Ветви брюшной аорты и сосуды нижних конечностей - анатомические варианты и ошибки в практике врача

Отхождение крупных ветвей от брюшной аорты имеет несколько типичных вариантов. Данные рентгеновской анатомии брюшной аорты и ее ветвей используются для обоснованной диагностики различных заболеваний органов брюшной полости.
В. Ф. Вильховой (1963) провел специальные рентгенологические исследования на 60 трупах людей различного возраста и пола и наблюдал три варианта отхождения крупных ветвей брюшной аорты: 1) максимальная концентрация ветвей у места их отхождения от аорты вплоть до соединения их теней- 2) расположение ветвей на значительном расстоянии друг от друга, но в пределах верхнего сегмента аорты- 3) распределение ветвей по всей длине брюшной аорты.
Крайне разнообразны варианты висцеральных артерий и вен в брюшной и тазовой полостях. Прежде всего следует иметь в виду, что они широко анастомозируют. При перерезке артерий и вен должны быть лигированы оба конца. Это обстоятельство также относится к надчревным артериям. Описаны случаи смертельного кровотечения у больных после перевязки a. epigastrica inferior, когда лигатура накладывалась только на проксимальный конец.
Добавочные артерии печени могут отходить от левой желудочной артерии, от верхней брыжеечной артерии, от аорты, от правой почечной артерии. Известны также добавочные воротные вены и умножение основного ствола воротной вены.

Рис. 49. Типичное расположение артерий поджелудочной железы (по Testut). Вид спереди.
При обычных нормальных анатомических соотношениях чревный ствол (truncus celiacus) отходит от брюшной аорты и разделяется на три зетви: a. gastrica sinistra, a. hepatica communis и a. lienalis.
Эти анатомические соотношения необходимо учитывать, в частности, при хирургических вмешательствах на поджелудочной железе (рис. 49).
Одним из вариантов a. gastrica sinistra является отхождение ее непосредственно от аорты- артерия может быть двойной и от нее возможно отхождение добавочной печеночной артерии. A. hepatica communis может отходить от a. mesenterica superior или от аорты.
Нетипичное расположение левой желудочной артерии, аномальный ход общей печеночной артерии могут в отдельных случаях при операциях на желудке или печени привести к перевязке левой ветви печеночной артерии с последующим омертвением левой доли печени. Н. И. Блинов (1965) сообщает о перевязке левой желудочной артерии вместе с левой собственно печеночной, в результате чего произошел некроз левой доли печени с последующим перитонитом и гибелью больного.
А. В. Цагарейшвили (1956) сообщил о больной 48 лет, оперированной по поводу аденокарциномы кардиального отдела желудка. Была произведена гастрэктомия. В послеоперационном периоде развились желтуха, перитонит, плеврит. На 7-е сутки больная умерла. Вскрытие: левая доля печени дряблая, капсула ее морщинистая- на разрезе имеются множественные желтоватые очаги некроза. Общая печеночная артерия берет свое начало от чревного ствола, она не повреждена и проходима, располагается в печеночно-дуоденальной
связке. На всем протяжении от нее не отходят никакие ветви. Участок левой доли печени снабжается отдельной артерией, которая пересечена, центральный конец ее отсутствует. Левая желудочная артерия ниже 0,5 см от места ее отхождения перевязана и отсечена.
Проведя исследование 150 трупов взрослых людей, А. В. Цагарейшвили в 4 случаях обнаружил ветви, начинающиеся от восходящего отдела левой желудочной артерии и направляющиеся вверх и вправо к левой, хвостатой и квадратной долям печени. Эти данные о дополнительных артериях печени имеют значение в хирургической практике, и автор рекомендует при резекции кардиального отдела желудка или при полном удалении его учитывать возможность отхождения дополнительной артерии печени от левой желудочной артерии. При перевязке левой желудочной артерии рекомендуется тупым путем выделять основной ствол до места отхождения от него первой ветви. При наличии дополнительной артерии печени лигатуру на левую желудочную артерию необходимо накладывать дистальнее места отхождения дополнительной артерии.
А. М. Миронов (1901) сообщает об аномалии селезеночной артерии у больного 47 лет, который поступил с диагнозом «полип желудка». Жалобы: тошнота, не связанная с приемами пищи, метеоризм, чувство покалывания по всему животу. В больнице при третьей рентгеноскопии в пилорическом отделе желудка определен округлой формы дефект наполнения с четкими контурами, смещающийся при пальпации. Диагноз полипа желудка подтвержден.
При операции полип не обнаружен. Палец, введенный в желудок, натолкнулся на дугообразно изогнутую селезеночную артерию за задней стенкой желудка. Артерия приподнимала эту стенку и прижимала ее к передней, создавая условия для получения рентгенографической картины полипа желудка. При повторном «внимательном» осмотре установлено, что дефект наполнения пульсирует. Этот симптом пульсации дефекта наполнения является единственным признаком отличия на рентгенограмме полипа желудка от деформации желудка, вызванной давлением селезеночной артерии на заднюю стенку желудка.
Для каждой почки типична одна почечная артерия, отходящая от брюшной аорты. Добавочная почечная артерия наблюдается часто (до 20% случаев), реже встречаются три, четыре и больше почечных артерий, что соответствует числу сегментарных ветвей. Высота отхождения добавочных ветвей от аорты варьирует от уровня X грудного позвонка до уровня подвздошных артерий. Большее количество артерий бывает при наличии почек, имеющих неправильную форму и расположение. Число почечных вен обычно соответствует числу артерий.  Правая почечная артерия может располагаться впереди нижней полой вены. В редких случаях почечная артерия или отдельные ветви ее входят в почку не через ее ворота, а через переднюю или заднюю ее поверхность.
При низком расположении почки почетная артерия начинается из нижележащих участков аорты или из a. iliaca communis. Отмечено, что и при нормальном расположении почки почечная артерия может отходить от a. iliaca communis. Известны также случаи, когда обе почечные артерии начинались общим стволом из передней стенки аорты или же одна из них отходила от внутренней подвздошной артерии.
Варианты отхождения отдельных артериальных ветвей могут вызывать давление на мочеточник и перегибы его с последующим развитием гидронефроза. Papin выделяет отдельную форму гидронефроза, развившегося вследствие перегиба мочеточника и сдавления его добавочной артерией почки, исходящей из аорты или почечной артерии (по Э. Р. Гессе, 1937).
Из артерий органов таза чрезвычайно вариабельна маточная артерия, которая в норме отходит от передней ветви внутренней подвздошной артерии. Но она может начинаться и от подвздошно-поясничной, запирательной, верхней и нижней ягодичных артерий. Из более редких вариантов наблюдается отхождение маточной артерии общим стволом с внутренней срамной артерией.
Перевязку маточной артерии необходимо производить кнаружи от мочеточника, чтобы избежать ошибочного выключения другого сосуда. Одной из ошибок хирурга является перевязка верхней пузырной артерии, которая может быть принята за маточную артерию. В результате этого может быть нарушено питание мочевого пузыря. Обычно перевязка маточной артерии производится при удалении матки.
И. Л. Брауде (1952) на одном из 35 препаратов нашел только одну маточную артерию — правую. Левая артерия отсутствовала. Правая маточная артерия отходила от передней ветви внутренней подвздошной артерии кнаружи от мочеточника. На уровне границы между шейкой и перешейком справа она делилась на две ветви. Вторая, левая, ветвь правой маточной артерии переходила на левую сторону матки. И. Л. Брауде отмечает, что при подобном расположении маточных артерий операция экстирпации матки может быть более продолжительной в связи с розысками отсутствующей маточной артерии. Ветвь ее, проходящая по передней поверхности шейки матки под брюшиной пузырно-маточной связки, может быть повреждена при операциях влагалищного кесарева сечения и при других операциях и, не будучи тщательно перевязанной, может служить источником вторичного кровотечения.
Наибольшая длина описываемой артерии до пересечения ее с мочеточником 11,5 см, наименьшая — 2,8 см.
От места начала до пересечения с мочеточником она может проходить обособленным сосудом или отдавать ряд ветвей, например к мочевому пузырю,, влагалищу, мочеточнику. При этом варианте все артерии, снабжающие матку, мочевой пузырь и влагалище, отходят одним общим стволом, который представляет собой начальную часть маточной артерии.
Г. В. Барбарук (1958) при исследовании общих подвздошных артерий отметил, что уровень отхождения их от брюшной аорты различен, причем уровень отхождения правой и левой артерий был неодинаковым. Общие подзздошные артерии отходили от брюшной аорты на уровне середины тела III поясничного позвонка, верхнего края IV, на уровне нижнего края V поясничного позвонка. По-разному делятся также общие подвздошные артерии на наружную и внутреннюю. Различны и уровни пересечения мочеточниками общих подвздошных артерий.
Из сосудистых вариантов тазовой области важную роль играет локализация начала и хода запирательной артерии. По данным С. Н. Ящинского (1890), запирательная артерия отходит от нижней надчревной у 29% людей, по данным Л. Н. Кенарской (1941)—у 24%. По статистике М. А. Тихомирова (1900), запирательная артерия в 30% случаев начинается не от внутренней подвздошной, а от наружной подвздошной или от нижней надчревной и даже от бедренной артерии, причем почти всегда этот вариант бывает двусторонним. С. Н. Ящинский считает, что последний вариант составляет не более 0,4% всех аномалий отхождения запирательной артерии.
Запирательная артерия, в норме отходящая от переднего ствола внутренней подвздошной артерии, в 10% случаев, по данным Т. И. Аникиной (1963), отходит от верхней ягодичной артерии в малом тазу. Одним из вариантов является «двухкорневое» отхождение  запирательной артерии, которая одним «корнем» отходит от наружной подвздошной артерии, а другим — от верхней ягодичной артерии. Запирательная артерия может также отходить от верхней ягодичной артерии еще в малом тазу.
Большое значение имеют варианты ветвления a. glutea superior, которая может разделяться на ветви вблизи foramen suprapiriforme. При этом ветвлении основной ствол артерии может быть весьма коротким и начинаться в полости таза. При травме этой артерии нахождение ее и перевязка сопровождаются большими трудностями и осложнениями.
В случаях ранения ягодичной области с нарушением целости верхней и нижней ягодичных артерий наблюдаются тяжелые кровотечения. Даже при небольших по внешнему виду ранениях развивается тяжелая картина внутреннего кровотечения с нарастающим малокровием. Когда ягодичная артерия бывает повреждена на уровне большого седалищного отверстия, проксимальный конец ее может скрываться за пределами этого отверстия. Перевязка артерии при таких ранениях крайне затруднительна.
При коротком стволе a. glutea superior за пределы костного таза выходит всего 0,5 см ее, при коротком стволе a. glutea inferior — 0,4 см.
При коротком стволе a. glutea superior в случае кровотечения из нее хирург вынужден произвести резекцию костного края надгрушевидного отверстия, что является технически сложным.
При невозможности выполнения этой сложной операции перевязка внутренней подвздошной артерии во многих случаях является единственно возможной и надежной операцией (Д. Н. Лубоцкий, 1953).
При атипичном отхождении от нижней надчревной артерии (a. epigastrica inferior) запирательная артерия обходит бедренный канал сверху и кнутри, а также снизу, охватывая при наличии бедренной грыжи шейку грыжевого мешка. Одновременно кнаружи от бедренного канала располагается бедренная вена. «Это и есть то несчастное анатомическое отношение, которое известно под название &bdquo-corona mortis&ldquo- или &bdquo-венец смерти"» (П. И.Тихов, 1914). Опасность ранения при операции по поводу бедренной грыжи грозит не только запирательной артерии, но и самой нижней надчревной артерии, если она начинается низко. Попытка расширить внутреннее отверстие бедренного канала при ущемленной бедренной грыже рассечением lig. lacunare должна предприниматься с учетом того, что по медиальной границе этого отверстия следует нижняя надчревная артерия. Она может лежать позади бедренного канала, перекрещивая его. С другой стороны, если a. circumflexa femoris media lis начинается высоко и непосредственно от бедренной артерии, она «имеет много шансов попасть под нож хирурга при операции бедренной грыжи» (М. А. Тихомиров, 1900).
В настоящее время тактика послойного рассечения тканей при постоянном контроле предохраняет от возможного ранения запирательной артерии и других артерий, располагающихся в непосредственной близости к бедренному каналу. Тем не менее в повседневной практике все это необходимо учитывать при операциях по поводу бедренных грыж, как ущемленных, так и свободных (рис. 50).
Путь следования крупных артерий к нижней конечности не изобилует отклонениями. Бедренная артерия выходит из сосудистой лакуны и лежит в бедренном треугольнике, где от нее отходит несколько ветвей. Глубокая артерия бедра может отходить от бедренной артерии на уровне паховой связки и даже выше ее. Ветви ее также могут начинаться от ствола бедренной артерии раздельно. При этом варианте глубокая артерия бедра как таковая отсутствует.
Представляет практический интерес высокое деление подколенной артерии, что фактически приводит к появлению двух подколенных артерий, идущих в подколенной ямке. Однако известно также низкое ветвление этой артерии на середине голени. Взаиморасположение нерва, вены и артерии в подколенной ямке может меняться: иногда ближе к кости лежит подколенная вена. Выпячивания капсулы коленного сустава в виде синовиальных тонкостенных сумок или выворотов локализуются вблизи сосудов подколенной ямки. При манипуляциях на сосудисто-нервном пучке синовиальная оболочка может быть повреждена, что будет означать вскрытие полости коленного сустава. Такой случай имел место в практике Н. И. Пирогова.
При разделении подколенной артерии сразу на переднюю и заднюю большеберцовые артерии на всем протяжении голени следует три артериальные магистрали (включая а. реronеа).
1 — наружная подвздошная артерия- 2 — нижняя надчревная артерия- 3 — лобковая ветвь нижней надчревной артерии- 4 — симфиз- 5 — лобковая ветвь запирательной артерии- 6 — запирательный канал- 7 — запирательная артерия.

Рис. 50. Вариант отхождения запирательной артерии от нижней надчревной артерии («корона смерти») (по Schultze).
Известна аномалия развития подколенной артерии, которая в области подколенной ямки отклоняется от вены и нерва медиально, огибает головку икроножной мышцы и дистальнее подходит к сосудисто-нервному пучку голени. При этой аномалии подколенная артерия при напряжении икроножной мышцы прижимается к кости и сдавливается. Это может приводить к нарушению интимы сосуда и к тромбообразования). Необходимо помнить о возможности этой аномалии при осмотре больных молодого возраста, жалующихся на перемежающуюся хромоту.
Некоторые авторы предлагают в связи с этим следить за исчезновением или ослаблением пульса на периферических артериях ног при максимальной дорсальной флексии стопы. Артериография может установить отклонение подколенной артерии. При полной облитерации артериография не сможет выявить эту аномалию.
Для лечения указанной аномалии необходимо провести пересечение медиальной головки икроножной мышцы через S-образный разрез в подколенной ямке с перемещением артерии в нормальное положение и последующим сшиванием мышц. Во время операции возможно удаление тромба. При необходимости укрепляют стенку артерии заплатой из дакрона или участком большой подкожной вены.