Пищеварительный тракт - анатомические варианты и ошибки в практике врача

Наиболее многочисленны анатомические ошибки при диагностике заболеваний внутренних органов, скрытых от непосредственного врачебного осмотра. Особенно часты погрешности и упущения в хирургии живота. Среди полостных операций вмешательства в брюшной полости занимают первое место. Такие операции, часто по жизненным показаниям (аппендицит, ущемление грыжи, кишечная непроходимость), выполняют в любой больнице. Естественно, что на тысячи удачных операций встречаются и отдельные неудачные. Ю. Я. Грицман (1958) считает, что в 25% случаев причиной смерти больных от острых заболеваний органов брюшной полости являются диагностические и тактические ошибки врачей.
Врачу приходится постоянно помнить об анатомических особенностях органов брюшной полости, подвижности петель кишечника, изменчивости топографии органов и наличии вариантов.
Опущение селезенки, желудка, почки довольно часто приводит к анатомическим ошибкам. И. И. Греков (1927) сообщил даже о случае, когда переполненный мочевой пузырь был принят за увеличенную почку и больному была назначена операция по поводу гидронефроза.
Опухоли в животе при пальпаторном исследовании могут быть приняты за беременную матку, и наоборот, беременная матка может рассматриваться ошибочно как опухоль.
И. М. Перельман описал случай, когда у девушки был поставлен диагноз: опухоль яичника. Больная отрицала половую связь. Доверяя показаниям больной, в амбулатории не провели обычного гинекологического исследования. И лишь на операции выяснилось наличие нормальной беременности сроком 17—18 недель. Сходный случай описан А. А. Абражановым (1927), когда у больной 14 лет, оперированной с ошибочным диагнозом острого аппендицита, во время вмешательства обнаружили правостороннюю трубную беременность. И здесь врач не произвел вагинального исследования, полагаясь на заявление больной и на ее юный возраст.

Врачу приходится сталкиваться с симуляцией заболеваний органов брюшной полости, особенно в тех случаях, когда посредством операции надеются избавиться от запущенной беременности.
Врач исследовал больную, жалующуюся на «давнюю» припухлость в животе. Подозрения на беременность не возникло, хотя в нижнем этаже брюшной полости прощупывалось довольно крупное, округлое образование. Врач поставил диагноз: фибромиома матки. На операции сразу же была определена нормальная беременность.
Примером противоположной анатомической ошибки может служить случай В. Г. Ещенко (1935). Больная Т., 22 лет, жаловалась на боли в животе, больше справа. При вагинальном исследовании справа от матки обнаружена болезненная опухоль величиной с гусиное яйцо, плотная на ощупь и легко смещающаяся. Больная указала на задержку менструаций в течение 10 дней. Врач установил диагноз правосторонней трубной беременности и назначил операцию. Во время операции в брюшной полости была обнаружена опухоль, спускающаяся в малый таз на длинной ножке. Беременности нет. Опухоль была иссечена. На биопсии было выявлено, что это селезенка. Правда, удаление ее оказалось оправданным в данном случае тем, что ножка, включавшая селезеночную артерию и вену, оказалась перекрученной и создавалась опасность гангрены органа.
Следует отметить, что у этой больной имело место тотальное обратное расположение внутренностей. С характеристики этого варианта, встречающегося не так часто, мы хотели бы начать обзор трудностей диагностики заболеваний органов брюшной полости.

Обратное расположение внутренностей.

Эмбриональное развитие кишечной трубки сопровождается поворотом ее слева направо. Лишь у некоторых людей поворот происходит в другую сторону, в результате чего малая кривизна желудка оказывается слева, печень также слева, селезенка справа. Естественно, что и слепая кишка с червеобразным отростком перемещаются в левую подвздошную область (рис. 15). Если situs viscerum inversus распространяется и на органы грудной полости, то говорят о тотальном перекрестном расположении органов. В этом случае наблюдается декстрокардия, т. е. правостороннее положение сердца, а дуга аорты повернута вправо.
Обратное расположение внутренностей ставит перед врачом дополнительные трудности не только при постановке диагноза, но и при проведении операции, поскольку оперативная техника разработана применительно к нормальному расположению органов. Не случайно при лечении таких больных отмечены казуистические осложнения.
Показателен случай, приведенный С. И. Хайгрехтом (1956).

Рис. 15. Тотальное обратное расположение внутренностей (по Schultze).

Больная Г., 29 лет, поступила в больницу спустя 1,5 суток после начала болей в левой подвздошной области. Неоднократная рвота. При обследовании сухость во рту, боли и припухлость в левой подвздошной области. Величина опухоли «с куриное яйцо». Декстрокардия. Верхушечный толчок в правом пятом межреберье. Температура 37,4°, лейкоцитов 8500- РОЭ 9 мм в час.
Ввиду неясности картины диагноз не установлен. Между тем тяжесть заболевания нарастает. Лапаротомия. Селезенка, как и предвиделось, справа, печень слева. «Хронический» аппендицит при левостороннем положении отростка. Спайки от желчного пузыря до илеоцекального угла. В спайках «опухолевидный конгломерат» (фибрин, сгустки крови), вызвавший полную кишечную непроходимость.
Врач иссекает тяжи, удаляет «опухоль», производит аппендэктомию. Выздоровление.
Анатомические особенности явились причиной неуверенности врача. В данном случае они обусловили симптоматику, не укладывавшуюся в привычную схему. Это связывало действия и мешало определению заболевания. И лишь решение вмешаться в ход болезни оперативным путем спасло больную.
А. А. Макаров (1960) указывает, что в тех случаях, когда обратное расположение внутренностей устанавливалось до операции, хирурги все симптомы острого аппендицита находили в 14 случаев из 16 слева и разрезы делались слева.
П. И. Хельбен приводит 5 наблюдений хирургических заболеваний при левостороннем положении слепой кишки. Из них обращает на себя внимание следующее. Больной 18 лет. Резкие боли в левой подвздошной области. Выражены мышечное напряжение и симптом Щеткина. Сердце расположено справа. Диагноз: левосторонний аппендицит. Аппендэктомия. Врач уверенно поставил диагноз и безошибочно выполнил операцию. М. О. Махачев (1956) оперировал больную с жалобами на схваткообразные боли в левой половине живота. Аналогичный приступ наблюдался 5 месяцев тому назад. Больная лечилась безуспешно по поводу гастроэнтероколита. Постоянные ноющие боли в левой подвздошной области оставались. При обследовании обнаружено полное обратное расположение внутренних органов. Установлен диагноз хронического аппендицита. Аппендэктомия. Выздоровление.
Левостороннее положение слепой кишки при общей транспозиции органов особенно опасно из-за возможного просмотра воспаления червеобразного отростка. При всяких левосторонних болях в животе, сопровождающихся ригидностью мышц, необходимо исключить обратное расположение органов брюшной полости (обязательная перкуссия печени, селезенки, выслушивание сердца).
По М. О. Махачеву (1956), обратное расположение органов брюшной полости обнаруживается примерно у одного на 150 000 обследованных.