Лечение острого перфоративного аппендицита с прогрессирующим диффузным перитонитом - аппендицит у детей
Ребенка с перитонитом оперируют лишь после соответствующей подготовки, проводимой комплексно и по возможности в самые короткие сроки. Неправильно оперировать ребенка в состоянии обезвоживания с нарушенным кислотно-щелочным равновесием или с высоким фебрилитетом и чрезмерной тахикардией. Обезвоживание организма представляет собой весьма серьезное обстоятельство перед операцией. Потеря жидкости при перитоните очень велика. По данным американского исследователя Haller, она приравнивается к потерям жидкости при обширных глубоких ожогах и может принести не меньший вред организму ребенка, чем инфекция. Это хорошо видно сразу же после того, как вскрыта брюшная полость. Больному угрожают аноксия мозга, а также нарушения сердечной деятельности. С другой стороны, с операцией медлить нельзя, длительные приготовления небезопасны для ребенка, воспаленный аппендикс которого вырабатывает огромное количество токсинов (по объему не меньшее, чем у взрослого). Дети, особенно маленькие, очень тяжело переносят инфекцию, исходящую из червеобразного отростка (по Ombredanne). Следует еще раз напомнить, что брюшина, представляющая собой наиболее обширную серозную мембрану организма, очень быстро поглощает токсические продукты жизнедеятельности патогенных микроорганизмов, и ее воспаление — перитонит — это наиболее тяжелый и опасный вид воспалительного процесса, поражающего серозные оболочки (по Pelnar).
Подготовка к операции
Подготовка к операции заключается в назначении антибиотиков, регидратации и снижении температуры тела, о чем еще будет сказано. Однако с самого начала следует отметить, что в настоящее время наиболее эффективными препаратами считаются производные имидазола, к которым относится, например, флагил (метронидазол) или орнидазол (препарат тиберал, выпускаемый фирмой «Хоффман Ла Рош»).
Орнидазол представляет собой препарат-антипротозоикум, особенно сильно действующий на анаэробную флору, в частности на анаэробные микроорганизмы кишечника. Не будет лишним отметить, что в последнее время он нашел широкое применение при химиотерапевтической подготовке кишечника перед операциями на толстой и прямой кишках (по данным Antos). Его вводят внутривенно накануне операции. Перед операцией и после нее не следует назначать антибиотики, которые нужно оставить как резерв на случай возможных осложнений. Применением орнидазола удалось значительно снизить число воспалительных осложнений после операций на толстой и прямой кишках. Немедленно приступают к внутривенным вливаниям, с помощью которых в организм вводятся вода и электролиты, потерянные в результате предшествующей рвоты. Нужно постоянно помнить о необходимости увеличить объем циркулирующей в кровеносном русле жидкости, наполнить сосуды, которые в таких случаях бывают парализованы вследствие влияния инфекционных токсинов. В тяжелых случаях, когда речь идет о детях в состоянии шока с явлениями анемии и токсикоза, производят переливание крови, вводят кортикоиды, декстран и реодекстран, в последнее время — допамин, известный как хорошее средство при циркуляторной недостаточности (в ЧССР это доказали экспериментально и клинически Hajek, Trcka, Vyhnanek, Prochazka, Vanecek Helfert). Во всех случаях вводят аспирационный желудочный зонд для опорожнения желудка, проводя борьбу с паралитической непроходимостью и предотвращая извержение рвотных масс, которые могут быть причиной аспирации, особенно у маленьких детей. Паралитическая непроходимость может быть ликвидирована также с помощью кислорода.
Рис. 22. Укладка ребенка на кровати после операции по поводу перитонита.
В капельное вливание сразу же добавляют антибиотики. При высокой температуре тела per rectum вводятся жаропонижающие препараты. Ребенка укладывают в положение Фаулера (рис. 22)- оно облегчает дыхание больного и обеспечивает сосредоточение воспалительного экссудата в наиболее низких отделах живота. Применение антибиотиков, а также использование фаулеровского положения, по-видимому, являются причиной того, что на сегодняшний день поддиафрагмальные абсцессы у детей стали большой редкостью. Пожалуй, в настоящее время лишь Kentova (США) укладывает ребенка в горизонтальное положение, считая его оптимальным. Подготовка к операции обычно завершается через 2—3 ч, после чего проводится соответствующая премедикация больного и начинается операция.
С картиной диффузного перитонита, представляющего с патологоанатомической точки зрения воспаление, распространяющееся на всю поверхность брюшины, у детей в настоящее время мы встречаемся редко. Клинически речь идет о воспалительном процессе, вышедшем за пределы первичного очага (т. е. червеобразного отростка) и беспрепятственно распространяющемся дальше. Таким образом, изначально это не генерализованное воспаление, а свободно распространяющийся патологический процесс. Lenander сравнивает его с растеканием чернильного пятна на промокательной бумаге. Диффузный перитонит — так мы будем называть перитониты с выраженным прогрессирующим течением — встречается редко. Jirasek называет его «последней главой проигранной битвы за живот», которая заканчивается, как правило, смертью больного. Таким образом, перитонит — это заболевание, которое, возникнув и получив развитие, даже в современную эпоху представляет прямую угрозу жизни больного.
Брюшина реагирует на проникновение болезнетворных микроорганизмов прежде всего расширением сосудов, гиперемией и повышенной проницаемостью капилляров. Отрицательным эффектом этого является выход внеклеточной жидкости в мезенхимальные ткани внутрибрюшной локализации: наблюдается отек брюшной полости- позже экссудат начинает скапливаться непосредственно в атоничном расширенном кишечнике. В принципе речь идет о перемещении внеклеточной жидкости (секвестрация в третье пространство). Количество этой жидкости и скорость ее перемещения очень велики. У взрослого, например, за 24 ч отделяется 4—6 л жидкости. При недостаточно эффективном или поздно начатом лечении быстро наступает гиповолемия — опасный компонент септического шока [Spacek, 1977].
Положительным эффектом расширения сосудов, гиперемии и повышенной проницаемости капилляров является облегченная абсорбция бактерий и их токсинов в кровеносное русло, если они еще не обезврежены в брюшной полости. Брюшина — компонент мононуклеарно-фагоцитарной защитной системы. Система клеточного иммунитета брюшной полости включает 34 млрд. эндотелиальных клеток брюшины [Furth, 1975]. Кроме того, следует учесть наличие большого количества лейкоцитов и эндотелия лимфатических и кровеносных сосудов. Большинство микроорганизмов не попадает в кровеносное русло, поскольку они фагоцитируются уже на уровне иммунологических механизмов брюшины [Sevcik, 1958]. Однако резистентность брюшины значительно снижается при наличии инородных тел, к которым можно отнести и дренажные приспособления (трубки, турунды и т. п.). Поверхность брюшины в действительности гораздо больше той, которую обычно описывают, поскольку она покрыта множеством псевдоворсинок эндотелиальных клеток.
Брюшина тесно связана с лимфатической системой. Наибольшее количество лимфы оттекает по лимфатическим сосудам в pars diaphragmatica peritonei, как это было показано еще в 1863 г. Recklinghausen. Кроме того, образуются непосредственные спайки плевры с париетальной поверхностью легких, на что указывает Slezak.
Важная роль при перитоните принадлежит сальнику, который способствует ограничению воспалительного процесса. На это обратила внимание Слуцкая (1957, 1964), описавшая анатомические особенности сальника у детей: у детей до 3 лет он представляет собой тонкий, еще слабо развитый орган, достигающий лишь уровня пупка- у детей 3—6 лет сальник еще остается тонким и опускается на 1 см ниже пупка- у детей более старшего возраста край сальника расположен на 2—3 см ниже пупка. Коеп (1934) установил, что у детей сальник короче в правой половине живота, в связи с чем его участие в ограничении воспалительного процесса, исходящего из червеобразного отростка, незначительно. Перемещение сальника к очагу воспаления до сих пор остается предметом споров [Sevcik, 1958]. Так, остается полностью не выясненным, совершается ли это пассивно, т. е. за счет кишечной перистальтики, по механизму гемотаксиса, вследствие полнокровия, в результате изменения электростатического равновесия, под действием сил гравитации, при экскурсиях диафрагмы или возможно лишь при лейкоцитарной инфильтрации. Аналогично пока не получены окончательные результаты исследований лимфатической системы сальника. Имеются сообщения, что лимфатические сосуды определяются только у самых маленьких детей, у взрослых же они не были выявлены [Sevcik, 1958].
В системе защитных механизмов при перитоните важная роль принадлежит дезинтоксикационной функции печени. При этом заболевании она может в значительной степени подвергаться изменениям. При тяжелых формах перитонита иногда развиваются токсико-инфекционные нефриты.
Организм способен самостоятельно справиться с такой инфекцией, когда число патогенных микроорганизмов не превышает 105 в 1 г ткани или 1 мл экссудата [Schumet et al., 1974- Spacek, 1977].
После изложения кратких патологоанатомических данных мы можем перейти к рассмотрению лечения перитонита.
Здесь мы в принципе преследуем три основные цели: 1) ликвидация очага инфекции- 2) интенсивная борьба с инфекцией- 3) восстановление гомеостаза, т. е. борьба прежде всего с гиповолемией и всеми ее гемодинамическими и метаболическими последствиями.
