Показания к операции - аппендицит у детей
У взрослых и детей старшего возраста решение оперировать принимается с учетом изменений пульса, особенно если он учащен несоразмерно с температурой тела, изменений характера дыхания, наличия болей и напряжения брюшной стенки, а также признаков, выявляемых при исследовании per rectum. Кроме того, не могут быть оставлены без внимания и косвенные признаки. К наиболее важным данным относятся местные симптомы: выраженная болезненность при пальпации живота и защитное мышечное напряжение, что уже само по себе является показанием к операции. У детей младшего возраста и у детей-ползунков рекомендуется проводить оперативное вмешательство уже при подтвержденном диагнозе аппендицита и при отсутствии динамики в сторону улучшения после нескольких часов консервативной терапии. Длительное выжидание рискованно. Наиболее радикальная тактика рекомендуется в отношении самых маленьких детей- при наличии обоснованного подозрения на аппендицит после нескольких часов наблюдения необходимо оперировать. Показанием к хирургическому вмешательству может быть, наконец, положительная симптоматика со стороны живота при повторных динамических обследованиях- лишь таким образом можно предупредить перфорацию или приступить к операции сразу после ее наступления. Однако всегда надо помнить, что у грудных детей это заболевание — большая редкость. Распознать аппендицит у новорожденного до перфорации воспаленного отростка, до формирования периаппендикулярного абсцесса или развития перитонита в настоящее время практически невозможно.
Более радикальной тактики мы придерживаемся в следующих случаях.
- При рецидиве заболевания в случае хронического обострения воспаления. Это подтверждается данными Hajkova: из 334 детей, оперированных в плановом порядке по поводу хронического аппендицита, у 13 обнаружены флегмонозные формы- объективная симптоматика со стороны живота полностью отсутствовала.
- У детей с выраженным слоем подкожной жировой клетчатки на животе, затрудняющей обследование и соответственно динамическое наблюдение.
- У девочек с учетом сохранения детородной функции.
- В период гриппа, вирусных заболеваний, ангины, диареи, а также сезонного обилия фруктов, когда нередко ставится диагноз расстройства желудка, абдоминального гриппа, гастроэнтерита или энтероколита и просматривается воспаление червеобразного отростка.
- В случаях, когда больному была сделана очистительная клизма или принято слабительное.
- В случаях, если больной перед этим получал антибиотики (особенно широкого спектра действия) или кортикостероиды.
Основываясь па собственном опыте, мы можем утверждать, что повышенного внимания в вопросах диагностики и определения показаний к оперативному вмешательству требуют дети медицинских работников. Нередко у них наблюдается переоценка наличия заболевания или, наоборот, его недооценка (что, кстати, гораздо чаще)- это относится и к детям хирургов.
Мы проявляем сдержанность в определении показаний к операции при аппендиците у детей с рецидивом лейкемии. Аппендэктомия, произведенная в этот период, бывает связана с тяжелыми осложнениями, иногда смертельными: расхождение краев раны, повторные кповотечения из нее, прорезывание кишечных швов и др. В связи с этим желательно добиться возможно более быстрой ремиссии основного заболевания и лишь затем приступать к операции. Считается, что оперативное вмешательство во время рецидива лейкемии чревато для больного большим риском, чем проведение консервативной терапии. На это указывает, в частности, Folkman (1978). Нами наблюдались случаи заболевания с очень бурным течением, хотя, к счастью, с благополучным исходом. Смертельный исход на 7-й день после операции у 11-летнего мальчика с миелоидной лейкемией за счет прогрессирующего флегмонозного аппендицита с некрозом брюшной стенки наблюдала Hajkova.
Мы очень внимательно и осторожно подходим к определению показаний к аппендэктомии у детей с гемофилией. При необходимости оперативного вмешательства проводится срочная гематологическая подготовка.
Когда оперировать? Если через 48 ч процесс ограничен, то оперировать, как правило, уже не рекомендуется. С этим правилом можно было бы согласиться в случаях периаппендикулярного инфильтрата или абсцесса, если действительно речь идет об ограниченном процессе. Это выясняется путем очень тщательного обследования живота больного в течение всего периода наблюдения при проведении консервативной терапии, даже если он длится 2—3 дня. Во всех случаях, когда нашими пациентами являются дети, мы следуем рекомендациям Jirasek, суть которых в следующем. Выбор методов лечения острого аппендицита зависит от характера имеющейся симптоматики. Она может появляться в течение первых часов или через несколько дней в процессе течения заболевания. Тем более нужно оставить как изжившее себя правило определять показания к операции по числу дней, прошедших после начала заболевания аппендицитом. Мы должны немедленно приступать к операции при выявлении признаков прогрессирования воспалительного процесса независимо от того, появились они через 6 ч или 60 ч.
Видео: КСЮНЯ ПОПАЛА В БОЛЬНИЦУ. Срочная операция
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Консервативное лечение заключается в назначении больному строгого постельного режима, компрессов (о недопустимости использования пузыря со льдом говорилось выше) и голодной диеты (только чай). Пока диагноз остается неясным и другие основания для применения антибиотиков отсутствуют, их не назначают. Консервативная терапия проводится прежде всего в тех нередких случаях неопределенных болей в животе, когда диагноз неясен и невозможно точно установить или достоверно исключить аппендицит. Кроме того, ее проводят, если оказывается, что наблюдаемое состояние имеет преходящий характер и уже через несколько часов наступает выздоровление («раздражение отростка»), а также в случаях, когда о воспалении червеобразного отростка не могло быть речи («псевдоаппендицит»).
Консервативный метод лечения можно применять и тогда, когда выявляемые признаки скорее свидетельствуют о простом аппендиците, спонтанные боли характеризуются умеренной интенсивностью, чувствительность при пальпации слабо выражена, живот мягкий, хорошо пальпируется, признаков мышечного напряжения не обнаруживается, частота пульса соответствует температуре тела, симптоматика при исследовании per rectum отрицательная. Если к тому же у ребенка отсутствуют рвота, тошнота и он, наконец, начинает (иногда даже с большой настойчивостью) просить есть (см. выше), поворачивается в постели, садится, ночью хорошо спит, можно в большинстве случаев продолжить консервативное лечение, осуществляя постоянный динамический контроль за состоянием ребенка, особенно в течение 1-й недели после начала заболевания. В ряде случаев субъективные и объективные признаки заболевания исчезают удивительно быстро, больной поправляется и вскоре чувствует себя совершенно здоровым.
