Краткий обзор прошлого и перспективы на будущее - аппендицит у детей
Видео: Гадание на Ленорман "ИСТОРИЯ ЛЮБВИ"
Видео: Короткий клип от blockchain info, часть цифрового мира
В настоящее время наблюдается большой прогресс в лечении воспаления червеобразного отростка, включая и такие его осложнения, как различные формы перитонита, кишечной непроходимости и др. Это хорошо подтверждается сравнением данных за 1944 и предшествующие ему годы [Tosovsky, Bares, 1944] с соответствующими результатами на сегодняшний день [Janec et al., 1977- Jirasek, 1976- Pekarovic et al., 1974- Zavadova, 1977- Hajkova, 1983- Spacek, 1977, а также см. материалы Съезда детских хирургов ЧССР — Прага, 1983].
Это касается вопросов лечения, где действительно мы заметно шагнули вперед. Особый интерес представляют вопросы ранней диагностики. За последнюю четверть века, согласно статистическим данным, в ЧССР зарегистрировано 73 324 больных, госпитализированных с перфоративным аппендицитом- при этом перфоративный аппендицит составил около 5% всех форм аппендицита. Таковы общие данные, охватывающие больных всех возрастных категорий — и взрослых и детей. Процент больных, госпитализированных по поводу перфорации отростка, обнаруживает заметную связь с их возрастом. У детей перфорация отростка наблюдается очень часто. Janec отмечает, что, по данным мировой литературы, в наиболее высокоразвитых странах 16—22% детей оперируются уже после перфорации, причем 50% детей — в возрасте до 5 лет и 85% — до 3 лет. У Кореску мы находим еще более удивительные данные: в некоторых странах с весьма развитой системой здравоохранения перфорация червеобразного отростка до операции составила 80—90% всех случаев аппендицита. В связи с этим приходится удивляться сообщениям о том, что, например, в ЧССР смертность при аппендиците составляет всего 2,5%. Всего лишь? Ведь это означает, что умирают 25 больных из 1000!
Диагностические ошибки часто встречаются не только у детей дошкольного возраста и детей-ползунков, но и в случаях этого заболевания у грудных детей, не говоря уже о новорожденных. Пока, к сожалению, мы не можем вовремя диагностировать аппендицит у детей этого возраста.
С другой стороны, даже руководствуясь самыми благими намерениями, мы не вправе оперировать излишне, как это бывает в ряде случаев. В ЧССР в клинике детской хирургии Карлова университета такие случаи составили 10% (дети, оперированные с диагнозом аппендицита).
Мы еще многого не знаем о физиологии червеобразного отростка, особенно его иммунологической функции. Если говорить прямо, нам еще неизвестно, существует ли таковая вообще. Если можно отметить определенные успехи в изучении вопросов этиологии аппендицита, то в отношении его патогенеза сколько-нибудь заметного прогресса пока не наблюдается.
Нет еще единства, например, по такой важной проблеме, как дренирование при перитонитах. Подавляющее большинство хирургов так же, как и мы, не используют дренирования. Та же точка зрения была высказана на Съезде детских хирургов в Праге в 1983 г. рядом зарубежных специалистов (например, хирургами из Греции Pappis, Argianas, Anagnostou и совершенно независимо от них балтиморским хирургом Haller). Очень многие хирурги не используют дренирования даже после опорожнения абсцессов. Несмотря на то что большинство детских хирургов считают сегодня дренирование чуть ли не «незаконным» мероприятием (contra legem artis), имеется все же определенное меньшинство, представители которого придерживаются противоположной точки зрения.
То же, хотя и в меньшей степени, относится к первичной санации брюшной полости при перфоративном перитоните или к промыванию брюшной полости во время или после операции. Одни видят в этом большую пользу, по крайней мере при самых тяжелых формах перитонитов, другие же, наоборот, расценивают такие мероприятия чуть ли не как причину более частого возникновения внутрибрюшных абсцессов, связывая их с распространением инфекции, или как причину опасного нарушения гомеостаза (Erbenova).
Мы пока еще не знаем, как первично воспрепятствовать возникновению адгезивной кишечной непроходимости, хотя уже хорошо известны, например, роль инфекции в брюшной полости и возможности борьбы с нею с помощью антибиотиков (однократное локальное введение или внутривенные инфузии), а также смысл и значение физиологической оперативной тактики по Burian, как и бесспорный положительный эффект при применении гепарина в виде внутривенной инфузии. При хирургическом лечении механической непроходимости, обусловленной спайками, вряд ли целесообразно вводить в практику различные виды энтеропликации. В детской хирургической практике мы должны подходить к применению указанных методов с большой критичностью и достаточно осторожно, а лучше вообще их избегать, применяя вместо этого зондирование тонкого кишечника по всей его длине с помощью длинного зонда, хотя о недостатках данного метода также не следует забывать. Иногда мы не решаемся (хотя теоретически это так просто) отказаться оперировать при ранней механической непроходимости, поскольку ясно представляем себе в ряде случаев перспективу тяжелых осложнений в виде инфаркта кишечной петли с переходом в гангрену, а операция показывает, что можно было бы придерживаться консервативной тактики лечения.
Несмотря на прогресс в этой области, мы пока не располагаем универсальным препаратом антибиотика либо химиотерапевтическим или дезинфицирующим препаратом, который надежно ликвидировал бы все патогенные микроорганизмы — грамположительные, грамотрицательные, аэробные и анаэробные. Микробиологи считают, что пройдет еще немало времени, пока они появятся, если только они вообще возможны в пределах обозримого будущего (Lochmann). Мы также не располагаем пока для целей парентеральной терапии универсальными растворами, которые идеально проводили бы регидратацию, восстановление (в обоих направлениях) кислотно-щелочного равновесия и состояния гомеостаза, обладая положительными свойствами плазмы или даже цельной крови.
Около 20 лет назад увидела свет монументальная монография Kukula, по своему значению близкая вышедшей ранее книге Jirasek «Острая абдоминальная патология», а сравнительно недавно — уникальная по содержательности и объему книга Pavrovsky. Если когда-нибудь в 3-м тысячелетии исследователи вернутся к этой «обыденной» теме в связи со 100-летием выхода в свет книги Kukula, многие из затронутых в ней вопросов будут уже решены, хотя жизнь, без сомнения, выдвинет немало новых вопросов.
Пока что мы, три детских хирурга, микробиолог и педиатр, ставим перед собой достаточно скромные цели. Нам хотелось бы, чтобы было меньше диагностических ошибок, лучше использовались современные возможности терапии и увеличилось число детей, у которых заболевание, раз уж оно возникло, имело бы более благоприятное течение без каких-либо осложнений и заканчивалось бы во всех без исключения случаях полным выздоровлением.
Мы хотели бы также сказать несколько слов в защиту тех врачей, которым, несмотря на их глубокие профессиональные знания и большой опыт, не удалось диагностировать аппендицит до перфорации отростка и которых обвинили в причастности к этому тяжелому осложнению. При этом мы далеки от намерения защищать тех врачей (их, кстати, совсем немного), которые допустили такое осложнение заболевания по причине невежества и неумения. Из судебно-экспертной практики известно, что причины подобных осложнений нередко кроются в промедлении с обращением к врачу со стороны родителей больного ребенка (это особенно часто бывает в период с пятницы до воскресенья).
Мы назвали этот раздел «Краткий обзор прошлого и перспективы на будущее». Что касается последнего, то наша цель — диагностировать и оперировать аппендицит до наступления перфорации, а также добиваться выздоровления больных во всех без исключения случаях, включая и относящиеся к числу 2,5% случаев со смертельным исходом.
Что же остается на сегодня? Приведем в качестве ответа слова Haller, которыми он закончил свой замечательный доклад на Съезде и с чем согласились большинство присутствовавших хирургов: 1. При операции можно проводить промывание. 2. Никогда не дренируй! 3. Не рекомендуется промывание в послеоперационный период.
