Кровеносные сосуды - анатомические варианты и ошибки в практике врача

Видео: Строение и функции головного мозга

Видео: Анатомия Человека. КРОВЕНОСНЫЕ СОСУДЫ!

Вариабельность кровеносных сосудов занимает одно из первых мест. Многочисленны аномалии развития и врожденные пороки сердца, но разбор их представляет интерес лишь для специалистов-кардиологов. В широкой же врачебной практике гораздо большее значение имеет знание нормального строения сердца и его топографии. Диагностические ошибки допускаются при недостаточно тщательном исследовании или при неумении определить границы сердечной тупости, выслушать шумы, уловить нюансы тонов сердца.

Артерии.

Поскольку мы условились не касаться аномалийных вариантов, нарушающих функции организма и вызывающих патологическое состояние, такие варианты, как незаращение боталлова протока, коарктация аорты, стеноз легочного ствола и пр., мы рассматривать не будем. Но и у практически здоровых людей встречаются разновидности нормы, с которыми может столкнуться врач. Среди них двойная аорта, правостороннее положение аорты при декстрокардии, двойная верхняя полая вена, двойная нижняя полая вена, многочисленные анастомозы между венами большого и малого круга кровообращения.
Случаи праволежащей аорты наблюдаются редко. В 1913 г. Мор описал рентгеновскую картину праволежащей аорты (Ю. И. Аркусский, 1948). С. М. Тиходеев (1936) наблюдал 8 случаев праволежащей аорты. Ю. И. Аркусский считает, что эта аномалия развития встречается чаще, но распознавание ее является трудным. А. В. Рязанская (1964) приводит два своих наблюдения.

Больная 50 лет. Рентгенологическое исследование: сердце и крупные сосуды в пределах нормы. Пищевод резко деформирован (зигзагообразен), по-видимому, за счет периэзофагеальных спаек, но проходимость не нарушена на всем протяжении. На уровне VI грудного позвонка на левом контуре пищевода имеется пульсионный дивертикул 1,5x0,5 см. Диагноз: дивертикул пищевода и общая деформация его, по-видимому, за счет спаек. Через 5 месяцев больная поступила вновь в терапевтическое отделение. На рентгенограмме справа, параллельно средостению, определяется гомогенная пульсирующая тень с четкими наружными контурами. Границы сердца в пределах нормы. Дуга аорты слева не видна, тень ее проецируется справа. После приема бария на уровне дуги аорты определяется отклонение пищевода влево, на правом контуре его имеется выемка. Резкое искривление пищевода кпереди. Проходимость пищевода удовлетворительная, контуры ровны, стенки эластичны. Трахея несколько отклонена влево. Распознана праволежащая аорта. Через 2 года диагноз подтвердился.
В другом случае, у больной 51 года, праволежащая аорта была ошибочно принята за опухоль заднего средостения и только повторное тщательное рентгенологическое исследование позволило определить истинный характер аномалии.
Как видно из представленных наблюдений, распознавание праволежащей аорты сопровождается значительными трудностями, что может служить причиной лечебно-тактических ошибок.
Ф. В. Баллюзек с соавторами (1965) доложили о редком варианте — двойной дуге аорты у больной 27 лет, которая поступила с жалобами на частые головные боли и явления дисфагии. При обследовании обнаружена асимметрия плечевого пояса, гипертензия в бассейне правой подключичной артерии (артериальное давление 250/120 мм рт. ст.), признаки гипертензии в мозговых артериях. Дооперационный диагноз: атипичная форма коарктации аорты (выше устья левой подключичной артерии). При операции обнаружено, что гипоплазия поперечной части аорты сочетается с другой аномалией — двойной дугой. Задняя дуга после отхождении плечеголовного ствола проходила позади пищевода, а передняя, левая дуга, охватывавшая спереди пищевод и трахею, сохраняла просвет лишь на небольшом участке. Между восходящей и нисходящей аортой наложен шунт с помощью фторлон-лавсанового протеза длиной 20 см, диаметром 1,2 см, благодаря которому восстановилось нормальное поступление крови в грудную аорту.

Рис. 43. Некоторые варианты отхождении ветвей от дуги аорты.
А— имеются правый и левый плече-головные стволы- Б—обе сонные артерии соединились в один общий ствол с левой подключичной артерией-
В — обе сонные артерии имеют общий ствол, обе подключичные артерии начинаются отдельно- Г— плече-головной ствол отсутствует- правая сонная и правая подключичная артерии начинаются отдельно.
1 — правая подключичная артерия- 2 — правая общая сонная артерия- 3 — левая общая сонная артерия- 4 — левая подключичная артерия.
В 1966 г. Merklin привел сведения о 103 больных с транспозицией аорты и легочной артерии. Причиной этих аномалий является нарушение правильного поворота этих сосудов в процессе развития. Имеет место либо неполный поворот сосудов по часовой стрелке, либо противоповорот в комбинации с неполным поворотом желудочков.
Варианты отхождении ветвей дуги аорты (рис. 43) чрезвычайно многочисленны. Среди них выделяют следующие:

1. Двусторонние плечеголовные стволы.
2.  Подключичная артерия справа отходит отдельно, а обе общие сонные артерии и левая подключичная отходят единым стволом.
3. Отхождение от аорты двух общих сонных артерий и правой подключичной артерии общим стволом (рис. 44).
4. Обе подключичные артерии начинаются отдельно, обе сонные артерии отходят общим стволом от дуги аорты.
5. Общая сонная артерия слева соединяется с плечеголовным стволом, подключичная артерия отходит от дуги аорты самостоятельно- самостоятельно отходит от дуги аорты также и левая позвоночная артерия.
6. Плечеголовной ствол отсутствует — правая общая сонная и правая подключичная артерии отходят раздельно.
7. Между левой подключичной и левой общей сонной артерией отходит от дуги аорты позвоночная артерия.

Рис. 44. Трифуркация плечеголовного ствола (по И. М. Швецову).

1. Правая подключичная артерия отходит слева (рис. 45, а, б).
2. Левая и правая позвоночные артерии отходят от дуги аорты и располагаются по левой и правой половинам левой подключичной артерии.
3. Общие сонные и обе подключичные артерии отходят от дуги аорты раздельно, между ними слева и справа отходят левая и правая позвоночные артерии.

Рис. 45. Необычное начало правой подключичной артерии (по
Schultze).
а — вид спереди- б — вид сзади.
1 — правая подключичная артерия.
2 — общий ствол сонных артерий.
11. Особенно интересны варианты отхождении правой подключичной артерии от дуги аорты левее устья левой подключичной артерии. В этом случае правая подключичная артерия проходит к правой руке либо между трахеей и пищеводом, либо между пищеводом и позвоночным столбом. При этом варианте комок пищи, перемещающийся по пищеводу, сдавливает указанную артерию. Подобный вариант отражается на развитии правой руки и, возможно, является поводом для леворукости.
Верхняя щитовидная артерия имеет ряд вариантов: она может быть по своему диаметру больше обычной, может быть удвоенной на одной стороне. Нижняя щитовидная артерия может отходить непосредственно от подключичной или от общей сонной артерии. Довольно редко от дуги аорты начинается правая нижняя щитовидная артерия, о чем следует помнить при струмэктомии. Наблюдается также удвоение нижней щитовидной артерии и начало обеих артерий из одного ствола, разделяющегося на две ветви спереди от трахеи. К.З. Яцута (1905) отмечает как редкий вариант положение нижней щитовидной  артерии позади позвоночной. Впрочем, нижняя щитовидная может отходить и от позвоночной артерии. Она может отсутствовать на одной стороне или на обеих, тогда верхняя щитовидная артерия обеспечивает кровоснабжение всей щитовидной железы.
Из представляющих опасность сосудистых вариантов в этой области отметим наличие самой нижней щитовидной артерии (a. thyreoidea ima). Она встречается в 10% случаев не только в качестве добавочного источника кровоснабжения щитовидной железы, но и как замена одной из недоразвитых нижних щитовидных артерий (рис. 46). Отходя от дуги аорты, она восходит по передней поверхности трахеи и при экстренно проводимой нижней трахеостомии может быть пересечена.


Рис. 46. Добавочные, самые нижние щитовидные сосуды (по Schultze).
а — артерия (1), отходящая от плечеголовного ствола- б— вена (2). впадающая в левую плечеголовную вену.
При операциях на пищеводе необходимо учитывать возможность такого варианта, как наличие артериального кольца в верхнем отделе грудной части пищевода. Это кольцо образуется дугой аорты впереди пищевода или трахеи, общими сонными артериями с боков трахеи и пищевода, а сзади пищевода — правой подключичной артерией, отходящей от левого отдела дуги аорты.
А. Я. Кулинич (1953) описал указанную аномалию у мужчины 42 лет, умершего от туберкулеза легких. У этого больного от дуги аорты самостоятельно отходили четыре крупных артериальных ствола: 1) вместо плечеголовного ствола артерии первым крупным артериальным стволом отходила правая общая сонная артерия- 2) вторым стволом была левая общая сонная артерия. Между этими артериальными стволами виднелась трахея, а несколько выше ее, на 3 см, указанные артерии лежали непосредственно на боковых поверхностях пищевода- 3) третьей ветвью дуги аорты являлась левая подключичная артерия- 4) четвертым крупным стволом дуги аорты была правая подключичная артерия, которая на уровне I грудного и VII шейного позвонков полукольцом огибала слева направо задне-боковую поверхность пищевода.
Место деления общей сонной артерии не является постоянным и может находиться на уровне подъязычной кости или выше ее, а также у середины щитовидного хряща, у нижнего края его и в отдельных случаях на уровне перстневидного хряща. Г. В. Барбаруку (1958) удалось выявить различные уровни деления общих сонных артерий на 200 препаратах, при этом наблюдались колебания уровней даже на одном и том же трупе.
Наружная сонная артерия может располагаться над, под и позади ствола внутренней сонной артерии. Наблюдается также изолированное отхождение наружной и внутренней сонных артерий от подключичной артерии. Тогда общая сонная артерия отсутствует.
Не всегда можно ориентироваться в топографии наружной сонной артерии по отхождению ветвей, так как наблюдаются варианты отхождения верхней щитовидной артерии от общей сонной, а в отдельных случаях даже и от язычной артерии. В связи с этим во время операции возникают трудности, а также послеоперационные осложнения.
А. Т. Богаевский (1911) производил двустороннюю перевязку наружной сонной артерии по поводу иноперабельного рака нижней челюсти. Через час после операции установлен левосторонний гемипарез- через 20 часов наступила смерть от отека мозга. Причина ошибки — высокое деление общей сонной артерии на уровне угла нижней челюсти.
Позвоночная артерия отходит от подключичной артерии справа и слева и восходит к большому отверстию в затылочной кости через отверстия в поперечных отростках шести шейных позвонков, иногда пяти. При сужении отверстий нарушается кровоток, в частности доставка крови к внутреннему уху. Возникают расстройства функции лабиринта.
Из вариантов позвоночной артерии необходимо отметить сравнительно редкий случай отхождении ее от общей сонной. Левая позвоночная артерия чаще отходит от дуги аорты, чем правая. Позвоночная артерии может также входить в отверстии поперечных позвонков начиная с IV, III и даже II шейного позвонка. При этих вариантах позвоночная артерии располагается позади общей сонной артерии и при перевязке или выделении последней может быть повреждена.
Наблюдаются также варианты ветвей позвоночной артерии к глубоким шейным мышцам.
В практике хирурга вариации позвоночной артерии приобретают особое значение, поскольку распознать ее ранение не всегда легко, а глубокое расположение ее значительно затрудняет активные мероприятия по остановке кровотечении из этой важной артериальной магистрали.
Подключичная артерия имеет различное расположение в зависимости от формы верхней апертуры грудной клетки. При широкой верхней апертуре артериальные стволы, которые отходит от подключичной артерии, имеют рассыпной тип. При узкой верхней апертуре сосуды лежат плотно и подключичная артерии располагается высоко в fossa supraclavicularis, образуя крутую дугу.
Из вариантов отхождении ветвей от a. subclavia Корнинг (1936) описывает случай отхождении от нее большой ветви, разделявшейся на a. thyreoidea inferior, a. ervicalis ascendens и a. transversa scapulae. Последние две артерии имели один общий ствол.
Подключичная артерии на своем пути к свободному отделу конечности может разделиться на два ствола. Естественно, что при таком варианте перевязка только одного ствола не достигает цели. От этой артерии отходит многочисленные добавочные ветви, например a. thyreoidea ima, добавочная позвоночная артерии, добавочная внутренняя грудная артерии и др.
Практическое значение имеют различные варианты ветвлении подкрыльцовой артерии. Следует прежде всего отметить высокое отхождение от нее глубокой артерии плеча. Иногда подлопаточная артерии отходит общим стволом с огибающей задней артерией плеча, иногда с глубокой артерией плеча. При операции иссечения  подмышечных лимфатических узлов необходимо иметь в виду существование добавочных ветвей подкрыльцовой артерии и тесные взаимоотношения между сосудистыми стволами и стволами плечевого сплетения. При высоком делении a. axillaris по рассыпному типу в 3—10% а. гаdialis и a. ulnaris отходят в подмышечной ямке и располагаются в sulcus bicipitalis medialis рядом с n. medianus (А. М. Геселевич, 1929). Этот вариант необходимо иметь в виду при остановке кровотечения при ранениях медиальной поверхности плеча, в области локтевой ямки и верхней трети предплечья, а также при ампутациях верхней конечности на различных уровнях.