Острый аппендицит у новорожденных - аппендицит у детей
Видео: Признаки апендицита у ребенка
Острый аппендицит может возникнуть как у нормального, так и у недоношенного (несколько чаще) новорожденного и протекать интраабдоминально или в грыжевом мешке. В ЧССР данной проблемой занимались, например, Hajkova, Stuj, а также Zahor, который дал этому виду патологии очень подходящее название «аппендицит 1-го месяца жизни». Речь идет действительно о чрезвычайно редком заболевании: Hajkova, например, за 5 лет работы среди 2819 детей с аппендицитом наблюдала лишь 1 подобный случай, что связано, по-видимому, с формой отростка, его локализацией, а также с организацией лимфоидной ткани отростка и особенностями питания новорожденного. Заболевание начинается и развивается (иногда необыкновенно быстро) под внешне обманчивой маской и таит в себе смертельную опасность для ребенка в возрасте, когда организм еще совсем не приспособлен к борьбе с инфекцией. Интраабдоминальный аппендицит, насколько нам известно, еще никогда не был диагностирован до операции или до патологоанатомического вскрытия. Не исключено, что он может возникать и развиваться уже внутриутробно [Reuterova, Krauseova, 1975]. Первое описание такой патологии принадлежит, надо полагать, Diess (1908).
В мировой литературе описано не более 90 случаев данного заболевания.
Затрагивая тему аппендицита новорожденных, следует упомянуть также о болезни Гиршпрунга и о правосторонней мошоночной грыже.
- Червеобразный отросток у новорожденного может перфорировать в результате стаза, как это иногда бывает при врожденной megacolon [Martin, Perin, 1957]. Если на операции обнаруживается перфорация отростка, я в анамнезе заболеванию предшествовали вздутие живота и запор, а иногда и признаки перемежающейся кишечной непроходимости или даже понос («обструктивный энтероколит» Гиршпрунга), следует подумать о возможной болезни Гиршпрунга и в случае подтверждения диагноза целесообразнее всего наложить цекостому.
- Аппендицит новорожденного или ишемический инфаркт отростка может протекать в грыже, чаще всего в ущемленной и у недоношенных детей. Такая патология имеет несколько более благоприятный прогноз. Прежде всего это объясняется тем, что операция производится в более ранние сроки ввиду неотложной хирургической патологии, хотя, как правило, не с диагнозом «appendicitis herniaria», а по поводу ущемленной грыжи, а также тем, что воспалительный процесс ограничен в изолированном грыжевом мешке за счет обтурации глубокого пахового кольца- кроме того, свободная брюшная полость таким образом защищена от развития в ней перитонита. О возможности аппендицита в грыжевом мешке должен помнить каждый, кто решил приступить к вправлению ущемленной мошоночной грыжи у новорожденного. Никогда не следует производить вправление даже при самых небольших признаках локального воспаления, отечности в области мошонки и в паховой области. В каждом случае после вправления ребенка нужно тщательно и внимательно обследовать. К сказанному следует добавить, что, по данным Srouji и Buck (1978), нормальный отросток в грыжевом мешке обнаруживают в 3 раза чаще (1,15%) у грудных детей, чем у взрослых (0,4 о/о).
Клиническая картина. При интраабдоминальном аппендиците прежде всего заметно изменяется поведение новорожденного, у которого, возможно, уже имеются признаки ринофарингита или энтероколита. Ребенок становится раздраженным, беспокойным, отказывается от питья, не спит, не реагирует, как обычно, на ласку, укачивание, смену мокрых пеленок. Мать иногда предполагает, а иногда бывает совершенно убеждена, что у него болит животик. Сведения от матери нужно воспринимать очень серьезно, никогда не противопоставлять им свое мнение, основанное на профессиональной компетенции, ибо это — наиболее прямой путь к ошибке. Почти во всех без исключения случаях у ребенка отмечается рвота, обычно бывает понос, реже — запор, возможно вздутие живота. Температура тела повышена, как правило, отмечаются жар и озноб. Могут возникать судороги. Hajkova сообщила о 6-дневном новорожденном с перфоративным аппендицитом и гангренозном воспалении дивертикула Меккеля, у которого предварительно наблюдались признаки кишечной непроходимости и резистентности при пальпации.
Даже опытный врач нередко встречается с больным ребенком (чаще всего дошкольного возраста), когда самое тщательное обследование так и не приводит к постановке точного диагноза. Бывает и так, что врач приступает к операции, не видя другого выхода. Правильно ли это? Любая даже самая легкая операция заключает в себе определенную степень риска, тем более если оперировать больного ребенка при подозрении на аппендицит, который не подтвердится на операции, а в дальнейшем окажется, что у него была инкубационная стадия инфекционного заболевания. Не приведет ли к снижению резистентности организма ребенка и применяемый во время операции наркоз, пусть даже кратковременный и в относительно небольшой дозе? Не вызовет ли это неблагоприятного нарушения равновесия в организме, и без того уже ослабленного основным заболеванием? В связи с этим вспоминается случай, имевший место в период второй мировой войны. Четырехлетняя девочка с болями в животе и признаками перитонита была прооперирована по поводу предполагавшегося аппендицита. В брюшной полости имелось большое количество чистой серозной жидкости, которая вытекала струей при надавливании, отросток был слегка набухшим. В 1-й день после операции появилось несколько типичных элементов сыпи, характерной для ветряной оспы, которая затем покрыла все тело. Послеоперационный период протекал очень бурно, с высокой температурой, рвотой, появлением очагов гнойного воспаления сначала в подкожной клетчатке, затем в брюшине. Ребенок умер от диффузного гнойного воспаления брюшины.
Трагическому исходу в данном случае способствовало проведенное оперативное вмешательство. Можно ли винить врача, который при нарастающих перитонеальных симптомах не решился воздержаться от операции?
Тяжелые послеоперационные состояния, к счастью, с благополучным исходом мы наблюдали после хирургических вмешательств, при которых в качестве основного заболевания были выявлены: суставный ревматизм, абдоминальная пурпура Геноха, мезентериальный лимфаденит, эпидемический паротит, тяжелая форма гриппа, остеомиелит шейки бедренной кости, крыла подвздошной кости, синдром Рея. Безусловно, хирургическое вмешательство усугубляло основное заболевание, усилило и продлило течение патологического процесса. Большинство хирургов, вероятно, сталкивались с трагическими случаями, когда ребенок, «гладко» прооперированный, все же умирал, причем удаленный отросток имел минимальные признаки патологии или вовсе оказывался интактным. Нельзя гарантировать больному абсолютно благополучный исход операции. Jirasek по этому поводу пишет: «Если бы можно было твердо гарантировать больному полную безопасность хирургического вмешательства, я без колебания причислил бы себя к сторонникам оперировать профилактически. В настоящее время, однако, я не могу этого сделать, ибо не вижу большой выгоды в том, чтобы, ликвидируя одну опасность, создавать вполне реальную другую. Первая возникает помимо нашей воли, вторая же связана с нашим желанием, и в случае неудачи отвечать приходится больше за вторую, чем за первую». Это высказывание, безусловно, относится скорее к взрослым пациентам и большинству детей старшего возраста. Однако тот, кто был свидетелем длительных страданий маленьких детей с перфоративным перитонитом, когда, несмотря на все применяемые современные методы лечения, не наступает улучшения, скорее согласится, как я полагаю, со сторонниками радикальных мер, по крайней мере в отношении самых маленьких. То же можно, по-видимому, сказать о враче, который видел необратимое изменение придатков у девочки вследствие гнойного процесса, угрожающее ей в дальнейшем бесплодием.
Стоит упомянуть о вспомогательном методе, применяемом в США, Канаде и Великобритании. Если поведение ребенка затрудняет действия врача при обследовании, ему дают пентобарбитал в дозе 5 мг на 1 кг массы тела в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия внутрь или в виде ректальной свечи. Ребенок успокаивается и через 20—30 мин засыпает, его обследование таким образом облегчается- снимается произвольный спазм, но остается защитное мышечное напряжение. Так можно относительно безопасно выявить наличие болезненности при пальпации: как только рука пальпирующего приближается к болезненной области, ребенок просыпается, но снова быстро засыпает, если врач убирает руку с болезненного места. Этот метод целесообразен при диагностических действиях с маленькими детьми, которых иначе никак не удается осмотреть. Вполне понятно, что в этих целях нельзя применять опиаты, маскирующие как боли, так и пальпаторную чувствительность и защитное мышечное напряжение. Г. А. Баиров в этих целях, особенно при трудностях проведения дифференциального диагноза аппендицита и плевропневмонии, применяет обкалывание шейного симпатического узла по методу Вишневского 0,25—0,5% раствором новокаина в количестве 10—30 мл. Боли и в особенности защитное напряжение мышц в случае пневмонии проходят, а при аппендиците — сохраняются.
Автор и его коллеги в своей практике ни первым, ни вторым методом не пользовались.
Таким образом, мы представили клиническую картину аппендицита в раннем детском возрасте. Приведем еще некоторые сведения о необычных случаях заболевания.
