Череп - анатомические варианты и ошибки в практике врача
Видео: 10 невероятных хирургических операций
Видео: Как изготавливают зубные протезы
ГЛАВА I
ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ
Варианты развития и строения твердого скелета весьма многочисленны и разнообразны. Они касаются количества костей в составе скелета, их положения, формы и внутреннего строения. Однако не все варианты подлежат рассмотрению с точки зрения опасности диагностических и лечебных ошибок. Например, все случаи врожденного отсутствия или недоразвития конечностей как совершенно очевидные не требуют дополнительных разъяснений.
Поскольку твердый скелет человека подразделяется на кости черепа, кости туловища и кости конечностей, целесообразно дать обзор наиболее отчетливых вариантов строения по этим отделам.
Череп. Череп составляют 22 кости, к которым относят еще подъязычную кость, не участвующую непосредственно в образовании черепа. Восемь костей (лобная, затылочная, 2 височные, 2 теменные, клиновидная и решетчатая) участвуют в построении мозгового черепа. Остальные кости, в числе которых имеются парные (носовые, слезные, скуловые, небные, верхнечелюстные, нижние носовые раковины) и непарные (нижняя челюсть и сошник), составляют лицевой череп.
Начало окостенения черепа относится к третьему месяцу внутриутробной жизни. Число точек окостенения в несколько раз больше, чем костей. Например, в затылочной кости закладывается 5 точек окостенения. Из-за несращения некоторых частей кости возникают добавочные швы. Приблизительно у 5% взрослых людей имеется шов, разделяющий чешую лобной кости (метопический шов) на два участка, соответствующих лобным буграм. Знание этой особенности строения помогает избежать ошибочного диагноза трещины по рентгенографической картине.
Рентгенограммы черепа при травме головы могут быть неправильно истолкованы в случае os parietale bi-et tripartitum.
Увеличение числа костей мозгового черепа за счет вставочных шовных и родничковых костей — довольно распространенное явление. Описаны черепа, состоящие целиком из мелких костей. Это результат несрастания множественных точек окостенения (рис. 1). Более крупная из вставочных костей — кость инков (в месте соединения стреловидного шва с ламбдовидным)—заслуживает специального внимания. Швы, отделяющие эту кость, чаще других могут быть приняты за травматические дефекты черепа.
Р. А. Голонзко (1938) привел пример, когда был ошибочно поставлен диагноз перелома теменной кости после ушиба головы. На самом деле у больной оказались врожденные дефекты крыши черепа в виде увеличенных теменных отверстий.
У детей первого и второго года жизни кости мозгового черепа еще не всюду плотно соединяются, между ними сохраняются прослойки соединительной ткани. Из 6 родничков— остатков перепончатого черепа—лишь передний (лобный) зарастает на втором году жизни, остальные закрываются краями костей вскоре после рождения.
В составе лицевого черепа встречаются следующие варианты: разделенная скуловая кость, срастание носовых костей. Специфический порок развития представляет несращение небных отростков верхнечелюстных костей, в результате чего возникает дефект твердого неба. Это так называемая «волчья пасть», устранить которую можно лишь оперативным вмешательством.
Часто несращение твердого неба сочетается с врожденным дефектом верхней губы («заячья губа»). Операция несращения мягкого и твердого неба у маленьких детей представляет большие технические трудности. Рекомендуется не производить ее у детей моложе 5 лет, но и не откладывать ее до более позднего возраста (С. Д. Терновский, 1959). Иногда, однако, хирургическое вмешательство необходимо по жизненным показаниям, так как при наличии общей рото-носовой полости ребенок не может сосать.
Рис. 1. Добавочные швы черепа.
Колебания толщины костей черепа и расположения в них параназальных воздухоносных пазух заслуживают внимания в повседневной практике врача. Следует напомнить, что кости свода черепа состоят из наружной и внутренней пластинок компактного вещества, между которыми располагается слой губчатого вещества, или диплоэ. Если толщина наружной пластинки достигает 1,5—2 мм, то внутренняя пластинка чрезвычайно тонка. Из-за этого ее назвали стеклянной (lamina vitrea). При травме головы может произойти разрушение внутренней пластинки. Это опасно тем, что осколки кости нарушают целость оболочек мозга, повреждают сосуды и вещество мозга. Поэтому отсутствие трещин и интактность наружной поверхности костей черепа еще не означают, что травма легкая.
Особенно тонки и хрупки те части лицевого черепа, которые разделяют орбиты, носовую полость и воздухоносные полости. Нижняя стенка орбиты представляет собой тонкую пластинку компактного вещества, которая отделяет орбиту от верхнечелюстной (гайморовой) пазухи. Нелеченый гнойный гайморит может привести к тяжелой флегмоне орбиты при расплавлении гноем костной стенки. Предельно тонка медиальная стенка орбиты. Пластинка решетчатой кости, входящая в состав этой стенки, образно названа «бумажной» (lamina papiracea).
Пренебрежение анатомическими особенностями перегородок между полостями иногда приводит к тяжелым последствиям. Известен случай занесения инфекции в полость черепа при зондировании клиновидной пазухи в связи с гнойным полисинуитом.
Штик и Маккас (1928) приводят сообщение Гайека о проникновении зонда в глазницу при зондировании гайморовой пазухи через средний носовой ход. Там же говорится о случае неудачного зондирования лобной пазухи через общий носовой ход. Инструмент хирурга прошел через ячейки и продырявленную пластинку решетчатой кости в полость черепа. У больного развился острый менингит со всеми вытекающими последствиями.
В 1939 г. С. А. Проскуряков, знакомясь с историей болезни больной 30 лет, обратил внимание на то, что у нее во время операции радикального очищения ячеек решетчатой кости по поводу хронического этмоидита была нарушена целость передней стенки основной пазухи. Больная умерла при явлениях тромбоза кавернозного синуса и гнойного менингита.
Хрупкость костей черепа, обусловленная нарушениями минерального обмена, может иметь судебно-медицинское значение. Одному из авторов пришлось выступить в качестве эксперта по делу о смерти гр-на С., последовавшей после удара кулаком в область правого глаза. Исследование черепа умершего показало, что кости, входящие в состав черепа, были заметно истончены. Верхняя и медиальная стенки орбиты местами имели дефекты, закрытые при жизни мягкими тканями. Даже при ударе средней силы глазное яблоко могло разрушить хрупкую стенку орбиты. Края костей ранили глазную артерию, что явилось причиной летального исхода.
Значительные опасности представляют операции на височной кости, связанные с лечением хронического отита и мастоидита. Неосторожные действия хирурга при некоторых отклонениях анатомического строения данной области могут вызвать осложнения. Вблизи от сосцевидного отростка проходит сигмовидный синус твердой оболочки головного мозга. Стенки барабанной полости граничат с внутренней сонной артерией, с внутренней яремной веной, с лицевым нервом. Вряд ли есть необходимость говорить о последствиях ранения этих органов.
Широко распространенные операции на голове, включая косметические и нейрохирургические вмешательства, требуют не поверхностных, а глубоких и специальных знаний анатомии. Мы убеждены в том, что перед операцией на голове хирург должен иметь перед собой не только рентгенограмму черепа оперируемого, но также и натуральный человеческий череп.
С травмами головы и повреждениями черепа нередко обращаются пациенты, находящиеся в нетрезвом состоянии. Алкогольное возбуждение осложняет и затрудняет диагностику. А. В. Грегори (1929) предостерегал от поспешных заключений в таких случаях. Повреждения тяжелой степени могут быть просмотрены, а легкие — преувеличены.
