Чувствительность анаэробной флоры к антибиотикам - аппендицит у детей
Чувствительность анаэробной флоры к антибиотикам стала привлекать к себе внимание исследователей лишь в последние годы. К настоящему времени существует немного работ, посвященных чувствительности флоры абдоминальных экссудатов и гнойных выпотов. Исследованные штаммы, о которых имеются публикации, относятся главным образом к группе бактероидов. Сравнение результатов, полученных разными авторами в отношении некоторых родов и антибиотиков, выявило определенные различия, которые объясняются тем, что в большинстве случаев в сообщениях речь идет о чувствительности в целом рода или группы бактерий без дифференцирования на виды. Например, исключительно высока чувствительность видов Fusobacterium nucleatum и F. mortiferum ко всем пенициллиновым, цефалоспориновым и макролидовым антибиотикам, к которым вид Е varium менее чувствителен. Определение чувствительности рода Fusobacterium как целого дает одни результаты, а наличие в отдельных группах большого количества вида F. varium их кардинально меняет. Более низкий уровень чувствительности Clostridium species может быть обусловлен их большей многочисленностью относительно резистентного Clostridium ramosum. Только с учетом сказанного могут быть проведены исследования чувствительности важнейших родов и видов бактерий.
Бактероиды, растущие на желчи, например В. fragilis, В. distasonis, В. ovatus, В. thetaiotamicron, В. vulgatus, высоко чувствительны (в 90—100% изолятов) к клиндамицину (далацину), линкомицину, цефалоспорину второго поколения, цефокситииу (мефоксину), хлорамфениколу и имидазоловым препаратам (метронидазолу, орнидазолу). К остальным цефалоспоринам, включая цефамандол, данная группа бактероидов малочувствительна. Реже отмечается чувствительность к карбенициллину и эритромицину. К последним антибиотикам эти бактероиды резистентны. Остальные бактероиды, например В. melanogenicus, более чувствительны, чем предыдущая группа, как к прочим цефалоспоринам, так и к пенициллинам. Фузобактерии весьма чувствительны к пенициллину, ко всем цефалоспоринам (несколько более низкую чувствительность показал лишь цефалотин), линкомицинам, хлорамфениколу и метронидазолу. Только у вида F. varium частота чувствительности несколько ниже. Анаэробные кокки также обнаруживают высокую чувствительность к упомянутым выше видам антибиотиков. В группе цефалоспоринов цефалотин и цефалексин не ингибировали приблизительно треть пептококков. Эти бактерии очень чувствительны к полусинтетическим пенициллинам. Род Eubacterium обладает весьма высокой чувствительностью к метронидазолу, хлорамфениколу, клиндамицину, линкомицину, а из цефалоспоринов — к цефокситину и цефалоридину. В отношении остальных цефалоспоринов данные различны (от 46 до 75% для цефалотина и от 50 до 80% для цефазолина). Было выявлено до 60% чувствительных к карбенициллину штаммов. Различия объясняются частотой использования антибиотиков в этой области и при данных обстоятельствах, а также большой неоднородностью рода Eubacterium. Propionibacterium acnes характеризуются выраженной чувствительностью к рассматриваемым антибиотикам. Род Propionibacterium в смеси, используемой Zavadova и соавт. (1982), постоянно показывает высокую чувствительность только к цефокситину, клиндамицину, эритромицину и хлорамфениколу. Отмечалось лишь 58% чувствительных к цефалотину штаммов, к цефамандолу — 40%, а к карбенициллину — 70%. О достоверности данных свидетельствует выживание бактерии этого вида у лиц, леченных другими средствами, а не антибиотиками, высокая эффективность которых здесь подчеркивается. Клостридии также представляют собой группу, весьма чувствительную к пенициллинам, линкомицинам и цефалоспоринам, за исключением цефалексина. Что касается цефокситина, то сообщается о 100% чувствительности Cl. perfringens, тогда как остальные виды показывают высокую чувствительность лишь к виду Cl. гатоsum. Отмечена выраженная чувствительность клостридиев in vitro к хлорамфениколу и метронидазолу. Анаэробные бактерии в принципе (за исключением группы бактероидов, растущих на желчи) чувствительны к пенициллину. Но поскольку была обнаружена определенная пропорция штаммов различных родов с пониженной чувствительностью и даже резистентных, а также в связи с тем, что in vivo пенициллин легко разлагается бета-лактамазами других бактерий смешанной инфекции (прежде всего бактероидов и грамотрицательных аэробных кишечных палочек), для достижения эффекта следует давать пенициллин лишь в мегалодозах. Анаэробные бактерии малочувствительны или вовсе нечувствительны к аминогликозидовым антибиотикам, например к канамицину, гентамицину и септрину. Бактерии, растущие в аэробных условиях из экссудата брюшной полости и гноя, обладают аналогичной чувствительностью, как и те же виды, выделенные при других острых воспалительных процессах.
Что касается эффективности применения антибиотиков, то следует помнить о необходимости воздействия сразу на всю выявленную патогенную флору. Иначе селективное размножение резистентного вирулентного вида из первоначальной бактериальной смеси может привести к осложнениям в ране, а иногда и в брюшной полости. Концепция о возможности воспрепятствовать развитию анаэробной инфекции путем устранения аэробов в начале процесса, например с помощью аминогликозидовых антибиотиков (неомицин или гентамицин), оказалась неоправданной. Пока такая тактика либо не давала никакого эффекта, либо эффект был преходящим. Если же в противоположность этому при операции профилактически применялся метронидазол, поражающий лишь анаэробы, то достигалось значительное снижение указанных осложнений [Willis et al., 1977- Svacek et al., 1982].
Остается бесспорным, что аппендициты, в особенности их тяжелые формы, имеют бактериальную этиологию. Они вызываются, как уже было отмечено, преимущественно грамотрицательными палочками, в первую очередь рода Bacteroides, реже — Е. coli или Pseudomonas aeruginosa. Определенную патогенную роль играет и другая флора, ибо различные взаимодействия в рамках окислительно-восстановительных и метаболических реакций способствуют проявлению действия вирулентных штаммов. В этом отношении важное значение имеют прежде всего анаэробные и аэробные стрептококки с их протеазами, обладающими некротизирующим действием, а также пропионибактерии с их пиогенными свойствами и тропизмом к лимфоидной ткани. Представляют интерес наблюдения Сычева и соавт. (1978), отметивших, что у молодых людей, которые непосредственно перед заболеванием или незадолго до него применяли антибиотики, аппендицит отличался очень быстрым течением и уже через 6 ч после появления первых симптомов на операции обнаруживались флегмонозные и гангренозные формы. Это объясняется действием антибиотиков на установившееся равновесие бактериальной флоры и размножением резистентных вирулентных видов (в последнее время то же было доказано и в отношении туберкулостатиков).
Приведенные данные показывают, что не существует какого-либо специфического микроба, непосредственно вызывающего аппендицит. Почему же микробы, обычные обитатели червеобразного отростка, вдруг начинают проникать в толщу слизистой оболочки и глубже лежащие слои, составляющие стенку отростка, и вызывают его воспаление? Гематогенное инфицирование рассматривается здесь как исключение. Возникновению воспаления бесспорно способствует стаз содержимого при обструкции просвета отростка. Стаз возникает по разным причинам. Прежде всего это происходит в результате набухания слизистой оболочки, ее отека. Такое набухание может наблюдаться, например, вследствие вирусной инфекции или бактериальной инвазии, как это бывает в присутствии Yersinia enterocolica (микроорганизма, вызывающего мезентериальный лимфаденит). Генерализованное набухание лимфоидной ткани приводит к реактивным изменениям как проявлению общей инфекции, особенно вирусной, чем может объясняться определенное сезонное возникновение аппендицита. Если лимфоидная ткань червеобразного отростка набухла, то для закупорки его просвета достаточно незначительных по размерам инородных субстанций, которыми могут быть, например, загустевшая слизь, копролиты, кусочки непереваренной пищи, паразиты (острицы, аскариды, власоглав). Предрасполагающим фактором является длинный и в особенности изогнутый отросток (врожденная аномалия или результат перенесенного ранее воспаления). Длинный отросток изгибается и сдавливается окружающими структурами. В некоторых семьях наблюдается наследственно обусловленный длинный отросток, чем объясняются случаи «семейного» возникновения аппендицита. Длинный, изогнутый, спиральный отросток препятствует нормальному физиологическому опорожнению его канала. Бактерии легко размножаются, повышенное давление внутри просвета отростка приводит к повреждению слизистой оболочки с присоединением расстройств кровоснабжения. Стаз могут вызывать и копролиты, также оказывающие неблагоприятное давление на стенку отростка. Слизистая оболочка отростка выделяет за 24 ч 1—2 мл секрета. Экспериментально было доказано, что при блокаде его оттока значительно повышается давление внутри просвета отростка, которое может достигать величины систолического давления и сдавливать его сосуды. В этом отношении весьма показательны результаты работ Wangenstein и соавт. (1930), которые чисто экспериментальным путем достигали обструкции червеобразного отростка после предварительного его освобождения от инфицированного содержимого с помощью промывания. Такая обструкция не приводила к возникновению аппендицита, который развивался, однако, при наличии инфицированного содержимого в просвете отростка. Отмечено существование аналогии между слизистой оболочкой отростка и кожей: в обоих случаях на поверхности поселяются патогенные микробы. Однако только при повреждении поверхности слизистой оболочки или кожи может наступить инвазия микроорганизмов и развиться воспаление. Стаз, без сомнения, является фактором, ведущим к возникновению аппендицита, но наряду с этим существует еще целый ряд факторов, действующих активно и непосредственно или предрасполагающих к развитию процесса.
Согласно теории об инфекции, повышается вирулентность микробов, в норме обитающих в просвете отростка. Это может наблюдаться при явлениях стаза внутреннего содержимого, когда одновременно увеличивается численность указанной флоры. Микробы при этом легче проникают как в слизистую оболочку, так и в более глубокие слои стенки отростка.
Советские авторы — Долецкий, Ленюшкин, Ворохобов, Слуцкая — придерживаются принципов так называемой нервно-сосудистой теории, разработка которой связана с именами таких выдающихся исследователей, как Риккер, Давыдовский, Еланский и Шамов. Согласно положениям данной теории, такие расстройства нормального функционирования кишечника, как запоры, энтероколиты, служат почвой для возникновения патологических импульсов, которые в свою очередь отрицательно сказываются на нейрорегуляции функций, что приводит к спазмам сосудов и мускулатуры червеобразного отростка. Расстройства кровоснабжения, вызванные спазмом сосудов, ведут к явлениям стаза и отека в тканях стенки отростка, в результате чего в его пораженных участках развивается некроз. В патологически измененные ткаии легко проникают микробы, вызывая дальнейшее прогрессирование процесса. Специфического микроба — возбудителя аппендицита — не существует. Инфекция проникает в ткани отростка из его просвета, и лишь в редких случаях она может попадать сюда по лимфатическим сосудам или гематогенным путем.
Нам представляется сомнительным, чтобы аппендицит возникал вследствие энтероколита- еще Dieulafoy (1893) сообщал, что интактный отросток был обнаружен им на вскрытии 100 умерших больных с энтероколитом. Отмечена тенденция к большей частоте и более тяжелым формам аппендицита именно при кишечных расстройствах, сопровождающихся поносами, в частности в летнее время, в период обилия фруктов. Однако вряд ли здесь можно проводить этиологическую связь, особенно в вопросе употребления фруктов. Причиной запоздалой диагностики и соответственно выявления более тяжелой картины патологических расстройств является скорее тенденция относить возникшие симптомы на счет расстройства желудка, гастрита, энтероколита- лишь на последующих стадиях течения заболевания устанавливается, наконец, действительное положение вещей. Однако допустима также мысль, что энтероколит может распространиться и на червеобразный отросток. Если исходить из этого, то, возможно, мы недооцениваем роль червеобразного отростка в борьбе с кишечной инфекцией, когда он в процессе борьбы может сам оказаться жертвой инфекции.
Важное значение, бесспорно, имеет характер питания. Аппендицит — чрезвычайно редкое заболевание в развивающихся странах, где имеется дефицит белковых продуктов и питание включает в себя в основном молочно-растительную пищу. Аппендицит редко встречался в период войн, голода, у узников тюрем и концентрационных лагерей. При избытке в пище белка и недостаче клетчатки кишечник лишается стимуляции и не может функционировать нормально, что влечет за собой также
недостаточное опорожнение и очищение червеобразного отростка. Связь между избыточным потреблением с пищей белка и возникновением аппендицита объясняется еще и тем, что в подобных случаях в организме появляются чужеродные продукты, вызывающие продуцирование антител. В результате реакции между антигеном и антителом развиваются аллергические формы аппендицита, которые патологоанатомически проявляются картиной геморрагического сегментарного воспаления. По другим воззрениям в червеобразном отростке возникает первичное нарушение по механизму, аналогичному локальной реакции Шварцмана. Если например, экспериментальное животное сенсибилизировано эндотоксином грамотрицательных бактерий, который вводится в виде подкожной инъекции, то последующее внутривенное введение эндотоксина вызывает геморрагический некроз с тромбозом сосудов в месте первоначальной инъекции. Предполагают, что в подобных случаях грамотрицательные бактерии проникают в слизистую оболочку червеобразного отростка и вызывают последующую эндотоксемию.
Аппендициты, по нашим наблюдениям, возникают чаще в период большого распространения заболеваний верхних дыхательных путей, в частности ангин. Этот факт был отмечен еще хирургами прошлых поколений, которые полагали, что в данном случае, как правило, речь идет лишь о раздражении лимфоидной ткани червеобразного отростка — этой «абдоминальной миндалины». В настоящее время мы обращаем особое внимание на детей с заболеванием верхних дыхательных путей, у которых заподозрен аппендицит. В подобных случаях диагноз аппендицита подтверждается гораздо чаще и с операцией медлить нельзя. Ангины и катары верхних дыхательных путей отмечались нами в определенные периоды у 25% больных. По-видимому, в подобных случаях наряду с бактериальной инфекцией определенная роль принадлежит инфекционным вирусам, о чем уже упоминалось выше. В то же время складывается впечатление, что частота аппендицитов не возрастает при некоторых инфекциях, в частности при экзантематозных их формах (по данным Fojtik, Skalova, Lawrence). Однако при этом отмечается большая частота перфоративных форм, что объясняется диагностическими трудностями, вызванными развитием аппендицита у ребенка на фоне инфекционного заболевания с фебрилитетом.
У грудных детей в раннем детском возрасте аппендицит встречается очень редко. При этом важное значение имеет форма червеобразного отростка- при «детском типе» возможности возникновения стаза в его просвете значительно снижены. Очевидно, имеет значение и меньшее количество лимфоидной ткани, характерное для организма в самом молодом возрасте (по мнению Слуцкой). Одним из факторов является и молочная пища, ибо у грудных детей нельзя исключить роль защитных субстанций, содержащихся в материнском молоке. Бондарий и Захарова указывают также на определенную незрелость нервной ткани червеобразного отростка: в ганглиозных клетках обнаруживается множество клеток типа нейробластов, напоминающих эмбриональную ткань, в силу чего воспалительный процесс имеет необычное течение.
Завершая изложение данной главы, необходимо упомянуть и о так называемом травматическом аппендиците (appendicitis traumatica). Кратко о нем сообщает Типовский в монографии «Абдоминальная травматология». Эта форма аппендицита может возникать при ранении брыжейки червеобразного отростка, что иногда приводит к нарушению его кровоснабжения. За период работы свыше 40 лет мы ни разу не встречались с травматическим аппендицитом у детей- более того, данная форма патологии никогда не была даже заподозрена нами.
