Этиология и патогенез - аппендицит у детей

Главу об этиологии и патогенезе аппендицита мы начнем с двух важных замечаний.

Во-первых, с точки зрения микробиологии и бактериологии речь идет в подавляющем большинстве случаев о заболевании со смешанной аэробной и анаэробной флорой при отчетливом доминирования анаэробов. Такая картина наблюдается прежде всего в составе самой микрофлоры толстой кишки, включающей 95—97% анаэробной кишечной флоры и лишь 3—5% — аэробной. В настоящее время доказано, что основным патогенетическим фактором являются именно анаэробы, причем в первую очередь те из них, которые составляют группу грамотрицательных бесспоровых палочек (Bacteroides).
Во-вторых, имеет значение качество взятия материала во время операций. Первоначально рассмотрение этого вопроса мы включили в данную главу, ибо результаты микробиологических исследований, о чем подробно будет сказано далее, могут зависеть от качества взятия материала для лабораторного анализа. В процессе работы над книгой мы перенесли обсуждение этих вопросов в главу о лечении перитонита, к которой и адресуем читателя.
Большинство бактерий, вызывающих воспаление червеобразного отростка, входят в состав нормальной кишечной флоры. Изучением физиологической флоры не пораженного воспалительным процессом червеобразного отростка занимались Werner и Seeliger (1963), которые находили здесь смесь бактерий, отличавшихся друг от друга в отдельных отростках в зависимости от наблюдавшихся явлений стаза, наличия копролитов и др. Им удалось выделить два основных типа микроорганизмов, специфически локализующихся в червеобразном отростке, что отличает их от остальной флоры кишечника.

1. Значительно менее многочисленные палочки рода Bifidobacterium, которые замещали частично лактобациллы видов L. acidiphilis, L. plantarum и L. salivarius.
2. Более многочисленные (преобладающие) грамотрицательные анаэробные бесспоровые палочки.

Эти два основных типа аппендикального биоценоза сохраняются и при острых и хронических катаральных аппендицитах. Результаты исследований Hudac и соавт. (1977) показали, что такие аппендициты составили большинство из 50 удаленных отростков, причем в 75% из них обнаружили вид Bacteroides fragilis. В 50% случаев изолирован также вид Bacteroides melanogenicus, а в 40% — фузобактерии. Весьма часто, хотя и в меньшем количестве, определялось присутствие грамположительных палочек рода Propionibacterium и Eubacterium (в 90% исследованных отростков), в 40% выявлены клостридии и бифидобактерии, однако в количестве, представляющем лишь 4% всей флоры. Е. coli давали рост в материале из 50% отростков в количестве, достигающем содержания их в кишечнике (105—108/г). При флегмонозных и гангренозных формах аппендицита обнаруживается также смесь бактерий, однако в большинстве случаев с преобладанием одного или нескольких видов, в основном бактероидов. Zavadova (1977) выделяла 4 раза из стенки флегмонозных и гангренозных аппендиксов почти в чистой культуре грамотрицательные аэробные палочки в количестве 10⁹/г (3 раза — Е. coli, 1 раз — Pseudomonas aeruginosa) и 2 раза — грамотрицательные анаэробные палочки (В. fragilis, палочки из рода Fusobacterium). Hudac и соавт. вырастили из 14 флегмонозных отростков 40 штаммов бактероидов. Во всех случаях отмечалось присутствие В. fragilis, в 10 — В. theraiotamicron, в 8 — В. vulagtus и в 6 — В. melaninogenicus. Кроме того, из них выделили 15 штаммов фузобактерий, 42 штамма грамположительных бесспоровых палочек, однако лишь 8 из них были бифидобактериями. Грамположительные кокки были обнаружены в 12 отростках- преобладали пептококки. Stone (1976) сообщает, что из перитонеальной жидкости, взятой во время операции у 84 подвергавшихся аппендэктомии детей с поздней стадией заболевания (флегмонозные, гангренозные, перфоративные формы), в 95—100% случаев получали рост аэробных бактерий. Анаэробные бактерии всегда выявлялись при прободении и абсцедирующих процессах, в 83% случаев — при гангренозной форме и лишь в 5% — при флегмонозном аппендиците. Из аэробных бактерий чаще всего встречались Е. coli: у 81% детей получен положительный ответ на аэробную флору. Pseudomonas aeruginosa обнаружена лишь у 3 детей, тогда как энтерококки выявлены в 30% случаев. Из анаэробов чаще всего встречались бактероиды, составившие 96% от их числа. Частота остальных бесспоровых родов варьировала от 46 (эубактерии) до 35% (пептококки). Клостридии обнаружены в 37% случаев. Lari и соавт. (1976) получили из мазка отростка в 76 случаях флегмонозных и гангренозных аппендицитов у детей рост типичной смешанной флоры в 39 случаях (26 раз Е. coli, 21 — В. fragilis, 22 — анаэробные стрептококки, 14 — аэробные стрептококки и 13 раз — различные другие аэробные и анаэробные бактерии восьми видов). Мазки с поверхности червеобразного отростка лучше информировали о бактериях, распространяющихся на брюшину, чем мазок, взятый из брюшной полости- так, в 11 случаях такой мазок оказался стерильным, хотя имели место флегмонозные и гангренозные формы аппендицита, а в 8 случаях на операции выявлялись признаки перитонита.
Упоминая здесь о вирусной теории, отметим известное своеобразное поражение лимфоидной ткани аппендикса при кори, когда распространение вируса в период преэкзантематозной фазы сопровождается образованием гигантских многоядерных клеток Warthin — Finkeldey в реактивных центрах лимфоидных фолликулов всей лимфоидной ткани организма. По данным биопсии удаленного отростка в таких случаях можно диагностировать корь- однако это встречается очень редко. Статистически доказано, что повышения частоты аппендицита при эпидемиях кори не наблюдается- корь в нашей стране практически исчезла. Коревой аппендицит, как правило, спонтанно заканчивается выздоровлением. Однако в некоторых случаях возникают вторичные бактериальные аппендициты за счет избыточной пролиферации лимфоидной ткани отростка и возникновения в нем стаза, а также вследствие недостаточной подвижности нейтрофильных лейкоцитов. Иногда в отростках обнаруживаются и другие вирусы, например аденовирусы, энтеровирусы, которые могут проникать туда из кишечника, но их этиологическая причастность к возникновению аппендицита не доказана. Интересное наблюдение приводят Jackson и соавт. (1966), отчетливо установившие более высокие титры антител к V-антигену вируса паротита в группе детей, прооперированных по поводу острого аппендицита, по сравнению с контрольной группой детей той же популяции (обе группы наблюдались вне периода эпидемии паротита). Вирус, однако, высеян не был. Исследователи высказали мнение, что некоторые формы аппендицита могли быть проявлением атипичной манифестации паротита в частично иммунном организме.

Бактериальная флора при постаппендикулярных перитонитах, внутрибрюшных абсцессах и инфекционных осложнениях в операционной ране

1. Только инфекция в операционной ране.
2. 19 случаев инфекции в операционной ране, 7 — внутрибрюшной инфекции.
3. Перитониты, внутрибрюшные абсцессы, перитонеальный сепсис.

Рис. 5. Бактериальная флора экссудата брюшной полости. Окраска по Граму. X 1000.
а — различные элементы бактериальной флоры- б — бактероиды, фагоцитированные лейкоцитами экссудата брюшной полости- в — препарат культуры Bacteroides fragllis.

Теперь уместно рассмотреть также этиологию аппендикулярных перитонитов (табл. 1). Zavadova и соавт. (1982) в стадии полного развития перитонита выделили типичную смесь бактерий, примерно пять видов на один гнойный экссудат (рис. 5). При этом не были исключением случаи, когда в одном экссудате выделяли 7—9 видов. Отмечалось умеренное преобладание анаэробов, ведущая роль среди которых принадлежала бактероидам. В некоторых группах на первом месте были Е. coli, что, очевидно, связано со стадией процесса замещения, наблюдающегося в бактериальной смеси. При перитонеальном сепсисе бактероиды и Е. coli выделяют также из крови больных. На третьем месте стоят стрептококки, пептострептококки и пептококки. Среди остальных бесспоровых анаэробов часто встречаются эубактерии и пропионибактерии. Некоторые авторы отмечают нередкое нахождение клостридий, однако это скорее относится к взрослому контингенту больных. Остальные бесспоровые виды выявляются с меньшей частотой, аналогично тому, как они представлены в нормальных отростках. Исключение составляют фузобактерии, отдельные виды которых, ранее принадлежавшие к роду Spherophorus, могут обладать значительной вирулентностью. При такого рода осложнениях воспалительного процесса они обнаруживаются чаще, чем в нормальной аппендикулярной и кишечной флоре. Иногда они вытесняют и бактероиды, однако в большинстве случаев их численность составляет от XU до 7з числа бактероидов.
Бактерии выходят на поверхность флегмонозно или гангренозно измененного червеобразного отростка и проникают в брюшную полость еще до его прободения. В этой ранней стадии инфекционного процесса в брюшной полости можно выделить в основном аэробные бактерии, прежде всего Е. coli. Zavadova, однако, описывает два случая, когда из серофибринозного экссудата брюшной полости ей удалось вырастить в чистой культуре стрептококки группы G и Н. Еще до появления микро- и макроперфораций в отростке в серофибринозном экссудате, взятом во время операции, выявляются и анаэробы, преимущественно бактероиды. По мере прогрессирования воспаления в направлении гнойного перитонита анаэробных видов становится все больше. Увеличивается также численность палочек из рода Proteus, Enterobacter и Pseudomonas aeruginosa. Флора, проникшая в брюшную полость благодаря защитным свойствам брюшины, может подвергаться редукции и полностью ликвидироваться- поэтому воспалительные осложнения при аппендиците развиваются лишь у нескольких процентов оперированных. Stone сообщает о 17 % случаев инфекции в ране и 6% — в брюшной полости. В случаях, когда инфицирование брюшной полости обнаруживается уже на операции, послеоперационные осложнения возникают чаще. Смешанное инфицирование брюшной полости облегчает возникновение воспалительных осложнений, поскольку аэробные и микроаэрофильные бактерии своими метаболитами и протеолитическими ферментами снижают окислительно-восстановительный потенциал в месте своего размножения, обеспечивая тем самым возможность для проникающих одновременно и анаэробных видов. Последние интенсивно размножаются и вызывают гнилостно-гнойные процессы, характерные для анаэробной инфекции. В качестве вирулентных факторов у анаэробных бактерий были установлены протеолитические ферменты (пептострептококки, вейлонеллы, В. melaninogenicus), деаминазы и карбоксилазы, иод действием которых могут образовываться биологически активные амины и эндотоксины (бактероиды, фузобактерии).