберная борозда вдоль нижнего края ребра занята сосудами и межреберным нервом.
Тот факт, что граница между грудью и животом не совпадает с границей грудной клетки, не всегда учитывается. Реберная часть диафрагмы начинается не от реберных дуг, а несколько выше. Поэтому проекция границы между грудью и животом на передней стенке туловища проводится от мечевидного отростка отлого вниз и латерально к точке пересечения IX ребра с подмышечной линией. Таким образом, девятое — одиннадцатое межреберья спереди и сбоку соответствуют не груди, а животу. Забвение этого факта ведет к диагностическим ошибкам.
Рис. 10. Места пункции перикардиальной полости. Объяснения в тексте (по Thorek).
И. В. Данилов и А. Г. Караванов (1966) сообщили об ошибке, связанной с топографической близостью плевральной и брюшной полостей. С целью профилактики пиоторакса у больного с проникающим ранением грудной клетки врач сделал прокол грудной стенки троакаром и ввел дренажную трубку. Больной умер от перитонита. На вскрытии установлено, что троакар прошел через диафрагму и повредил стенку желудка.
Рис. 11. Реберно-диафрагмальный синус.
А— при вдохе- Б — при выдохе.
Знание вариантов строения ребер позволяет избежать ошибок при интерпретации данных рентгенологического исследования. Лопатообразные деформации реберных концов, равно как и их раздвоение, создают дополнительные тени на рентгенограммах. Синостозирование ребер по протяжению может быть локальным и распространенным по всей длине соседних ребер. В. А. Дьяченко (1954) предупреждает о том, что должны быть исключены все случаи необычного развития ребер при оценке сомнительной картины состояния легочной ткани.
