Варианты развития кишечника - анатомические варианты и ошибки в практике врача
Видео: Здоровье
Разнообразны пороки развития двенадцатиперстной кишки. При анализе клинической картины необходимо особо отличать врожденный пилоростеноз от других врожденных пороков развития двенадцатиперстной кишки. К ним относятся: мегадуоденум, сдавление двенадцатиперстной кишки кольцевидной поджелудочной железой или тяжами брюшины, врожденные складки стенки двенадцатиперстной кишки, выступающие в просвет кишки и влекущие за собой частичную или полную кишечную непроходимость.
Дивертикулы двенадцатиперстной кишки привлекают большое внимание терапевтов и хирургов, так как наличие дивертикула отражается на состоянии всех прилегающих к нему органов. Происходит сдавление общего желчного протока с последующей желтухой, появляются симптомы, симулирующие желчнокаменную болезнь, отмечаются боли в подложечной области, тошнота, рвота. Воспалительные процессы в самом дивертикуле сопровождаются развитием спаек, сращений с окружающими органами (перидивертикулит, перидуоденит, перигастрит). Величина дивертикулов — от горошины до куриного яйца. Шейка дивертикула имеет как узкую, так и широкую овальную или. круглую форму. Дивертикулы могут быть удлиненными, множественными. В отдельных случаях дивертикулы двенадцатиперстной кишки сочетаются с дивертикулами желудка, пищевода, тонких кишок, дивертикулом Меккеля и другими аномалиями, такими, как врожденная эктазия желчных путей, подковообразная почка, дивертикул мочевого пузыря, аномалии развития сердечной перегородки. Узкая шейка дивертикула или форма его в виде пальца перчатки мешает его нормальной опорожняемости и приводит к развитию воспалительного процесса и к перипроцессу.
Нередко дивертикул непосредственно подходит к поджелудочной железе, как бы погружаясь в нее. Rosenthal (1927) сообщает о том, что в некоторых случаях воспалительные явления в дивертикуле могут симулировать хронический и острый панкреатит. Описана перфорация дивертикула с последующим перитонитом.
Наличие дивертикула двенадцатиперстной кишки может быть подтверждено только при помощи ренгенологического исследования. Дифференциальная диагностика между дивертикулом и другими заболеваниями двенадцатиперстной кишки сложна.
Показательно наблюдение Ферзманна (приведено у Ф. С. Коргановой-Мюллер, 1929). Больной с явлениями желчнокаменной болезни несколько раз подвергался операции. Несмотря на холецистэктомию и дренаж общего и печеночного протоков, желтуха и клинические симптомы желчнокаменной болезни рецидивировали. Только на аутопсии было выявлено, что причиной сдавления общего желчного протока был дивертикул двенадцатиперстной кишки, находившийся вблизи фатерова сосочка. Одновременно Ф. С. Корганова-Мюллер сообщила об оперативном удалении дивертикула двенадцатиперстной кишки у больного 21 года, поступившего с жалобами на боли «под ложечкой», изжогу, отрыжку и рвоту.
Анатомические особенности двенадцатиперстной кишки необходимо учитывать при обработке культи ее во время операции резекции желудка, особенно в случаях язвы двенадцатиперстной кишки.
Прежде всего при операции уделяется внимание верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Известно, что при хорошем развитии ее закрытие культи производится легче, чем в случае ее укорочения (И. А. Маянц, 1948).
В связи с формированием культи двенадцатиперстной кишки необходимо также помнить, что общий желчный и панкреатический протоки в 10% случаев могут открываться вблизи привратника. Г. Д. Иосселиани (1955), сообщивший эти данные, предупредил, что при операции резекции желудка необходимо обращать внимание на форму горизонтальной части двенадцатиперстной кишки. Он провел анатомические исследования на 126 трупах взрослых и детей и обнаружил весьма значительные различия в топографии двенадцатиперстной кишки. Форма с хорошо развитой верхней горизонтальной частью, наиболее доступная для хирургического вмешательства, наблюдалась в 22,7%. Форма со слабо развитой верхней горизонтальной частью, что создавало значительные трудности для закрытия культи встречалась в 13 3% случаев.
С. И. Маслов (1954) изучал состояние культи двенадцатиперстной кишки на трупах умерших после резекций желудка, выполненных по способу Бильрот II и по этому способу с модификациями. Культи были закрыты кисетным швом после мобилизации верхнего отдела двенадцатиперстной кишки на протяжении 3-4 см. В результате анализа историй болезни и данных анатомических исследований установлено, что при операции выключаются артериальные ветви верхнего отдела кишки. В инвагинированной стенке в первые дни после операции имеет место острое воспаление тканей, сопровождающееся резким расстройством кровообращения (расширение кровеносных сосудов, резкий отек тканей, красные тромбы в просвете некоторых сосудов). Данные С. И. Маслова показали, что при одновременном выключении сосудов верхнего отдела двенадцатиперстной кишки артериальное русло начальной части кишки заполняется контрастной массой лишь частично.
Следует еще раз подчеркнуть необходимость исследования причин нарушения питания новорожденных. Не случайно в настоящее время аномалиям развития и хирургии новорожденных уделяется все возрастающее внимание.
При врожденной непроходимости желудочно-кишечного тракта дети не выживают, так как этот порок трудно распознается, а оказание оперативной помощи требует соответствующих условий как для проведения операций, так и для предоперационной подготовки.
Едва ли не первым по частоте является органический спазм пилорического отдела желудка, или пилоростеноз, осложненный неполноценным развитием циркулярных мышц на границе желудка и двенадцатиперстной кишки. Это врожденное заболевание отличается от функционального пилороспазма стойкостью, его симптомы (непроходимость) не снимаются нейроплегическими препаратами.
Врач должен помнить также о врожденном пороке развития двенадцатиперстной кишки, при котором она значительно увеличивается в размерах (мегадуоденум). При этом пороке чаще ставятся диагнозы «пилоростеноз», «пилороспазм». По данным В. А. Таболина (1957), изучившего истории болезни 13 больных детей, клинически болезнь проявлялась рвотой с примесью желчи. Рвота возникала в первые 1—2 дня после рождения с последующим обезвоживанием организма. Отмечались также вздутие живота в правой эпигастральной области и заметная перистальтика двенадцатиперстной кишки. Обзорная рентгенография способствовала правильной диагностике. Патологоанатомическая картина показала, что мегадуоденум сочетается с большим или меньшим сужением просвета двенадцатиперстной кишки ниже ее расширенной части.
Рис. 25. Виды атрезий кишечника (по Г. А. Баирову).
а — два слепо заканчивающихся отдела кишечной трубки соединены фиброзным шнуром- б — фиброзный шнур имеет узкий просвет- в — полный перерыв кишечной трубки по протяжению- г — перепончатая (мембранозная) форма
атрезии- мембрана может быть сплошной или иметь узкое отверстие.
Различают два вида сужений: а) выше места впадения желчного протока, б) ниже места его впадения. В связи с этим при сужении кишки выше фатерова сосочка наблюдалось отсутствие основного симптома мегадуоденума — окрашивания желчью рвотных масс. Встречаются также случаи сочетания мегадуоденума с пороками развития других отделов желудочно-кишечного тракта. Естественно, что эффективность раннего оперативного вмешательства зависит от ранней диагностики этого порока развития.
Г. А. Баиров (1963) за 8 лет наблюдал 77 новорожденных с различными видами врожденной кишечной непроходимости: атрезией и субтотальным стенозом двенадцатиперстной кишки, сдавлением двенадцатиперстной кишки сосудами, кольцевидной поджелудочной железой, высокорасположенной слепой кишкой, атрезией и субтотальным стенозом подвздошной кишки, сдавлением подвздошной кишки дивертикулом Меккеля, атрезией толстой кишки, множественными атрезиями на протяжении кишки (рис. 25). Атрезия двенадцатиперстной кишки может захватывать всю кишку или отдельные ее участки. Интересный случай опубликовали Ward и Cooper (1943). У девочки непосредственно после рождения начали развиваться симптомы непроходимости кишечника. При рентгенологическом исследовании установлена врожденная атрезия двенадцатиперстной кишки. На операции через 5 дней после рождения выявилось, что желудок и проксимальный отрезок двенадцатиперстной кишки значительно расширены. Имеется участок атрезии в виде плотного соединительнотканного тяжа на протяжении 2 см (рис. 26). Проксимальный участок кишечника находится в спавшемся состоянии при нормальных анатомических соотношениях. Сделан анастомоз конец в бок. Через 1 год и 3 месяца барий свободно проходит из желудка без задержки. Ребенок здоров.
Рис. 26. Оперативное устранение атрезии двенадцатиперстной кишки (по Ward и Cooper).
1 — желудок- 2 — расширенная двенадцатиперстная кишка- 3 — фиброзный тяж на месте атрезии- 4 — продолжение двенадцатиперстной кишки- 5 — анастомоз конец в бок.
С. И. Удрис (1962) оперировал ребенка, доставленного через 78 часов после рождения, у которого рентгенологически была выявлена непроходимость двенадцатиперстной кишки. Во время операции, произведенной через 40 часов после поступления, установлено, что причиной непроходимости двенадцатиперстной кишки явилось сдавление просвета ее брыжейкой червеобразного отростка и очень тонкими тяжами брюшины, идущими от слепой кишки и корня общей брыжейки кишечника. Произведены аппендэктомия и разделение тонких тяжей брюшины- после этого петли тонкой кишки сразу стали заполняться. При осмотре через 5 лет ребенок практически здоров.
Таким образом, здесь имелось сдавление двенадцатиперстной кишки извне на почве незавершенного поворота средней кишки.
Одним из вариантов нарушения эмбрионального развития кишечника является образование врожденного сужения тощей кишки в области flexura duodenojejunalis с образованием заслонки (перемычки) и дуоденостазом. В. А. Мальцева (1955) сообщает об этом варианте, наблюдавшемся у девочки 9 месяцев, поступившей в больницу с диагнозом «пилоростеноз». У ребенка частая рвота, жидкий стул, прогрессирующее истощение. Рентгеноскопия: небольшое вздутие толстой кишки, наличие уровня жидкости под тенью печени. Операция: обнаружены спазмированные участки тонкого кишечника. На 2-й день девочка погибла. Вскрытие: резко расширенная двенадцатиперстная кишка, диаметр которой достигал 6—7 см. При рассечении тощей кишки обнаружена заслонка из соединительной ткани с отверстием 2 мм в диаметре. Частичная проходимость содержимого поддерживалась гипертрофией мышечного слоя стенки двенадцатиперстной кишки.
Об аналогичном наблюдении сообщает Д. Б. Авидон (1955), обнаруживший у новорожденного врожденную дуоденальную непроходимость при наличии клапана с точечным отверстием на месте перехода двенадцатиперстной кишки в тощую.
Редкую аномалию развития тощей кишки, начинавшейся слепым мешком — дивертикулом с впадением двенадцатиперстной кишки в боковую стенку тощей кишки дистальнее слепого ее конца, описывает 3. А. Шувалова (1955). Девочка 11 лет поступила с жалобами на частую рвоту с примесью большого количества желчи, боли в животе, периодический запор, значительное похудание. Диагноз: частичная хроническая непроходимость кишечника. На операции выявлена указанная редкая аномалия (рис. 27). Наложен анастомоз между двенадцатиперстной кишкой и дивертикулом тощей кишки бок в бок. Выписана в хорошем состоянии. Прибавила в весе 11 кг.
Видео: Моё
Рис. 27. Дивертикул тощей кишки (по 3. А. Шуваловой).
1— дуоденум- 2 — дивертикул.
На вариантах развития тонкой кишки, связанных с остатками желточно-кишечного протока и образованием заворота, мы останавливались выше.
При дифференциальной диагностике заболеваний прямой кишки и промежности также необходимо учитывать возможность аномалий. Как указывает А. М. Аминев (1958), в копчиковой области наблюдаются эпителиальные погружения, которые в некоторых случаях могут быть приняты за свищи, оставшиеся после острого парапроктита.
В литературе врожденные аномалии развития в области крестца и копчика имеют разнообразные названия: волосяная киста, дермоид, копчиковая воронка, задний пупок, крестцово-копчиковый эктодермальный синус, врожденный кожный синус. А. Н. Рыжих (1956) считает, что правильно было бы назвать этот порок эпителиально-копчиковым ходом. Этот врожденный дефект развития представляет самостоятельную нозологическую единицу, и его не следует смешивать с дермоидными кистами области крестца, копчика и ягодиц.
Затруднения при диагностике чаще возникают при нагноительных процессах в эпителиально-копчиковом ходе, а также при рецидивирующих свищах в крестцово-копчиковой области. Эти патологические изменения имеют сходство с приобретенными гнойными заболеваниями: карбункулами крестцово-копчиковой области, а также с парапроктитами и свищами после них. Наличие волос, выступающих из отверстия эпителиально-копчикового хода, наблюдается в 40% всех случаев эпителиально-копчиковых ходов (А. Н. Рыжих).
Для эпителиально-копчиковых ходов характерны рецидивирующее течение, инфильтрация в области свищевых отверстий. Отверстие хода расположено по линии межъягодичной складки над крестцово-копчиковым соединением. При дифференциальной диагностике необходимо учитывать, что приобретенный прямокишечный свищ, помимо наружного отверстия, имеет и внутреннее. Это можно определить при пальцевом исследовании прямой кишки и при помощи аноскопа. Эпителиально-копчиковые ходы не имеют сообщения с прямой кишкой.
При дифференциальной диагностике заболеваний прямой кишки, матки и влагалища необходимо учитывать возможность развития пресакральных энтерогенных кист, которые образуются из оставшейся в тазовой клетчатке рудиментарной кишки или из отделившихся из первичной кишки клеток, которые размножаются вне кишечной трубки.
П. И. Логвиненко (11961) наблюдал больную 30 лет с пресакральной энтерогенной кистой. Жалобы больной: боли в заднем проходе, затрудненная дефекация, и боли в животе неопределенной локализации. При пальцевом исследовании прямой кишки на глубине 5—6 см от заднепроходного отверстия определяется округлой формы образование диаметром 5 см, расположенное сзади и слева от прямой кишки и выпячивающее ее стенку. Образование неподвижно, мало болезненно.
Гистологическое исследование: оболочка кисты соответствует стенке толстой кишки (три слоя). Внутренний слой — слизистая оболочка, покрытая многослойным кубическим и цилиндрическим эпителием.
Необходимо остановиться на группе врачебных ошибок, совершаемых во время операций на желудке и кишках из-за неумения отличить строение толстой и тонкой кишок. Изъяны анатомической подготовки здесь дают себя знать особенно чувствительно. Весьма тяжелые последствия возникают из-за анатомических ошибок при наложении анастомозов между желудком и тонкой кишкой. С. Т. Багдасарьян (1956) сообщил о случае ошибочного наложения соустья между петлей тонкой кишки и поперечноободочной кишкой вместо гастроэнтероанастомоза при язве двенадцатиперстной кишки. От такой операции больной облегчения не получил. Причина ошибки, по мнению автора, заключается в недостаточной ориентации хирурга в анатомических различиях тонкой и толстой кишок.
Выбор участка тонкой кишки при выполнении операции гастроэнтероанастомоза далеко не безразличен для эффекта лечения. И. П. Алексеенко (1929) описал случай грубой ошибки, когда для соустья был взят дистальный отдел подвздошной кишки на расстоянии 10 см от слепой кишки. Естественно, что такое соустье, хотя и называется гастроэнтероанастомозом, наносит существенный вред больному.
Случаи наложения антиперистальтических анастомозов протекают тяжело. Если при этом наступает перекручивание кишки, то это ведет к непроходимости. И. В. Давыдовский (1941) приводит пример смерти больного после операции гастроэнтеростомии, когда тонкая кишка оказалась повернутой на 360°.
Казуистика хирургических погрешностей при выполнении операций в брюшной полости включает случаи наложения энтеро-энтероанастомозов вместо желудочно-кишечных соустий. В одном случае анастомоз был наложен даже между желудком и растянутым желчевыносящим протоком (по А. Г. Савиных,1949, 1951).
Твердое знание анатомии пищеварительного канала предупреждает и такие ошибки, как наложение искусственного ануса не на сигмовидную кишку, а на поперечную. А. В. Мельников (1927) предостерегав от такой ошибки. Избежать ее легко. Надо помнить, что к поперечной кишке фиксируется большой сальник, затем необходимо проследить направление дистального конца извлеченной петли кишки, чтобы не сделать ошибки. У сигмовидной кишки дистальный конец обращен в малый таз. Значительно изогнутая в норме, сигмовидная, кишка может удлиняться и образовывать большую по своей длине петлю или несколько петель, размещаясь в различных участках брюшной полости. Сигмовидная кишка может располагаться в fossa iliaca dextra, может непосредственно соприкасаться со слепой кишкой. «И неопытный хирург, идя на coecum, легко принимает за слепую кишку — сигмовидную, особенно если она фиксирована сращениями с задней брюшной стенкой, a coecum лежит выше обычного ее расположения» (Н. В. Соколов и Д. М. Лапков, 1935).
